医院培训课件：《高血压的诊疗规范》

高血压的诊疗规范01原发性高血压继发性高血压02高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征分类收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值血压120～139和（或）80～89高血压≥140和（或）≥90

1级高血压（轻度）140～159和（或）90～99

2级高血压（中度）160～179和（或）100～109

3级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和<90血压分类日节律:凌晨2~3时最低，上午6~10时及下午4~8时各有一个小高峰，从晚上8时起呈缓慢下降趋势，表现为“双峰双谷”的现象。1高血压的流行病学2高血压的病因与病机3高血压的临床表现与诊断4高血压的危险评估5高血压的治疗与转诊目录6老年高血压高血压的流行病学高血压的诊疗规范2012~2015年全国高血压抽样调查：正常高值检出粗率为39.1%→4.35亿高血压患病粗率为27.9%→2.45亿——《中国心血管健康与疾病报告2021》2012vs2018年不同性别和城乡高血压患病率高血压患病率随年龄增加呈显著升高的趋势，45岁以上是患病率上升最快的年龄段；男性高血压患病率高于女性，城市和农村间患病率差异较小。资料来源：2012年、2018年中国居民营养与健康监测高血压与其他心血管病危险因素共存，是最重要的心脑血管疾病的危险信号高血压是心脑血管疾病死亡的首要原因2022年中国卫生统计年鉴农村：心脏病和脑血管病是居民主要死亡率的第一名和第二名城市：心脏病和脑血管病是居民主要死亡率的第一名和第三名青年人群高血压知晓率、治疗率和控制率低于其他年龄段。知晓率低患病率高控制率低治疗率低我国高血压的防控形势任重道远高血压的病因与病机高血压的诊疗规范一、病因个体差异大多环节多因素A多阶段BDC不可改变的危险因素年龄性别遗传因素可改变的危险因素超重、肥胖高盐、低钾、低钙饮食长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张1.体重体重指数：BMI＝体重（千克）／身高（米2）肥胖：BMI≥28kg/m2和（或）腰围≥90/85cm（男/女）

现状：35~64岁人群中，超重率38.8%，肥胖率20.2%关系：肥胖者（腹型）高血压的患病率是非肥胖者的2～6倍每增加10kg→收缩压升高2～3mmHg

舒张压升高1～3mmHg2.遗传因素关系：父母均有高血压，子女发病率高达46%父母不是高血压患者，子女发病率只有3%60%高血压患者有高血压家族史3.饮食高钠摄入（＞2g/d）；低水果摄入（＜300g/d）；低水产品摄入（＜250mg/d）；低全谷物摄入（＜125g/d）；低蔬菜摄入（＜400g/d）每日食盐摄入量增加2g，SBP和DBP分别增高2.0mmHg和1.2mmHg患者总果蔬摄入水平的逐步升高，血压进展的风险最高可降低31%

叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，增加高血压引起脑卒中的风险。4.饮酒与吸烟饮酒：每日饮酒2杯（100g酒精/周）增加10%～15%的脑卒中风险每日额外多饮4杯（280g酒精/周）增加约35%的脑卒中风险吸烟：吸烟者患高血压的风险是不吸烟者的1.16倍吸烟指数0~10.2包/年、10.2~20.5包/年、20.5~33.3包/年和>33.3包/年高血压患病率分别为4.3%、12.5%、37.6%和56.1%吸1支烟后心率增加5~20次/min，收缩压增加10~25mmHg5.体力活动正常血压人群中，

久坐和体力活动不足者与活跃的同龄对照者相比，

发生高血压的危险增加20%～50%太极拳、八段锦6.长期精神紧张长期精神紧张是高血压患病的危险因素，精神紧张可激活交感神经从而使血压升高一项包括13个横断面研究和8个前瞻性研究的荟萃分析，定义精神紧张包括焦虑、担忧、心理压力紧张、愤怒、恐慌或恐惧等，结果显示有精神紧张者发生高血压的风险是正常人群的1.18倍。7.其他因素药物：口服避孕药、麻黄碱、肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药睡眠呼吸暂停低通气综合征：50%患者有高血压，血压升高与病程和严重程度有关二、发病机制交感神经系统活性亢进钠水潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS激活血管弹性降低，动脉硬化心率*搏出量血容量小动脉狭窄大动脉硬化心输出量血管阻力血压升高高血压的临床表现与诊断高血压的诊疗规范起病形式：缓慢，太多数缺乏临床症状，仅在测量血压时或发生心脑、肾等并发症时才被发现。常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状受累器官的症状：胸闷、气短、心绞痛、多尿等体征较少：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音一、临床表现二、实验室检查推荐项目24h动态血压监测超声心动图颈动脉超声餐后2小时血糖尿蛋白眼底胸部X线检查基本项目血液生化血常规尿液分析心电图国家基层高血压防治管理指南2020版基层医疗卫生机构选择经认证的上臂式医用电子血压计，定期校准不建议使用传统的台式水银柱血压计不推荐使用腕式或手指式电子血压计三、仪器设备WHO建议：2020年全面废除台式水银柱血压计袖带要求：适合患者上臂臂围，袖带气囊至少覆盖80%上臂周径，常规袖带长22～26cm，宽12cm，上臂臂围大者（＞32cm）应换用大规格袖带。规范测量“三要点”设备精准：选择经认证合格的上臂式医用电子血压计，定期校准。安静放松：去除可能有影响的因素（测量前30min内禁止吸烟、饮用咖啡或茶等，排空膀胱），安静休息至少5min。测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。位置规范：上臂中点与心脏处于同一水平线上；袖带下缘应在肘窝上2.5cm（约两横指）处，松紧合适，以袖口可插入1～2指为宜。1诊室血压定期校正血压器测量，操作规范，可重复，易于发现双侧血压差异及体位性低血压误诊“白大衣高血压”，漏诊“隐匿性高血压”即刻血压值不能代表整体水平，不利于药物调整反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异，较好预测心血管风险，利于调整降压治疗单上肢血压监测，日监测时间长，价格较高2动态血压可提供长期测量数据，评价长期血压变异，重复性好，便宜；预后价值较诊室血压不能提供常规、日常活动和睡觉时血压，无法量化短期血压变动性，患者记录数值可能不可靠3家庭自测血压四、各种血压测量方法评价分类收缩压SBP舒张压DBP诊室测量血压≥140和/或≥90动态血压监测白天≥135和/或≥85夜间≥120和/或≥7024h≥130和/或≥80家庭自测血压≥135和/或≥85五、诊断标准高血压诊断标准：≥130/80mmHg

正常血压：120~129/<80mmHg1级高血压：130~139/80~89mmHg2级高血压：≥140/90mmHg

2017年美国高血压治疗指南推荐将我国成人高血压的诊断界值由SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg下调至SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg（1B）。临床表现实验室检查确立诊断治疗肾实质性高血压（最常见）急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎；多囊肾、糖尿病肾病病史蛋白尿、血尿、贫血；GFR下降肾穿刺组织学检查严格限制钠＜3g/天联合使用降压药≤130/80mmHg肾血管性高血压迅速或突然加重的高血压；上腹部或背部肋脊角闻及血管杂音肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CT及MRI肾动脉造影介入手术、外科手术或药物治疗原发性醛固酮症高血压（常用药物效果差）肌无力及周期性瘫痪低血钾、高血钠、代碱、肾素活性降低、醛固酮增多

血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大手术切除嗜铬细胞瘤阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）增高超声、放射性核素手术切除：库欣综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多24h尿中17-羟和17-酮类固醇增多地塞米松抑制试验手术、药物、放射等高血压的危险评估高血压的诊疗规范危险因素①高血压（1~3级）；②年龄：男性＞55岁，女性大于65岁；③吸烟；④糖耐量受损或空腹血糖受损；⑤血脂异常：TC≥5.7mmol/l或LDL-C＞3.3mmol/l或HDL-C＜1.0mmol/l；⑥早发现心血管疾病家族史；⑦腹型肥胖；⑧血同型半胱氨酸升高≥10umol/l靶器官损害①左心室肥厚；②颈动脉超声ITM≥0.9mm或有动脉粥样硬化斑块；③股动脉PWV≥12m/s；④ABI＜0.9；⑤eGFR＜60ml(min·1.73m2）或血肌酐轻度升高115~133umol/l；⑥微量白蛋白30~300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g临床伴随疾患①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、肌酐≥133umol/l（男）或124umol/l（女），蛋白尿≥300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视神经盘水肿）；⑥糖尿病其他危险因素和病史血压1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压患者心血管风险水平分层高血压的筛查人群高血压的诊疗规范010203040506家族史一、二级亲属长期高盐饮食长期过量饮酒每日≥100ml（2两）SBP130~139mmHg或DBP85~89mmHg≥65岁BMI≥24Kg/m2腰围：男≥90cm女≥85cm普通人群：每两年测一次血压易患人群：每半年至少测一次血压，鼓励家庭自测血压基层血压管理的重要性高血压的诊疗规范高血压是心血管疾病的首要危险因素，作为高血压管理的“主战场”，基层医疗卫生机构管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。中国医科大学附属第一医院孙英贤教授乡村医生主导的血压控制干预的集群随机试验——中国农村高血压控制项目由乡村医生主导的多方面干预显著改善了中国农村居民的血压控制基层医疗卫生机构应承担原发性高血压的诊断、治疗及长期随访等管理工作，识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时向上级医院转诊国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南2020版高血压？原发性VS继发性危险分层>>>>高血压诊断三部曲首诊SBP≥140和或≥90mmHgSBP＜180mmHg但DBP＜110mmHgSBP≥180mmHg但DBP≥110mmHg随诊诊断及评估（病史、查体、辅助检查）确诊的原发性高血压SBP＜160mmHg且DBP＜110mmHg且无合并症单纯生活方式干预最多3个月达标满足转诊条件建议转上级医院立即启动生活方式干预和药物治疗每2~4周随访调药1次满足转诊条件建议转上级医院4周内非同日2次复诊SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHgSBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg安静休息复测仍未下降明确诊断系统治疗病情平稳或治疗稳定的原发性高血压建议下转基层2~4周随访转诊情况下转基层纳入管理达标至少每3个月随访1次，每年评估1次明确诊断系统治疗病情平稳或治疗稳定的原发性高血压建议下转基层2~4周随访转诊情况高血压的治疗基层高血压的防与控卒中冠心病心衰38%16%50%SBP－10/20mmHg主要CV事件20%降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益DBP－5/6mmHg一、高血压治疗原则降压达标：不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本；平稳降压：长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。综合干预管理：选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。140/90mmHg：一般高血压患者控制目标130/80mmHg：糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病150/90mmHg：老年收缩期高血压，如果能够耐受可降至140/90mmHg以下二、血压控制目标值内容目标获得收缩压下降效果减少钠盐摄入每人每日食盐摄入量不超过6g(1啤酒瓶盖)注意隐性盐的摄入（咸菜、鸡精、酱油等）2~8mmHg减轻体重BMI＜24kg/m2腰围＜90cm（男），＜85cm（女）5~20mmHg/体重10kg规律运动中等强度运动，每次30min，每周5~7次4~9mmHg戒烟建议戒烟，避免被动吸烟戒酒推荐不饮酒，目前在饮酒的高血压患者，建议戒酒心理平衡减轻精神压力，保持心情愉悦三、生活方式干预太极拳可以调节情绪，缓解压力，调整阴阳失衡，每周运动3～5次，每次30min左右，坚持约22周，血压平均可降低5～11mmHg。八段锦将呼吸吐纳与心理调节相结合，运动量适中，每周练习5d，每日1次，每次2遍，30min左右，坚持练习3～6个月可有一定程度的降压作用。

《国家基层高血压防治管理指南2020版》限盐减重多运动，戒烟限酒心态平健康生活方式六部曲高血压认知误区凭症状用药输液治疗高血压只服药、不看效果血压降得越快、越低越好家庭自测血压不准确“灵丹妙药”根治高血压过早服药产生“抗药性”血压正常就停药单纯药物治疗，忽视生活方式防控高血压是个人的问题自行购药服用过分关注血压数值正常高值血压BP120～139/80～89生活方式建议1级高血压BP140～159/90～992级高血压BP160～179/100～109生活方式建议高危或很高危单纯生活方式干预最多3个月3级高血压BP180/110mmHg随诊生活方式建议立即启动药物治疗每2~4周随访调整药物1次生活方式建议立即启动药物治疗转诊根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力增加降压效果，减少不良反应使用每日给药1次，有效平稳控制24小时血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压小剂量开始，根据需要，逐步增量小剂量优选长效制剂个体化联合应用四、药物治疗01血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）02血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）03β受体拮抗剂04钙通道阻滞剂（CCB）05利尿剂五大类均可作为初始和维持用药肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIAngII肾素AT1血管平滑肌→收缩血管交感神经末梢→释放NE心肌细胞→正性作用内皮素分泌→心脏构型重建收缩肾血管→降低肾血流量醛固酮→钠水潴留糜蛋白酶（心、肺、血管）血管紧张素转化酶ACE缓激肽降解产物ACEI血管紧张素转化酶抑制剂ARB血管紧张素II受体阻断剂1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利培哚普利……适用于：伴有心衰、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病合用：利尿剂合用疗效增强禁用：妊娠、肾动脉狭窄、高钾不良反应：干咳、肌酐升高、高钾等2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）氯沙坦缬沙坦……适用症与禁忌症同ACEI咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受者低血压、高钾、肌酐升高同ACEI药品名常用剂量达峰时间（h)半衰期（h)氯沙坦50~100mg，qd3~46~9缬沙坦80~160mg，qd29厄贝沙坦150~300mg，qd1～1.511~15坎地沙坦4~16mg，qd3~49替米沙坦40~80mg，qd0.5~1>20奥美沙坦20~40mg，qd1~213依普沙坦600~1200mg，qd1~35~7阿利沙坦80~240mg，qd1.5~2.510使用注意事项【禁用】妊娠（计划妊娠）、双侧肾动脉狭窄、K+＞6.0mmol/l【慎用】Cr＞265umol/l；K+＞5.5mmol/l治疗2~4周后密切评价疗效并复查血钾、肌酐水平及eGFR、若发现K+＞5.5mmol/l，eGFR降低＞30%或肌酐水平升高＞30%，应减量并继续监测肌酐水平升高＞50%停药3.β受体拮抗剂交感神经系统激活β1受体（心）β2受体（支气管）α1受体（血管平滑肌）靶器官损害美托洛尔普萘洛尔哌唑嗪拉贝洛尔【适应】尤其适用心律快的中青年患者或合并心绞痛和慢性心衰，对老年高血压效果差不单独与利尿剂合用老年人患者不首选β受体阻断剂【代谢影响】增加胰岛素抵抗，掩盖和延迟低血糖反应【不良反应】心动过缓β受体阻滞剂使用注意事项用药前心率低于55次/分，II度或III度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压中如果必须，应逐渐停用应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药哮喘患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱、周围血管疾病患者慎用3.钙通道阻滞剂（CCB）减少钙离子内流→抑制心肌收缩力→心率减慢→减少心输出量

→松弛血管平滑肌→降低阻力→减轻细胞的Ca2+超负荷→保护缺血心肌→降低血小板内Ca2+→抑制血小板聚集二嗪吡啶类：硝苯地平→降压强→反射性心率快非二氢吡啶类：维拉帕米→阻断心肌＞血管→禁用心衰地尔硫䓬介于两者之间【特点】降压迅速，疗效和幅度强；个体差异小，对血脂血糖无影响，高钠摄入不影响降压效果，嗜酒患者也能降压；对缺血心肌也有保护作用；【适用】老年患者效果好，合并糖尿病、冠心病和外周血管病患者，长期使用具有抗动脉粥样硬化【缺点】反射性兴奋交感神经→心跳加快合用β受体阻断药（尼群地平+阿替洛尔），伴缺血性心脏病患者慎用非二氢砒啶类抑制心肌收缩和传导，不宜在心衰、窦房结功能低下和心脏传导阻滞病人中使用扩张小动脉为主，毛细血管压增高，液体渗透，引起水肿，可用RASI消除5.利尿剂初期降压：排钠利尿→降低血容量长期降压：排钠→Na+-Ca2+交换减少→钙降低→降低血管阻力噻嗪类：治疗高血压的基础药物氢氯噻嗪非噻嗪类：吲达帕胺、氯噻酮氢氯噻嗪【特点】降压平稳、缓慢，持续时间长，作用持久【适用】尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。【不良反应】低钾血症、影响血脂、血糖、血尿酸代谢【禁用】保钾利尿剂可能导致高血钾，服药前血清钾超过5.5mmol/l禁用

痛风、低血钾禁用重度肾功能不全不用噻嗪类利尿剂药物绝对禁忌相对禁忌利尿剂（噻嗪类)痛风代谢综合征、葡萄糖耐受不良高钙血症、低钾血症β受体阻滞剂哮喘房室传导阻滞（2或3度)代谢综合征、葡萄糖耐受不良运动员和积极锻炼的患者慢性阻塞性肺疾病钙拮抗剂（二氢吡啶类)

快速性心律失常、心衰钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓)II或III度房室传导阻滞严重的左室功能障碍心衰

ACE抑制剂妊娠、血管神经性水肿高钾血症、双侧肾动脉狭窄有怀孕可能的妇女血管紧张素受体拮抗剂同上有怀孕可能的妇女用药注意事项每次调整药物种类或剂量后建议观察2～4周，评价药物治疗的有效性避免频繁更换药物除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况不宜联合应用ACEI与ARB。6.沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲缬沙坦钠（诺欣妥），是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，主要治疗心力衰竭和高血压类疾病。沙库巴曲缬沙坦钠具有多系统双靶点调节作用，如可降低脑啡肽活性，提升血浆B型利钠肽、心房钠尿肽含量。可用于原发性高血压病患者的降压治疗，尤其是老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心衰、高血压合并左心室肥厚、高血压合并慢性肾脏病（1~3期）和高血压合并肥胖的患者。绝对禁忌症：对沙库巴曲或缬沙坦或任何辅料过敏；血管性水肿病史；双侧肾动脉重度狭窄；患有顽固性低钠血症、高钾血症（>6mmol/L）；重度肝功能损害（Child-PughC级）、胆汁性硬化和胆汁淤积；妊娠期和哺乳期女性。相对禁忌症：血肌酐水平显著升高（≥221μmol/L）或估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml·min-1·（1.73m2）-1；血钾>5.4mmol/L；症状性低血压、收缩压≤95mmHg。5大类药物组合而成的单片复方制剂，由于服用方便，易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐首选BP＜160/100mmHgBP≥160/100mmHg单药治疗C或A或D或B原药加量或更换药物或两药联合2~4周未达标C+A，A+D或C+B两药联合原药加量或更换药物或三药联合C+A+D或C+A+B2~4周未达标2~4周未达标转诊或A+B+C+D原药加量或更换药物或四药联合第一步第二步第三步无合并症高血压药物治疗流程合并症高血压药物治疗流程患者特征第一步第二步第三步高血压合并心肌梗死A+BA+B+C或A+B+D转诊或A+B+C+D高血压合并心绞痛B或A或CB+C或B+A或A+CB+C+A或B+C+D高血压合并心衰A+BA+B+D转诊或A+B+D+C高血压合并脑卒中C或A或DC+A或C+D或A+DC+A+D高血压合并糖尿病或慢性肾病AA+C或A+DA+C+D合并症指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者，无特殊推荐，故未列入本表。A+B两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压。C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氣地平及非洛地平两种药;D类用于心肌梗死时包括螺内酯：用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯。综合干预管理已患心血管疾病及具有某些危险因素的患者小剂量阿司匹林：已患冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在150/90mmHg以下，建议服用阿司匹林75～100mg，每日1次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）。他汀等降脂药物：已患冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，应长期服用他汀类药物，必要时加用其他降脂药物，使LDL-C降至1.8mmol/L以下无上述心血管疾病的高血压患者，按照危险程度不同，LDL-C降低的目标不同建议LDL-C降至1.8mmol/L以下：①慢性肾脏疾病；②≥40岁糖尿病；③严重高胆固醇血症，TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L建议LDL-C降至2.6mmol/L以下：高血压合并下述3项危险因素中的至少2项：①吸烟；②HDL-C＜1mmol/L；③≥45岁男性或≥55岁女性不符合上述情况，但LDL-C≥3.4mmol/L的高血压患者，建议LDL-C降至3.4mmol/L以下。高血压合并相关疾病或情况的降脂目标高血压合并疾病/情况LDL-C目标值冠心病＜1.8mmol/l缺血性脑卒中外周动脉粥样硬化病慢性肾病＜1.8mmol/l≥40岁糖尿病TC≥7.2或LDL-C≥4.9mm0l/l吸烟+HDL-C＜1mmol/l吸烟+≥45岁男性或≥55岁女性HDL-C＜1mmol+≥45岁（男）或≥55岁女性＜2.6mmol/lHDL-C≥3.4mmol/l＜3.4mmol/l血压≥180/110mmHg的紧急处理血压≥180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症①口服短效降压药物：卡托普利12.5～25mg，或酒石酸美托洛尔25mg口服，1h后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下。②经上述处理，血压仍≥180/110mmHg，或症状明显，建议转诊。③24～48h将血压降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案。④注意：不建议舌下含服硝苯地平快速降压。血压≥180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症→立即转诊转诊与随诊管理基层高血压的防与控一、转诊起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议在基层就诊。转诊后2~4周基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约下次随访时间。如未能确诊或达标，或明确为继发性原因所致的血压升高，建议在上级医院进一步治疗。经治疗稳定的原发性高血压患者，上级医院应及时将有关治疗信息推送至对应的基层医疗卫生机构，以便及时跟踪随访。初诊转诊建议血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况妊娠和哺乳期女性发病年龄<30岁伴蛋白尿或血尿非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾(血钾<3.5mmol/L)阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗双上肢收缩压差异>20mmHg因诊断需要到上级医院进一步检查。随访转诊建议至少3种降压药物(包括1种利尿剂)足量使用，血压仍未达标者；血压明显波动并难以控制；怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；随访过程中发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理；建议急救车转诊意识丧失或模糊血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫瘓血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧胸闷、胸痛持续至少10min，伴大汗，心电图示至少2个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，确诊为急性ST段抬高心肌梗死后，考虑溶栓或行急诊经皮冠状动脉介入治疗其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。治疗后达到降压目标治疗1~3个月后未达到降压目标有明显副作用很高及高危中危及低危①每个月随诊1次；②检测血压及各种危险因素；③强化改善生活方式的各种措施①每2~3个月随诊1次；②监测血压及危险因素；③强化改善生活方式的各种措施①增加随访次数；②若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物；③若有部分反应，可增多剂量或加用另一种药物或改用小剂量联合用药；④更加积极认真地改善生活方式①改用另一类药物或其他类药物的联合治疗；②减少剂量，加用另一类药物二、高血压长期随访管理老年高血压高血压的诊疗规范一、老年高血压的流行现状二、老年高血压的特点SBP升高和脉压增大异常血压波动：血压调节能力下降，老年人的血压水平容易受到各种因素的影响，最常见为体位性低血压，餐后低血压和血压走也节律异常合并多种疾病假性高血压发生率增加：老年高血压患者伴有严重动脉硬化时，袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高于动脉内压的现象。发生率随年龄增长而增高。当SBP测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗后即出现低血压症状时，考虑假性高血压可能三、诊断和评估确定血压水平了解心血管危险因素；明确引起血压升高的可逆和（或）可治疗的因素，如：有无继发性高血压;评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。通过上述评估，有助于指导老年高血压患者的治疗。其他危险因素和病史血压1级高血压2级高血压3级高血压1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危老年本身即是一种危险因素，故老年高血压患者至少属于心血管病的中危人群衰弱：随着增龄，机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的老年综合征，其核心是老年人生理储备下降，外界较小刺激即可引起负性临床事件60岁以上高血压人群中衰弱的患病率为14%，而衰弱老人中高血压的患病率高达

72%。衰弱对高血压及相关不良事件的预后和治疗效果均有一定影响衰弱的诊断目前缺乏公认的“金标准”，评估衰弱工具种类较多，其中最常用的包括衰弱表型（FP）和衰弱指数（FI）。老年高血压的衰弱评估四、推荐起始药物治疗的血压值和降压目标推荐推荐类别证据水平年龄≥65岁，血压≥140/90mmHg，

在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至<140/90mmHgⅠ类A类年龄≥80岁，血压≥150/90mmHg，即启动降压药物治疗，首先应将血压降至<150/90mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至<140/90mmHgⅡa类B级经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为<150mmHg，但尽量不低于130mmHgⅡa类C级如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压治疗Ⅲ类A级五、治疗小剂量A适度D长效B个体化E联合C老年人高血压强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在能耐受降压治疗的前提下逐步达标，避免过快降压案例讨论高血压的诊疗规范一、案例1患者：男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。目前服用：尼群地平10mg，口服，每日二次；福辛普利10mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5mg，口服，每日一次。用药三周后随访，血压140/76mmHg，HR82次/分；活动后气急。【用药分析】尼群地平用药不适宜。二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者可能有害，甚至相对禁忌。如果作为降压治疗必须继续使用时，可选用氨氯地平，并联合使用β受体阻滞剂。【用药建议】除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。【备注】国内外最新心力衰竭诊治指南均推荐β受体阻滞剂（仅限于比索洛尔、卡维地洛、缓释型琥珀酸美托洛尔三种中的一种）用于所有症状稳定的心衰患者，以降低死亡率。二、案例2患者：男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、Ⅱ型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。目前服用药物：贝那普利10mg/次，口服，每日一次；硝苯地平缓释片20mg/次，口服，每日两次；替米沙坦40mg/次，口服，每日一次。用药后，血压仍在160~170/70~80mmHg波动，且伴有双踝部水肿。【用药分析】贝那普利与替米沙坦联用不适宜。国家卫计委