《成人坏死性筋膜炎诊治专家共识（2025）》解读

《成人坏死性筋膜炎诊治专家共识（2025）》解读成人坏死性筋膜炎（necrotizingfasciitis，NF）是一种罕见但极其凶险的软组织感染性疾病，近年来，随着人口老龄化、慢性疾病的增加以及广谱抗生素的不合理使用，NF的发病率呈上升趋势，因其早期诊断困难、病情进展迅猛，若未能及时有效治疗，极易引发全身性感染、脓毒症及多器官功能衰竭，导致患者死亡，严重威胁着患者的生命健康。《成人坏死性筋膜炎诊治专家共识（2025）》的发布，为临床医生提供了科学、规范且具有针对性的诊疗指导，对于提高NF的诊治水平、改善患者预后具有重要意义。本文将对该共识进行详细解读。一、定义与发病机制（一）定义共识明确指出，NF是一种由多种细菌混合感染引起的化脓性软组织感染，其主要病理特征为皮肤、皮下组织和筋膜的快速坏死。病原菌侵入皮肤及皮下组织后，沿着浅、深筋膜以及肌腱间的潜在间隙迅速扩散，引发血管内血栓形成，进而导致相应区域的皮肤、皮下组织及筋膜坏死，但通常不累及深部肌肉层。在严重情况下，NF可进一步发展为全身性感染，引发脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS），危及患者生命。这一定义清晰地阐述了NF的本质和主要特点，为临床医生准确理解和诊断该疾病奠定了基础。（二）发病机制NF的发病机制较为复杂，主要是致病菌侵入皮下组织后，释放多种毒素和酶类，如透明质酸酶、溶血酶等，这些物质能够破坏局部组织结构和功能，引发急性进行性坏死。与此同时，机体的免疫细胞被激活，释放大量炎症因子和细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等，进一步加剧炎症反应和组织损伤，导致组织广泛性炎症、充血和水肿。此外，由于血管和淋巴管受损，局部血液循环和淋巴回流受阻，使得坏死组织无法被及时清除和修复。筋膜组织结构疏松，存在自然腔隙且血液供应相对较少，这些解剖学特点致使感染更易沿筋膜进行隐匿性扩散，从而加重病情。理解NF的发病机制，有助于临床医生从病理生理层面深入认识疾病的发展过程，为制定有效的治疗策略提供理论依据。二、流行病学特征NF在全球范围内均有发病，但发病率相对较低，每100万人中约有3-50例。然而，其致死率却高达25％-35％，给患者的生命安全带来了极大威胁。由于早期症状不典型，与其他常见软组织感染性疾病相似，容易被误诊，误诊率达50%-75%。这不仅延误了患者的治疗时机，也增加了治疗的难度和成本。近年来，随着人口老龄化进程的加快，老年人身体机能下降，免疫力减弱，成为NF的高危人群；同时，慢性疾病如糖尿病、慢性肝肾疾病患者数量的增多，以及免疫抑制药物的广泛使用，使得机体免疫功能受损，也增加了NF的发病风险。此外，肿瘤患者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者、营养不良者、肥胖人群、静脉注射吸毒者、重大手术及创伤和烧伤患者等，由于自身免疫状态的改变或皮肤屏障功能的破坏，也更容易罹患NF。了解NF的流行病学特征，有助于临床医生在日常工作中对高危人群进行重点关注和筛查，提高早期诊断率。三、临床表现（一）局部表现NF的局部表现具有一定的特征性，且随病情进展呈现出不同的阶段特点。早期，患者局部皮肤可出现红、肿、热、痛、硬的症状，又称为“痛性红色肿胀”，疼痛程度往往与局部皮肤损伤的严重程度不一致，这是坏死性筋膜炎的重要特征之一。肿胀部位光滑、发亮，呈弥漫性，范围大于红斑，边界不清。随着病情的发展，感染范围逐渐扩大，患处皮肤呈现鲜红色、淡紫色肿胀，水疱逐渐增多、变大，局部皮肤颜色逐渐由淡紫色、蓝灰色变为污灰色，疼痛和肿胀加剧。在疾病晚期或终末期，部分患者皮肤可出现大疱，疱液初始为浆液性，渐变为血性，且伴有异味；细菌沿筋膜扩散，血管出现炎症和血栓，导致血管阻塞，皮肤出现干性坏疽或表皮分离；皮下组织中神经纤维的破坏可使局部由疼痛变为麻木。（二）全身表现NF患者在疾病早期，局部感染症状可能相对较轻，但往往已经出现畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。随着病情的恶化，患者可出现持续高热、低血压、心动过速、反应迟钝或意识丧失等症状，严重时可并发脓毒症、MODS，如急性肾衰竭、呼吸衰竭等。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征之一，这就要求临床医生在面对患者时，不能仅仅局限于局部症状的观察，而要全面评估患者的全身状况，及时发现潜在的严重问题。四、诊断方法（一）病史采集与体格检查详细的病史采集对于NF的诊断至关重要，医生应询问患者近期是否有皮肤损伤、手术史、基础疾病（如糖尿病、慢性肝肾疾病、免疫抑制状态等），以及是否接触过可能的感染源。在体格检查时，要重点观察皮肤的颜色、温度、肿胀程度、有无水疱、溃疡、坏死等，注意疼痛的性质和程度，以及是否存在压痛、反跳痛等腹膜刺激征。同时，要评估患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，以及意识状态、精神状态等全身情况。（二）实验室检查1.

血常规：多数患者红细胞计数及血红蛋白有轻度至中度的降低，这是由于细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制所致；白细胞计数呈类白血病反应，计数大多在（20-30）×109/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒，提示机体存在严重的感染和炎症反应。2.

血清电解质：可出现低血钙，可能与炎症介质的释放、钙代谢紊乱等因素有关。3.

尿液检查：在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于判断肾脏功能早期损害；尿蛋白定性阳性提示肾小球和肾小管存在损害。4.

血液细菌学检查：取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查和细菌培养，分别行需氧菌和厌氧菌培养，对于确定病原菌种类和其抗生素敏感性具有重要意义。此外，血中有链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体），有助于诊断。5.

血清胆红素：血胆红素升高提示有红细胞溶血情况，可能与细菌毒素导致的红细胞破坏有关。（三）影像学检查1.

X线摄片：可发现皮下组织内有气体，这是NF的重要影像学特征之一，但X线对于早期病变的敏感性较低。2.

CT检查：能够更清晰地显示组织中的小气泡影，同时可以评估病变的范围、深度以及周围组织的受累情况，对于判断病情的严重程度和制定治疗方案具有重要价值。3.

MRI检查：对软组织的分辨能力较高，可准确显示筋膜、肌肉等组织的受累情况，有助于早期诊断和鉴别诊断，但检查时间较长，费用较高，在急诊情况下应用相对受限。（四）活组织检查取筋膜组织进行冷冻切片，观察组织病理学改变，如皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散；中度至重度的全身中毒症状伴神志改变；未累及肌肉；伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌；无重要血管阻塞情况；清创组织病检发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞等，对诊断具有重要意义。但活组织检查属于有创检查，在操作过程中需要严格掌握适应证和操作技巧，避免引起感染扩散等并发症。五、治疗策略（一）早期诊断与紧急处理早期诊断是治疗NF的关键，一旦怀疑患者患有NF，应立即采取紧急处理措施。包括迅速建立静脉通道，补充液体，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；密切监测生命体征，如血压、心率、呼吸、体温等；对于出现休克的患者，应积极进行抗休克治疗，应用血管活性药物维持血压稳定。同时，要尽快完善相关检查，如实验室检查、影像学检查等，明确诊断。（二）手术治疗1.

清创引流：积极、大剂量抗生素治疗1-3天无明显效果时，应立即进行手术治疗。手术的关键在于彻底清创，充分引流，清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。常用方法包括清除坏死组织，清洗创面；对于创面较大者，可行游离植皮，覆盖创面，以防止创面大量的血清渗出，有利于维持术后体液和电解质的平衡。在换药时，需探查有无皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。手术操作中应注意保护健康筋膜，避免损伤后造成感染扩散。2.

VSD负压引流：在清创过程中，可采用VSD负压引流技术，该技术能够改善局部血运，缩小创面范围，促进肉芽组织生长，减轻组织水肿，降低细菌负荷，还能延长换药间隔，降低创面修复难度。3.

多次手术清创：由于NF病情进展迅速，一次手术可能无法彻底清除所有坏死组织，因此，常需要根据患者的病情，进行多次手术清创，以确保彻底清除感染灶。（三）抗菌药物治疗NF是多种细菌的混合感染，包括各种需氧菌和厌氧菌，全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。在选择抗生素时，应根据细菌培养和药敏试验结果，选用敏感的抗生素。在未获得细菌培养结果之前，可经验性选用广谱抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类联合甲硝唑等，以覆盖常见的病原菌。同时，要注意抗生素的剂量和疗程，确保药物能够有效杀灭病原菌，避免耐药菌的产生。（四）全身支持治疗全身支持治疗贯穿于NF治疗的整个过程，包括积极纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡；给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，必要时通过鼻饲或静脉营养补充营养；对于贫血患者，可输注红细胞悬液；对于低蛋白血症患者，可输注白蛋白等。此外，要注意患者的心理护理，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，提高患者的治疗依从性。（五）高压氧治疗近年来，外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌具有良好的治疗效果。高压氧治疗能够提高组织的氧分压，增强白细胞的杀菌能力，抑制厌氧菌的生长繁殖，促进伤口愈合。对于NF患者，在病情允许的情况下，可考虑联合高压氧治疗，以提高治疗效果。六、多学科协作NF的治疗涉及多个学科领域，需要烧伤外科、整形外科、骨科、普通外科、泌尿外科、急诊创伤科、重症医学科等多学科的协作。各学科应充分发挥自身优势，共同制定个性化的治疗方案。例如，烧伤外科在创面处理方面具有丰富的经验；整形外科可在感染控制后，运用植皮、皮瓣转移等技术封闭创面；骨科在处理四肢NF时，可对骨骼损伤进行评估和治疗；普通外科在处理腹部NF时，能够对腹腔脏器进行保护和处理；泌尿外科在处理会阴部NF时，可对泌尿系统进行评估和治疗；急诊创伤科在患者就诊早期，能够快速进行病情评估和紧急处理；重症医学科在患者出现严重并发症，如脓毒症、MODS时，能够提供生命支持和监护治疗。通过多学科协作，能够提高NF的治疗效果，降低患者的死亡率和致残率。七、预防措施（一）基础疾病管理积极治疗基础疾病，如糖尿病患者应严格控制血糖，定期监测血糖水平，合理使用降糖药物或胰岛素；慢性肝肾疾病患者应遵循医嘱，规范治疗，定期复查肝肾功能；免疫抑制患者应在医生的指导下，合理调整免疫抑制药物的剂量，避免因免疫功能过度抑制而增加感染风险。（二）皮肤护理保持皮肤清洁干燥，避免皮肤损伤，如避免搔抓皮肤、防止烫伤、刺伤等。对于皮肤有破损的患者，应及时进行清洁、消毒和包扎，防止细菌侵入。（三）环境卫生注意个人卫生和环境卫生，勤洗手，勤换洗衣物；保持居住环境清洁通风，定期对居住环境进行消毒。在公共场所，如游泳池、健身房等，应注意个人防护，避免接触可能的感染源。（四）健康教育加强对公众的健康教育，提高对NF的认识和警惕性。告知公众NF的危险因素、早期症状和预防措施，如出现皮肤红肿、疼痛、发热等症状，应及时就医，避免延误病情。同时，教育公众养成良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，提高自身免疫力。八、挑战与展望尽管《成人坏死性筋膜炎诊治专家共识（2025）》为临床医生提供了全面、系统的诊疗指导，但在实际临床工作中，仍然面临着诸多挑战。首先，NF早期症状不典型，容易与其他软组织感染性疾病混淆，导致误诊和延误治疗。其次，随着抗生素的广泛使用，耐药菌株不断增加，给抗菌药物的选择带来了困难。此外，NF病情进展迅速，对患者的生命健康造成了极大威胁，如何在短时间内准确评估病情、制定合理的治疗方案，仍然是临床医生面临的难题。未来，需要进一步加强对NF的基础研究，深入探讨其发病机制，寻找早期诊断的生物标志物，提高早期诊