医院培训课件：《缺血性卒中基层诊疗指南》

缺血性卒中基层诊疗指南

目

录缺血性卒中的识别、诊断与转诊缺血性卒中的急性期治疗基层医疗卫生机构缺血性卒中管理123缺血性卒中的识别、诊断与转诊Part13（一）缺血性卒中的识别（二）卒中诊疗流程（三）缺血性卒中的诊断（四）转诊建议综合防治缺血性卒中是控制脑血管病发生率、患病率不断增高的关键缺血性卒中（IS），又称脑梗死，是卒中最常见的亚型，预后差，其1年后致死/致残率为

33.4%~33.8%[1]。[1]HuangY,WangJG,WeiJW,etal.IntJStroke,2010,5(5):351-359.因此，《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》的编制旨在指导基层医疗机构的全科医生有效防治和管理缺血性卒中。定

义缺血性卒中，指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注不足，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡，临床上表现为突发局灶或弥散性的神经功能缺损，头部

CT

或

MRI

上形成新的局灶性脑梗死病灶，24

h

之后往往留有后遗症（包括症状、体征、新的脑梗死病灶）。IS具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点。短暂性脑缺血发作（TIA），为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。TIA

是缺血性脑血管病的一个亚型，病理生理过程与IS相似，治疗上也与其相似。TIA

是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中处理，是基层医生需要掌握的一种缺血性脑血管病亚型。1BEFAST实验：B（balance）—平衡：平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难E（eyes）—眼睛：突发的视力变化，视物困难F（face）—面部：面部不对称，口角歪斜A（arms）—手臂：现手臂突然无力感或麻木感，通常出现在身体一侧S（speech）—语言：言语困难、理解困难T（time）—时间出现上述症状应立即拨打“120”获得医疗救助！FAST实验（面-臂-语言试验）：F（face），出现面瘫、口角歪斜；A（arm），出现肢体无力；S（speech），出现言语困难；T（time），指要有“时间就是大脑”的理念，一旦怀疑卒中，应尽快转诊。2“中风1-2-0”：“1”看一张脸，出现口角歪斜；“2”看两只手，出现肢体无力；“0”聆听语音，出现言语困难。“120”亦代表一旦怀疑卒中的诊断，需要启动急救响应流程，及时转诊。3（一）缺血性卒中的识别IS识别可分为简易识别法、专科识别法以及影像识别法

。应重点掌握简易识别法，其包括以下内容：（二）卒中诊疗流程基层医生应做好疑似卒中患者的院前救治工作，并尽快将患者转至上级医院，以利迅速明确卒中的性质；一旦明确为缺血性卒中，则需要按照缺血性卒中诊疗流程进一步实施精准诊疗。（三）缺血性卒中的诊断[1]诊断方法

1临床表现

2辅助检查①

病史：起病突然；常伴有血管疾病危险因素及病因；劳累、腹泻、寒冷、熬夜是IS常见诱因；头晕、头痛等是IS常见先兆，也可以无诱因或无先兆。②

症状：a.高级皮层功能受损；b.运动功能受损；c.感觉功能受损③

体格检查：a.专科查体（主要针对NS）；b.系统查体①

紧急辅助检查：包括快速血糖、血常规等②

头部

CT

或

MRI：以明确是否IS、出血性卒中等③

病因学检查：针对心脏、脑血管、血液及全身进行IS的病因检查反射检查的重点：①

检查意识；②

检查双侧瞳孔大小，光反应是否存在、敏感，依此判断意识障碍是否存在脑疝的可能；③

确认是否有病理征，主要包括

Babinski

征及Chaddock

征。如果病理征阳性，则说明是中枢神经系统疾病，包括大脑和脊髓。[1]中国脑血管疾病分类2015[J].中华神经科杂志2017，50（3）：168-171.（三）缺血性卒中的诊断[1][1]中国脑血管疾病分类2015[J].中华神经科杂志2017，50（3）：168-171.诊断标准123456起病突然，往往有IS发病前的诱因、先兆（也可没有）；常伴有血管疾病危险因素及病因，是血管疾病高危人群。有明确的神经功能缺损的症状和体征，持续不缓解。但也可仅出现非定位症状，如头晕、头痛、疲乏、记忆力下降等。头部

CT

或

MRI

检查显示，有和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶（也可以出现不一致的脑梗死病灶，极少数患者可以无脑梗死病灶）。如果做腰椎穿刺检查，穿刺脑脊液一般非血性。排除其他亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）。可以发现导致IS的病理生理学证据，但也会有一部分病因不明。（三）缺血性卒中的诊断[1][1]中国脑血管疾病分类2015[J].中华神经科杂志2017，50（3）：168-171.出血性卒中：头部

CT

检查可以明确诊断，在脑实质或脑组织间隙中出现高信号影（CT

影像为白色）。卒中主要不同亚型的鉴别诊断附后。ACB其他脑部疾病：行头部

CT

或

MRI

检查以除外其他脑部疾病，如脑炎、肿瘤、脱髓鞘疾病、免疫介导性脑病等。其他系统性疾病导致的卒中样发作：在充分的神经影像学检查之后，如果未发现新的脑梗死病灶时，还需了解是否有低血糖发作、一氧化碳中毒、电解质紊乱（低血钾、低血钠）等突发系统性疾病导致的神经功能缺损，即卒中样发作。鉴别诊断D无影像学证据的IS：为一种较少见的特殊情况，临床诊断IS但无新的脑梗死病灶的影像学证据，且排除了其他导致卒中样发作的病因，此时可以按照IS治疗。（四）转诊建议缺血性卒中需要救治的时间窗比较窄，静脉溶栓3.0~4.5h，影像学半暗带评估指导下9h；动脉溶栓

6h；机械取栓

6h

内，影像学半暗带评估指导下符合条件可延长到

24h。最佳转运时间是发病1h之内转诊到上级医院；最佳的救治时间是

1.5h

之内实现血管再通[1-3]。[1]中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666682.[2]PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.Stroke,2019,50(12):e344-e418.[3]急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识[J].中华神经科杂志,2017,50(3):172-177.记录姓名、性别、年龄、发病时间、发病情况等。记录近期或既往患病史、个人史、近期用药及其他治疗史。现场评估保持呼吸道通畅，避免对意识不清的患者喂服各种药物，以免窒息。对意识不清的患者一般采取半卧、侧位比较好。建立静脉通道，但应避免非低血糖患者输注含糖液体或大量静脉输液等。有条件时可以查快速血糖，评估有无低血糖；监测心率及心律；维持血压平稳，但要避免过度降低血压。现场处置缺血性卒中的急性期治疗Part212（一）缺血性卒中急性期的治疗原则（二）缺血性卒中急性期治疗方法（一）缺血性卒中急性期的治疗原则234IS急性期治疗原则15监测和维护生命体征，防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、发展，维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。尽快阻止和逆转IS发生、发展的病理生理进程，即尽快使狭窄或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以及脑血流灌注的进一步下降。逆转

IS导致的病理结局，防治缺血再灌注损伤、改善脑细胞代谢、防治脑水肿等。详细了解

IS的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。尽早启动康复治疗，修复神经功能缺损的病理结局，恢复受损的躯体功能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。（二）缺血性卒中急性期的治疗方法1、基础治疗（1）维持生命体征（2）维护脏器功能（3）维护好脑血循环功能，重点是管理好血压（4）维持好水电解质平衡和内环境稳定，加强营养支持（5）对症支持，防治并发症（二）缺血性卒中急性期的治疗方法2、专科特异性治疗静脉溶栓血管内介入治疗（1）血管再通或血运重建治疗相关药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt-PA

治疗时间窗为

3.0~4.5h，尿激酶治疗的时间窗为

6h。ⓐ

动脉溶栓：时间窗为

6h，药物可选用rt-PA或尿激酶。ⓑ

机械取栓：时间窗为

6~24h。ⓒ

血管成形术：包括球囊扩张和支架置入术。（二）缺血性卒中急性期的治疗方法2、专科特异性治疗（2）其他抗栓治疗①

抗血小板治疗：对于不符合静脉溶栓或血管内治疗且无禁忌证的IS患者，可首选单药阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，长期服用。对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS

评分≤3分），在发病24h

内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持

21d，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药维持治疗。吲哚布芬为选择性可逆性COX-1抑制剂，较低抑制前列环素生成，胃肠反应少，出血风险低，可作为抗血小板治疗的优选方案，维持剂量为100mg，每日两次。[1]杨霞,刘维,陈恳,等.中国临床药理学杂志,2017,33(4):359-362.吲哚布芬：选择性、可逆性

COX-1

抑制剂选择性：主要抑制血小板

COX-1，较低抑制前列环素的生成，因此胃肠反应更少；可逆性：可逆抑制血小板聚集，24h恢复血小板功能。OPTION研究：吲哚布芬降低1年净不良临床事件风险优于阿司匹林一项随机、开放标签、非劣效性试验，纳入中国103家心血管中心，共计4551例心肌肌钙蛋白阴性并行冠状动脉药物洗脱支架植入术的冠心病患者（ACS患者占比56.4%），随机分为吲哚布芬（100mgbid）+氯吡格雷（75mgqd）组（n=2258）和阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）组（n=2293），治疗12个月。相较于阿司匹林联合氯吡格雷，吲哚布芬联合氯吡格雷1年净不良临床事件风险（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓或BARC2、3或5型出血）降低27%（4.47%vs6.11%，P=0.015）。JunboGe,etal.Circulation.2022累积发生率（%）随机化后时间（天）风险人数吲哚布芬阿司匹林吲哚布芬阿司匹林次要有效终点：吲哚布芬和阿司匹林事件率相当，均较低吲哚布芬联合氯吡格雷和阿司匹林联合氯吡格雷的疗效终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓）发生率相似且均较低（1.40%vs1.51%，P=0.76）。OPTION研究吲哚布芬阿司匹林吲哚布芬N=2258阿司匹林N=2293心血管死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓(ST)34(1.51%)32(1.40%)心血管死亡3(0.13%)4(0.17%)非致死性心梗9(0.40%)10(0.44%)缺血性卒中18(0.80%)19(0.83%)确定或可能ST5(0.22%)4(0.17%)JunboGe,etal.Circulation.2022相较于阿司匹林联合氯吡格雷，吲哚布芬联合氯吡格雷安全终点事件（BARC2、3或5型出血）发生率显著降低37%（2.97%vs4.71%，P=0.002），尤其是BARC2型出血（1.68%vs3.49%，P＜0.001）。OPTION研究JunboGe,etal.Circulation.2022次要安全终点：吲哚布芬降低37%的出血风险，尤其是BARC2型出血

吲哚布芬阿司匹林累积发生率（%）吲哚布芬N=2258阿司匹林N=2293PBARC2,3,5型出血67(2.97%)108(4.71%)0.002BARC3,5型出血29(1.28%)28(1.22%)0.84BARC2型出血38(1.68%)80(3.49%)<0.001BARC3型出血24(1.06%)24(1.05%)0.95BARC5型出血5(0.22%)4(0.17%)0.72Meta分析：吲哚布芬预防缺血性心、脑血管疾病更安全杨霞,翟所迪,等.ChinJClinPharmcol,2017,33(4):359-362.纳入19项RCT，共5304名患者吲哚布芬对缺血性心脑血管疾病患者的心血管死亡、全因死亡、心肌梗死、卒中发生率等方面的作用与阿司匹林均无显著性差异（P＞0.05）。(C)心肌梗死(A)心血管死亡(B)全因死亡(D)卒中

吲哚布芬更优

阿司匹林更优吲哚布芬更优

阿司匹林更优

吲哚布芬更优

阿司匹林更优

吲哚布芬更优

阿司匹林更优Meta分析：吲哚布芬预防缺血性心、脑血管疾病更安全杨霞,翟所迪,等.ChinJClinPharmcol,2017,33(4):359-362.纳入19项RCT，共5304名患者吲哚布芬的总体出血、胃肠道反应等发生率显著低于阿司匹林（P＜0.001）。（a）出血（b）胃肠道反应

吲哚布芬更优

阿司匹林更优

吲哚布芬更优

阿司匹林更优吲哚布芬：胃肠反应少、出血风险低，安全性更高LavezzariM,etal.CurrentTherapeuticResearch,1989,46(1):19-27.意大利多中心临床试验对5560例缺血性心脑血管疾病患者进行监测研究，每天服用吲哚布芬200~400mg，其中76%的患者至少连续治疗3个月。·仅

3.9%

患者出现不良反应，其中多为轻度胃肠道反应（3.8%），出血风险低（0.38%）。（二）缺血性卒中急性期的治疗方法2、专科特异性治疗（2）其他抗栓治疗②

抗凝治疗：对于反复发作的心源性脑栓塞及静脉系统血栓形成患者可以适时启动抗凝治疗，可使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、阿加曲班及口服抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。禁忌证：有消化性溃疡病史、出血倾向、血压

>180/100mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病（如严重肝肾疾患）、临床不能除外脑出血者。③

降纤治疗：对不适合溶栓且经过严格筛选的IS患者，特别是高纤维蛋白原血症者，可选用降纤治疗，包括降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。（二）缺血性卒中急性期的治疗方法2、专科特异性治疗（3）他汀降脂：IS急性期尽早启动高强度他汀强化降脂治疗能改善患者预后，降低死亡率[1]。（4）其他改善脑血循环药物：根据个体化原则应用丁基苯酞、人尿激酞酶原、马来酸桂哌齐特注射液以及依达拉奉右莰醇。（5）神经保护：IS神经保护药物的疗效与安全性尚需更多高质量临床试验进一步证实。目前在临床上有RCT结果显示有临床获益的药物为依达拉奉。（6）其他疗法：①

扩容：对于低血压或脑血流灌注不足所致的IS，如分水岭梗死，可考虑扩容治疗。但应注意有可能加重脑水肿、心功能不全等并发症。②

扩张血管：对于因为血管痉挛导致的IS可以考虑扩血管治疗，但不推荐对大多数IS患者进行扩血管治疗。③

高压氧、亚低温及缺血预适应治疗的效果和安全性还需开展高质量的RCT证实。

[1]中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华全科医师杂志,

2017,16(1):15-35.（二）缺血性卒中急性期的治疗方法3、中医中药治疗：中药在我国广泛用于急性期缺血性卒中的治疗，一般是在常规专科特异性治疗的基础上，联用中药注射剂、口服中成药或中药汤剂，建议基于具体中药的证据、考虑药物的可及性与卫生经济学情况，结合患者意愿决定用药方案。（二）缺血性卒中急性期的治疗方法（1）神经系统并发症（2）其他系统并发症4、并发症的防治脑水肿颅内压增高脑梗死后出血（出血转化）缺血性卒中后痫性发作缺血性卒中后焦虑/抑郁认知功能障碍等包括感染（肺炎、泌尿道感染等）深静脉血栓形成和肺栓塞压疮营养障碍水电解质失衡等（二）缺血性卒中急性期的治疗方法5、早期康复[1,2]缺血性卒中在病情稳定后于24~48h内即可开始康复治疗，进行床边康复、早期离床期的康复，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。同时应重视语言、卒中后认知功能障碍、精神心理障碍等多方面的康复训练。缺血性卒中复发风险很高，应尽早启动二级预防，防止复发。6、二级预防[1]BernhardtJ,EnglishC,JohnsonL,etal.Stroke,2015,46(4):1141-1146.[2]BernhardtJ,ChurilovL,DeweyH,etal.IntJStroke,2015,10(1):23-24.基层医疗卫生机构缺血性卒中的管理Part329（一）缺血性卒中基层管理内容及流程（二）健康教育与健康评估（三）缺血性卒中的一级预防（四）缺血性卒中的二级预防（五）康复治疗（六）随访管理（一）缺血性卒中基层管理内容及流程（二）健康教育与健康评估12健康教育与培训：①

健康教育：基层医生应参加IS防治与管理培训，同时对居民开展防治相关知识与技能的教育。②

医患沟通：与患者及家属充分沟通，交代IS风险筛查、预防、治疗、康复的健康管理内容与流程，综合评估后共同选择临床防治方案。健康评估与维护：①

健康体检：评估居民身体健康状况，建立健康档案，定期随访。②

缺血性卒中风险筛查：借助常用的卒中风险筛查工具（如改良的Framingham卒中评分等）对IS的发生与复发的风险进行筛查，包括血管疾病危险因素筛查、血管疾病病因筛查。结合血管疾病危险因素及病因，针对未患IS的居民制定一级预防策略，针对已患患者制定二级预防策略。（三）缺血性卒中的一级预防[1]一级预防123451、改良生活方式精神心理健康管理：建议对社区居民定期进行精神心理状况的评定，特别是有相关主诉者，必要时可转诊到相关专科进一步诊治。饮食和营养：每日饮食种类多样化，采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱；推荐的食盐摄入量

≤6g/d，钾摄入量

≥4.7g/d。吸烟：戒烟，避免主动和被动吸烟。身体活动：健康成人每周应至少有

3~4

次、每次至少持续

40min

中等或中等以上强度的有氧身体活动（如快走、慢跑、骑自行车等）。饮酒：不提倡用少量饮酒的方法预防IS；饮酒者应戒酒。[1]中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):684-709.（三）缺血性卒中的一级预防[1]2、控制危险因素/病因[1]中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):684-709.[2]高血压基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(4):301-313.（1）高血压：强化血压监测和管理。降压目标：<

140/90mmHg，伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。老年人（≥65岁）可根据具体情况降至

<150/90mmHg；但如能耐受且无头晕等脑血流灌注不足症状者，应进一步降低。药物选择：血压达标是关键，各类抗高血压药物均可推荐。药物选择应采取个体化原则，可参考《高血压基层诊疗指南（2019年）》[2]

。（2）心房颤动：原则上非瓣膜性房颤患者如

CHA2DS2-VASc

评分男性

≥2分，女性

≥3分，且出血性并发症风险较低（HAS-BLED评分

≤3分）的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗，控制

INR

目标值范围在

2.0~3.0。在有条件的情况下也可选择新型口服抗凝剂。对于不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构进行专业评估后可选择射频消融手术、左心耳封堵术或其他房颤微创外科手术治疗。（三）缺血性卒中的一级预防[1]2、控制危险因素/病因[1]中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):684-709.[2]前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识[J].中国卒中杂志,2019,14(6):594-599.[3]PradhanAD,AdayAW,RoseLM,etal.Circulation,2018,138(2):141-149.（3）其他心脏病：定期体检，尽早发现。（4）血脂异常：血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管疾病患者为IS高危人群，此类患者无论基线

LDL-C

水平如何，均提倡采用改良生活方式和他汀类药物治疗。根据

ASCVD

风险设定LDL-C目标值：极高危者

LDL-C

<1.8mmol/L（70mg/dl），高危者LDL-C

<2.6mmol/L（100mg/dl）。LDL-C难以达标者可以考虑使用

PCSK9

抑制剂皮下注射治疗[2,3]

。对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等；可以考虑将烟酸用于

HDL-C

降低或

Lp(a)升高者；可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对IS预防的有效性尚未得到证实。（三）缺血性卒中的一级预防[1]2、控制危险因素/病因[1]中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):684-709.（5）糖尿病：糖尿病患者应改良生活方式。2~3

个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。达标标准：空腹血糖

4.4~7.0mmol/L，餐后血糖

4.4~10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至

<7%。（6）无症状颈动脉狭窄：对于无症状颈动脉狭窄患者可以根据其耐受性（肝、肾功能及肌酶变化）考虑每日服用阿司匹林和他汀类药物，同时筛查其他可治疗的血管疾病危险因素及病因，进行合理的治疗。当狭窄

≥70%时，在进行充分的脑血流灌注评估后，如果证实其脑血流灌注不足时可在有条件的医院（围手术期卒中和死亡率

<3%的医院）考虑行

CEA

或

CAS。对无症状颈动脉狭窄

>50%~<70%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，监测疾病的进展。（7）超重和肥胖：对超重和肥胖者可通过改良生活方式减轻体重。（四）缺血性卒中的二级预防二级预防主要针对3个环节，即改良生活方式、控制危险因素/病因、专科特异性治疗[1,2]，前两个环节同一级预防，本部分重点阐述缺血性卒中专科特异性治疗。[1]中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.[2]KernanWN,OvbiageleB,BlackHR,etal.Stroke,2014,45(7):2160-2236.1、改良生活方式2、控制危险因素/病因3、专科特异性治疗：（1）抗栓治疗（2）外科手术或血管内介入治疗（3）其他特殊情况下缺血性卒中患者的治疗（4）中医中药治疗（四）缺血性卒中的二级预防（1）抗栓治疗：①

非心源性栓塞性缺血性卒中：ⓐ阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药最佳剂量为75~150mg/d。ⓑ发病在

24h

内，具有IS高复发风险（ABCD2评分

≥4分）的急性非心源性轻型IS患者（NIHSS评分

≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗

21d，同时严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药。ⓒ发病

30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的IS患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗

90d。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防一线用药。ⓓ伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。ⓔ不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。3、专科特异性治疗：（四）缺血性卒中的二级预防②

心源性栓塞性缺血性卒中：ⓐ对伴有房颤（包括阵发性）的IS患者，推荐使用华法林口服抗凝治疗，维持INR在2.0~3.0。除机械心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并房颤患者外，对于其他非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗，NOACs可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，应个体化选择药物。伴有房颤的IS患者，若不能接受口服抗凝药治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗，也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。有房颤的IS患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议在出现神经功能症状

14d

内给予抗凝治疗，预防复发。对于出血风险高的患者，应适当延缓启动抗凝时机。IS患者尽可能接受

24h

的动态心电图检查。对于原因不明的IS患者，建议延长心电监测时间，以确定有无阵发性房颤。ⓑ其他不伴心房颤动的心源性栓塞：伴有急性心梗的IS患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少

3

个月的华法林口服抗凝治疗（目标

INR

值为2.5，范围

2.0~3.0）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑

3个月的华法林口服抗凝治疗（目标

INR

值为2.5，范围

2.0~3.0）；对于有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标

INR

值为2.5，范围

2.0~3.0）；对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生IS后，不应常规联用抗血小板治疗，但在使用足量华法林治疗过程中仍出现IS时，可加用阿司匹林；不伴有房颤的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的IS患者，可以考虑抗血小板治疗；对于植入人工心脏机械瓣膜的IS患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。3、专科特异性治疗：（四）缺血性卒中的二级预防（2）外科手术或血管内介入治疗：①

颈动脉颅外段严重狭窄：对于

1

个月内发生IS合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%~99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率

<6%，推荐行CEA或CAS治疗。对于

6

个月内发生IS合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%~69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率

<6%，推荐进行CEA或CAS治疗。颈动脉颅外段狭窄程度

<50%时，不推荐行

CEA

或

CAS治疗；当IS患者有

CEA

或

CAS

治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在

2

周内进行手术。②

颅外椎动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术。③

锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或者头臂干病变引起的缺血性卒中患者，如果内科药物治疗无效，且无手术禁忌证，可行支架置入术或外科手术治疗。④

对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄

≥70%

的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严格和慎重。3、专科特异性治疗：（四）缺血性卒中的二级预防（3）其他特殊情况下缺血性卒中患者的治疗：①

动脉夹层：颅外颈动脉和椎动脉夹层的IS患者，建议至少进行

3~6

个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发，可以考虑支架置入术；如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑外科手术治疗。②

卵圆孔未闭（PFO）：见于

15%~25%

的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。建议：ⓐ

伴有

PFO

的IS患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。ⓑ

PFO

伴有下肢深静脉血栓的IS患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌证时可考虑放置下腔静脉过滤器。ⓒ

PFO

不伴下肢深静脉血栓的IS患者，不建议行

PFO

封堵术。PFO伴有下肢深静脉血栓的IS患者，如不具备长期抗凝条件，可考虑

PFO

封堵术。③

未破裂动脉瘤：未破裂动脉瘤的总体破裂风险为（0.05%~2.00%）/年，是IS抗栓治疗导致出血转化的独立危险因素。伴有小的未破裂动脉瘤（直径

<10mm）者行抗血小板治疗可能是安全的。④

烟雾病：应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。⑤

颅内出血后抗栓药物的使用：在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病

1

周后开始。对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗。3、专科特异性治疗：（五）康复治疗[1]中国脑卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志,

2017,50(6):

405-412.[2]W