免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识解读

免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识解读汇报人：xxx2025-07-10引言CIP的危险因素CIP的临床特征CIP的诊断评价措施CIP的诊断标准与鉴别诊断CIP的治疗策略CIP的康复方案共识的临床意义与展望目

录CATALOGUE01引言ICIs重激活抗肿瘤免疫ICIs重塑治疗格局免疫检查点抑制剂（ICIs）的问世，彻底改变了肿瘤治疗的格局，为众多癌症患者带来了新的希望。重激活免疫抗瘤ICI疗法疗效显著通过阻断免疫检查点蛋白，如程序性死亡受体1（PD-1）及其配体（PD-L1）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）等，ICIs能够重新激活机体的抗肿瘤免疫反应。免疫检查点抑制剂（ICIs）的采用，显著提升了多种恶性肿瘤患者的生存率与生活质量，为抗癌治疗开辟了全新的途径与希望。123CIP是irAE严重风险CIP影响预后治疗随着ICIs的广泛应用，其引发的免疫相关不良反应（irAE）也逐渐受到关注，免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）作为一种严重且相对少见的irAE。CIP发生率波动大33%之间波动，但一旦发生，可能导致呼吸衰竭甚至死亡，严重影响患者的预后和后续抗肿瘤治疗的实施。CIP防治至关重要鉴于CIP的严重性和不确定性，对CIP进行及时、有效的防治至关重要，以保障患者安全，提升治疗效果，为患者带来更加积极的治疗体验。2025共识规范CIP诊疗为规范CIP诊疗流程，提升临床医师的诊治水平，北京协和医院呼吸与危重症医学科联合多家专业机构，基于广泛研究文献，制定《免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识（2025）》。共识规范CIP诊疗共识的发布为临床医师提供了详尽的指导，助力他们精准应用免疫检查点抑制剂，同时有效应对相关肺炎挑战，从而优化治疗方案，提升患者生存率与生活质量。共识助临床应用02CIP的危险因素人口学特征相关因素高龄风险多项研究揭示，高龄（≥70岁）者使用免疫检查点抑制剂时，CIP风险显著上升。随着年龄增长，免疫系统衰退，对免疫调节反应异常，从而增加了CIP的发生风险。ECOG评分东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分（PS）≥2的患者，由于身体机能较差，对免疫相关不良反应的耐受性降低，发生CIP的风险也相应增加。吸烟史吸烟对肺部微环境和免疫状态产生深远影响，导致肺部免疫细胞功能紊乱，增加炎症因子释放，使得肺部更易受免疫检查点抑制剂影响，从而引发CIP。基础疾病与肺部状况因素间质性肺病间质性肺病降低肺部对免疫调节的耐受，使用免疫检查点抑制剂时，免疫系统的激活可能进一步加重肺部的炎症反应，从而引发CIP。肺部基础病COPD、肺气肿等肺部基础病破坏肺正常结构功能，导致肺部局部免疫微环境失衡，为CIP的发生创造条件，增加CIP的发生风险。胸部CT表现肺间质性病变、弥漫性肺气肿患者，其肺部组织的病理改变使得肺部的免疫防御和修复能力下降，在接受ICIs治疗时，更容易发生CIP。治疗相关因素肺癌CIP风险肺癌患者由于其肺部的肿瘤微环境以及本身可能存在的肺部基础问题，CIP的总发生率为3.1%，显著高于其他肿瘤患者（2.0%，包括黑色素瘤、尿路上皮癌及头颈部鳞癌）。01PD-1与PD-L1不同的免疫治疗药物对CIP的发生率有显著影响。研究显示，应用PD-1单抗后CIP的发生率高于应用PD-L1单抗；可能与PD-1和PD-L1在免疫系统中的作用机制和分布差异有关。免疫治疗联合风险与ICI单药治疗相比，免疫联合治疗会显著增加CIP的发生风险；免疫治疗联合胸部放疗的患者中CIP的发生率也高于ICI单药治疗；胸部放疗会对肺部组织造成一定程度的损伤。ICI联合用药风险ICI同时联合奥希替尼治疗或奥希替尼治疗后药物洗脱期内应用ICI治疗等，也会增加CIP的发生风险，可能与药物之间的相互作用以及对免疫系统的协同影响有关。020304CIP的中位发生时间中位发生时间3个月，大部分CIP发生在开始ICI治疗后的6个月之内，但在首次使用ICI后数小时或ICI停药后亦可发生。01监测管理了解CIP的发生时间特点，有助于临床医师在特定时间段内加强对患者的监测和管理，为及时干预和有效治疗提供依据，从而改善患者的预后和生存质量。0203CIP的临床特征CIP症状表现咳嗽可轻可重，干咳或伴少量咳痰，活动后呼吸困难显著，严重时可影响日常生活，症状波动大，需引起高度重视。咳嗽与呼吸困难

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早期或轻症CIP可无明显症状，易被忽视，重症患者则迅速进展至呼吸衰竭，需紧急治疗，了解病情进展速度对治疗策略至关重要。早期与重症表现CIP临床表现多样且缺乏特异性，早期轻症常无显著症状，易误诊为普通感冒，重症则进展迅猛，需紧急医疗干预，诊断准确性面临挑战。临床表现与诊断挑战发热程度不一，可为低热，有时出现高热，且热型不规律，此症状在CIP患者中不具有特异性，需结合其他临床表现进行综合分析。发热表现CIP体征表现呼吸频率与口唇发绀呼吸频率增快，口唇发绀，低氧血症典型表现，需紧急处理，但需注意与其他肺部疾病如感染、心衰等鉴别，综合评估病情。肺部啰音肺部湿性啰音或Velcro啰音的出现，往往提示着肺部存在炎症与渗出，在CIP中可能作为重要体征，但需结合其他检查手段进行综合判断。体征非特异性上述体征缺乏特异性，也可见于多种其他肺部疾病及状况，因此，在评估患者情况时，需结合其他检查手段及临床表现进行综合判断。04CIP的诊断评价措施血清学化验炎症指标检测细菌感染鉴别自身免疫排查随访监测管理临床表现鉴别首诊CIP后，建议安排全面的血清学化验，包括血常规、血生化以及系统炎症指标如CRP、ESR和PCT。CRP和ESR在炎症反应时通常会升高，但特异性较低，多种炎症性疾病都可能导致其升高。PCT对于细菌感染的诊断具有较高的特异性，在CIP的诊断中，检测PCT有助于鉴别是否合并细菌感染。必要时可检测自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等，以排除其他自身免疫病。在CIP随诊中，新症状需鉴别CIP复发/加重、irAE、GC副作用、感染、肿瘤进展。如肝功能异常，鉴别肝损伤原因。病原学筛查筛查策略建议首诊CIP的诊断评价中，建议常规开展痰液和鼻咽拭子的病原学检测，包括细菌培养、真菌涂片和培养、病毒核酸检测等。精准病原学诊断不推荐常规开展支气管肺泡灌洗液（BALF）的病原学二代测序筛查。高度疑似感染未证实时，权衡利弊后行气管镜BALF检查。重症感染监测呼吸衰竭患者行气管插管和机械通气时，建议常规进行气管镜BALF的病原学检查和（或）病原学二代测序，明确潜在感染。免疫治疗后感染筛查临床诊断CIP并给予糖皮质激素和（或）免疫抑制剂充分治疗后，病情仍进行性加重，建议常规开展支气管镜检查以及BALF的病原学检查和（或）病原学二代测序确认或排除感染。胸部影像学检查高分辨率CT诊断推荐胸部高分辨率CT（HRCT）用于CIP的诊断评价中，首选胸部HRCT。HRCT能够清晰地显示肺部的细微结构和病变特征。CIP影像征象CIP的主要影像学表现为双肺野散在或弥漫性磨玻璃影、斑片状实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等。肺磨玻璃影常见双肺磨玻璃影是CIP最常见的影像征象，绝大多数见于双肺，内可见增厚的小叶内间质增厚呈细网状，提示为间质性肺炎。单侧病变需谨慎单侧肺的炎性病变诊断CIP要慎重，因为单侧肺部病变更常见于其他病因，如肺部感染、肺栓塞等；树芽征、支气管壁增厚常提示为感染性病变。肺栓塞的鉴别诊断低密度坏死和空洞罕见于免疫学肺炎；沿支气管树分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎症的支气管播散。若疑诊并发肺栓塞时，建议尽早行CT肺动脉造影（CTPA）联合CT静脉造影（CTV）检查。呼吸功能评价氧饱和度监测对于CIP高危人群，建议对患者和（或）照护者加强宣教及随访，推荐动态监测指脉氧饱和度以期早期发现CIP。血气分析评估指脉氧饱和度是一种简单、无创的监测指标，能够实时反映患者的氧合状态，对于早期发现CIP导致的低氧血症具有重要意义。肺功能检测首诊CIP后，推荐动脉血气分析以进一步评价CIP患者的呼吸功能状态和氧合情况。动脉血气分析可以准确测定患者的动脉血氧分压、二氧化碳分压、酸碱度等指标。肺功能检测作用对于判断患者的呼吸衰竭类型和程度、指导氧疗和呼吸支持治疗具有重要价值。若患者能配合、耐受肺功能检测，建议患者接受包括通气、容量及弥散功能在内的肺功能检测用于CIP的诊断评价。支气管镜检查与肺活检支气管镜检查对于诊断存疑的二级及以上CIP患者或临床诊断CIP且治疗后无效时，建议结合患者病情以及患者/家属意愿，积极推荐支气管镜检查完善病理和病原学检查。01支气管镜检查作用支气管镜检查可以直接观察气管和支气管内的病变情况，获取病变组织进行病理检查，明确病变的性质；同时可以进行支气管肺泡灌洗，获取灌洗液进行病原学检测。肺活检个体化在CIP诊断评价中不推荐常规开展肺活检。当诊断困难或需要鉴别其他疾病、并结合患者/家属意愿，多学科会诊后个体化开展肺活检。多学科会诊与评估肺活检是一种有创检查，存在一定的风险，如出血、气胸等，因此需要严格掌握适应证，在其他检查无法明确诊断时，经过多学科综合评估后谨慎进行。02030405CIP的诊断标准与鉴别诊断CIP诊断标准CIP诊断流程概述诊断CIP需满足三项核心条件，涵盖ICI用药史、肺部阴影新现及全面排除其他肺部疾病，确保诊断的准确性和可靠性。疑似CIP深入评估出现呼吸困难、咳嗽加剧、胸痛频发、发热持续及乏力等症状，且动脉血气分析揭示低氧血症，提示病情进展，需深入评估。确诊CIP综合考量肺功能检查示DLCO降低与限制性通气障碍，结合临床与实验室检查，必要时进行活检，以明确诊断，制定有效治疗方案。CIP鉴别诊断肿瘤进展致肺部病变表现为病灶增大增多，或现新转移灶，影像学示肿瘤典型形态与生长。通过影像学动态观察、肿瘤标志物检测等有助于鉴别。肺部肿瘤进展鉴别

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肺血管炎、肺栓塞及肺水肿等疾病也需要与CIP进行鉴别，通过相关的实验室检查、影像学检查，如ANCA检测、CTPA、心脏超声等，可以明确诊断。其他疾病鉴别方法肺部感染起病急，伴发热咳嗽脓痰，病原学检查可确诊。CIP症状不典型，病原学检查病原体常不明确，需综合评估。肺部感染鉴别要点肺间质病如特发性肺纤维化、过敏性肺炎，需与CIP鉴别。它们各有临床特点及影像学表现，如IPF有进行性呼吸困难及蜂窝肺，AP有过敏原接触史。肺间质病鉴别依据06CIP的治疗策略糖皮质激素的应用根据CIP病情严重度分级与进展速度，制定个性化激素使用方案。如3-4级快速进展CIP，推荐大剂量激素起始治疗，以迅速抑制免疫系统，减轻肺部炎症。分级治疗方案激素治疗需密切监测感染、血糖、血压等不良反应。例如，对于一位3级CIP且病情快速进展的患者，应立即给予甲泼尼龙2mg·kg-1·d-1静脉滴注。监测不良反应非糖皮质激素类免疫抑制药物的应用01免疫抑制剂联合激素依赖、复发CIP患者，建议联合免疫抑制剂如吗替麦考酚酸酯、他克莫司等，并密切监测不良反应及关注药物相互作用。02生物制剂考虑重症CIP患者可考虑联合生物制剂如抗IL-6、抗TNF-α及JAK抑制剂，并密切监测不良反应。例如，托珠单抗联合丙种球蛋白治疗。抗菌药物的应用个体化治疗不推荐CIP患者常规使用广谱、广覆盖的抗生素策略，建议根据临床特征、病原学证据及基线治疗方案，个体化选择抗生素治疗方案。预防感染患者有明确感染证据时，应根据病原菌的种类和药敏结果选择敏感的抗生素进行治疗。有肺孢子菌感染高危因素者，需常规给予预防量磺胺口服。呼吸支持治疗氧疗策略轻度低氧血症可给予鼻导管吸氧，中重度低氧血症可考虑面罩或高流量鼻导管吸氧。例如，一位中重度低氧血症的CIP患者，使用面罩吸氧后氧合仍不理想。机械通气呼吸衰竭时应及时考虑无创或有创机械通气。有创机械通气是气管插管或气管切开后通过呼吸机提供全面呼吸支持，能够精确控制呼吸参数。气道管理保持气道通畅是关键，鼓励咳嗽、吸痰，必要时雾化吸入稀释痰液。关注呼吸力学参数，如气道压力、潮气量等，调整呼吸支持模式。抗肿瘤治疗的调整监测与调整确诊为CIP后，需根据严重程度和整体状况调整抗肿瘤方案。1-2级CIP患者若病情稳定可继续原方案，但应加强CIP监测和评估。治疗与重启3-4级CIP患者应暂停免疫检查点抑制剂，并给予糖皮质激素等治疗。在病情控制后，可考虑重启免疫检查点抑制剂治疗，但需在密切监测下进行。肿瘤进展处理若CIP治疗过程中肿瘤进展，应根据肿瘤类型、分期等因素选择其他抗肿瘤治疗方案，如化疗、靶向治疗等。同时，需关注CIP病情变化。07CIP的康复方案患者教育与自我监测重要性就医建议自主监测生活管理加强对患者及患者家属的疾病教育至关重要，提高他们对CIP早期症状的认识和警惕性，及时就医，赢得治疗时间。当患者或家属出现乏力、活动耐量下降、发热及呼吸困难等症状时，应及早就医，以便专业医生评估和治疗。建立自主监测系统，定期自我监测症状及家庭监测指氧饱和度，以早期识别CIP的发生发展，及时采取措施。在日常生活中注意休息，避免劳累和剧烈运动，保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒等，以提高机体的抵抗力。呼吸康复训练呼吸康复训练呼吸肌训练个性化方案呼吸康复训练是改善呼吸功能、提高活动耐力、减轻呼吸困难的有效方法，包括呼吸肌训练、有氧运动训练。呼吸康复训练应根据患者病情和身体状况制定个性化方案，常见方法包括呼吸肌训练、有氧运动训练、咳嗽训练。呼吸肌训练增强呼吸肌力量与耐力，可采用缩唇呼吸、腹式呼吸等方法，如缩唇呼吸是闭嘴经鼻吸气后缩唇缓慢呼气。有氧运动训练咳嗽训练有氧运动训练提高患者的心肺功能和活动耐力，可逐渐增加运动的强度和时间，如散步、慢跑、骑自行车等。5秒用力咳嗽。体位引流对于痰液黏稠不易咳出的患者，可在咳嗽前进行雾化吸入治疗，稀释痰液，提高咳嗽的效果，进行体位引流排痰。营养重要性营养支持对CIP患者康复至关重要，肿瘤患者和CIP治疗易致营养不良，需制定营养方案以改善状况。营养方案根据患者的营养状况和身体需求，制定合理的营养支持方案，保证患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素。饮食建议鼓励患者多摄入富含优质蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，以及新鲜的蔬菜和水果。肠内营养对于食欲不佳的患者，可采用少食多餐的方式增加食物的摄入量，必要时给予肠内营养支持，鼻饲或胃肠造瘘。肠外营养严重营养不良或胃肠功能障碍的患者，可通过静脉输注肠外营养支持，获得必需营养物质。营养监测在营养支持过程中，要注意监测患者的营养指标，如体重、血清蛋白、血红蛋白等，以调整营养支持方案。营养支持010