2025年康复医学病历记录规范性评价答案及解析

2025年康复医学病历记录规范性评价答案及解析一、单项选题1.病历书写的基本原则不包括（）A.客观B.真实C.准确D.随意2.康复医学病历中，患者基本信息不包括（）A.姓名B.性别C.婚姻状况D.职业3.以下哪项不属于康复评定记录的内容（）A.躯体功能评定B.心理功能评定C.社会功能评定D.家庭经济状况评定4.康复治疗记录中，治疗方法不包括（）A.物理治疗B.作业治疗C.药物治疗D.言语治疗5.病历中病程记录的频率一般为（）A.每天记录B.每周记录1-2次C.每两周记录1次D.每月记录1次6.康复医学病历中，出院记录的内容不包括（）A.出院诊断B.出院时患者情况C.出院后注意事项D.患者家属的意见7.病历书写中，文字要求不包括（）A.规范B.清晰C.潦草D.通顺8.康复医学病历的保存期限一般为（）A.5年B.10年C.15年D.30年9.以下哪项不是病历质量控制的方法（）A.定期检查B.随机抽查C.患者满意度调查D.建立病历书写规范10.病历中签名的要求不包括（）A.清晰可辨B.全名C.可以代签D.日期准确二、多项选题1.康复医学病历记录的作用包括（）A.反映患者病情及治疗过程B.为医疗纠纷提供证据C.促进医疗质量提高D.为教学和科研提供资料2.康复评定记录的内容包括（）A.评定日期B.评定方法C.评定结果D.评定人员签名3.康复治疗记录应包括（）A.治疗日期B.治疗项目C.治疗剂量D.患者反应4.病程记录的内容包括（）A.患者病情变化B.治疗措施及效果C.上级医师查房意见D.患者的心理状态5.出院记录中应包括（）A.住院时间B.入院诊断C.治疗经过D.出院医嘱6.病历书写中，以下哪些情况需要上级医师签名（）A.首次病程记录B.疑难病例讨论记录C.死亡病例讨论记录D.手术记录7.病历质量控制的指标包括（）A.甲级病历率B.乙级病历率C.丙级病历率D.病历书写合格率8.病历保存过程中应注意（）A.防火B.防潮C.防虫D.防盗三、填空题1.康复医学病历一般由_____、_____、_____等部分组成。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用_____。3.康复评定应包括_____、_____、_____等方面。4.治疗记录中应详细记录治疗的_____、_____、_____等内容。5.病程记录应按照_____的原则进行书写。6.出院记录应在患者出院后_____小时内完成。7.病历质量控制的目的是_____、_____、_____。8.病历保存期限根据相关规定执行，一般不少于_____年。四、判断题（√/×）1.病历书写可以使用不规范的简化字。（）2.康复评定只需记录一次即可。（）3.治疗记录中可以不记录患者的不良反应。（）4.病程记录可以由实习医生单独完成。（）5.出院记录可以不包括患者的出院诊断。（）6.病历中签名可以使用化名。（）7.病历质量控制只需要关注病历的书写质量。（）8.病历保存期限可以根据医院实际情况自行决定。（）五、简答题1.简述康复医学病历记录的基本要求。六、案例分析患者，男性，50岁，因“左侧肢体无力1个月”入院。患者1个月前无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，在当地医院诊断为“脑梗死”，给予药物治疗后症状有所改善。为进一步康复治疗收入院。入院时患者神志清楚，言语欠流利，左侧上肢肌力3级，下肢肌力4级，左侧巴氏征阳性。问题1：请写出该患者的初步诊断。问题2：针对该患者，应进行哪些康复评定？试卷答案一、单项选题（答案）1.答案：D解析：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，随意书写不符合要求。2.答案：C解析：患者基本信息包括姓名、性别、年龄、职业等，婚姻状况不属于基本信息。3.答案：D解析：康复评定记录内容包括躯体、心理、社会功能等评定，家庭经济状况评定不属于康复评定范畴。4.答案：C解析：康复治疗方法有物理、作业、言语等治疗，药物治疗不属于康复治疗记录的治疗方法。5.答案：B解析：病程记录一般每周记录1-2次，病情变化时随时记录。6.答案：D解析：出院记录内容包括出院诊断、患者情况、注意事项等，患者家属意见不属于出院记录内容。7.答案：C解析：病历书写文字应规范、清晰、通顺，潦草不符合要求。8.答案：D解析：康复医学病历保存期限一般不少于30年。9.答案：C解析：病历质量控制方法有定期检查、随机抽查、建立规范等，患者满意度调查不是病历质量控制方法。10.答案：C解析：病历签名应清晰可辨、全名、日期准确，不可以代签。二、多项选题（答案）1.答案：ABCD解析：康复医学病历记录可反映病情治疗过程，为纠纷提供证据，促进质量提高及为教学科研提供资料。2.答案：ABCD解析：康复评定记录内容有评定日期、方法、结果及人员签名等。3.答案：ABCD解析：康复治疗记录应包括治疗日期、项目、剂量及患者反应等。4.答案：ABCD解析：病程记录内容有病情变化、治疗措施效果、上级医师查房意见及患者心理状态等。5.答案：ABCD解析：出院记录包括住院时间、入院诊断、治疗经过及出院医嘱等。6.答案：ABCD解析：首次病程、疑难及死亡病例讨论、手术记录等均需上级医师签名。7.答案：ABCD解析：病历质量控制指标有甲级、乙级、丙级病历率及书写合格率等。8.答案：ABCD解析：病历保存应注意防火、防潮、防虫、防盗等。三、填空题（答案）1.答案：门诊病历、住院病历、康复治疗记录解析：康复医学病历一般由这些部分组成。2.答案：蓝或黑色油水的圆珠笔解析：需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。3.答案：躯体功能、心理功能、社会功能解析：康复评定应涵盖这些方面。4.答案：项目、剂量、时间解析：治疗记录要详细记录这些内容。5.答案：客观、真实、准确、及时、完整解析：病程记录应遵循这些原则。6.答案：24解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。7.答案：提高病历质量、保障医疗安全、促进医疗管理解析：这是病历质量控制的目的。8.答案：15解析：病历保存期限一般不少于15年。四、判断题（答案）1.答案：×解析：病历书写应使用规范汉字，不规范简化字不可用。2.答案：×解析：康复评定应根据病情变化及时进行，不是只记录一次。3.答案：×解析：治疗记录应记录患者的不良反应。4.答案：×解析：病程记录应有上级医师审核签名，不能由实习医生单独完成。5.答案：×解析：出院记录必须包括患者的出院诊断。6.答案：×解析：病历中签名应是真实姓名，不能用化名。7.答案：×解析：病历质量控制不仅关注书写质量，还包括内容完整性等。8.答案：×解析：病历保存期限应按相关规定执行，不能自行决定。五、简答题（答案）1.答：康复医学病历记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，内容应包括患者基本信息、病情描述、康复评定、康复