《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）》解读 4

汇报人：XXX《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）》解读引言DILI的定义与流行病学DILI的发病机制与风险因素DILI的诊断DILI的治疗目录DILI的管理指南的创新点与局限性基层医疗机构实践要点总结与展望目录引言01药物性肝损伤定义DILI涵盖化学药品、生物制品、中成药等药品，及中药材、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物、辅料、污染物、杂质等所致肝损伤。DILI广泛定义定义强调，不仅常规药品，人们日常认为较为安全的保健品、膳食补充剂等也可能引发肝损伤，提醒基层医务人员在临床诊疗中需全面考虑患者的用药及产品使用情况。安全产品隐患2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生司委托组织制定系列基层常见疾病诊疗指南，《药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)》应运而生。基层诊疗指南发布DILI诊疗指南诞生历经5年，DILI诊治领域积累了更多的循证医学证据。为提升基层医务人员对DILI的认识，制定组专家依据最新研究进展编写的《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南(2024年)》。指南更新迭代为基层医疗机构全科、消化内科、感染科、肝病科等医务人员提供全面、科学且实用的指导，助力规范DILI的诊疗行为，提高基层DILI的综合管理水平。指南目的本文将从指南制定背景、诊断流程、治疗策略、管理要点等方面对该指南进行详细解读，剖析各部分内容的临床意义及应用要点，助力基层临床工作者更好地应对DILI。DILI诊疗指南解析通过深入解读《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）》，基层临床工作者能够掌握DILI的识别、诊断、治疗与管理技巧，提升临床决策能力。基层医生DILI应对指南全面解析与应用DILI的定义与流行病学02DILI定义DILI涵盖化学药品、生物制品、中成药等药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。DILI定义广泛保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤，提醒基层医务人员在临床诊疗中需全面考虑患者的用药及产品使用情况。安全产品致伤流行病学DILI发病难测DILI的真实发病率难以准确统计，不同研究报道的发病率差异较大，这增加了我们理解和应对这一公共卫生挑战的难度。需要更多研究以明确其真实负担。01基药风险基层医疗机构中，老年患者多、多病共存及多药联用现象普遍，显著增加DILI风险，需高度重视，加强监测与管理，以保障患者安全。多药致伤老年人需长期服用多种药物，如降压药、降糖药等，潜在肝毒性及药物相互作用增DILI风险，需警惕保健品和膳食补充剂的不合理使用。DILI防控了解DILI在基层的流行病学特点，有助于基层医务人员提高对高危人群的筛查意识，加强预防和监测工作，从而有效应对DILI这一重要的公共卫生问题。020304DILI的发病机制与风险因素03发病机制肝毒机制DILI发病机制复杂且尚未明确，主要包括药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质反应，直接肝毒性通常与药物剂量相关，可直接损伤肝细胞的结构和功能。机制理解深入理解DILI的发病机制，有助于基层医务人员在临床中更好地评估患者发生DILI的可能性，以及对不同类型DILI进行针对性治疗。特异质反应特异质反应与个体特殊体质相关，如基因多态性，影响药物代谢酶，使药物代谢偏差，产生毒性产物或免疫反应，导致肝细胞损伤。药物因素基层医疗中，抗感染、非甾体抗炎药、中枢神经系统及心血管系统药物（如降脂药）等常用药物，以及新型抗肿瘤药，均可能引发肝损伤。患者因素年龄、基础疾病、遗传易感性及多药联合治疗等风险因素增加DILI风险。基层医务人员需综合评估，密切监测肝功能，确保患者安全。风险因素DILI的诊断04DILI诊断综合考量诊断需满足药物暴露与肝生化改变有时效关系，肝损伤与药物肝毒性相符，停药改善等，且排除其他病因及基础肝病活动或复发。诊断需满足的要点DILI诊断的风险严格避免通过再激发验证DILI诊断，因存在风险；综合多方面信息判断，要求基层医务人员细致全面收集患者信息，提高诊断准确性。DILI诊断缺特异性标志物，综合病史、症状、生化、影像及组织学进行排他性诊断，确保准确判定肝损伤原因。诊断原则对于疑似DILI患者，详细采集病史至关重要；需了解可疑药物的使用与疑似DILI事件时效关系、既往应用史、合并用药等，全面准确的病史采集是诊断DILI的基础。病史采集疑似DILI患者应常规行腹部超声排查，了解肝脏形态等；特殊情况下选择CT、MRI等进一步检查，如黄疸伴胆管扩张时行MRCP或ERCP，以明确是否存在胆管梗阻等病变。影像学检查用药前和服药期间监测ALT、AST等，诊断急性DILI需满足ALT≥5×ULN等标准；指标变化助判断肝损伤类型和程度，基层医务人员应熟悉其临床意义，及时识别DILI。实验室检查010302诊断流程建议进行肝活组织检查，停用可疑药物后肝酶仍高、肝病未明者；肝活组织检查助确诊、评估损伤程度及预后，但为有偿创检查，应严控适应证，必要时转诊至上级医院。肝活组织检查04临床分型与严重程度评估严重程度评估DILI严重程度分为轻度、中度、重度和急性肝衰竭；基层医务人员需准确评估，对于重度和急性肝衰竭患者，应及时转诊至上级医院，以确保患者得到适当的治疗。临床分型临床医生计算R值明确急性DILI临床分型，R≥5为肝细胞损伤型，R≤2为胆汁淤积型，2<R<5为混合型；准确判断有助于选择治疗方案和评估预后，如肝细胞损伤型侧重保护肝细胞功能。DILI的治疗05停用可疑药物停药关键止损一旦发生DILI，应及时停用可疑药物，这是治疗的关键措施；停药标准可参考美国食品药品监督管理局发布的药物临床试验中的细则。停药恢复肝功能基层速断停药及时停药可避免药物对肝脏的进一步损伤，大多数患者在停药后肝损伤可逐渐恢复；例如，抗生素致DILI患者，停药数周至数月肝功能渐改善。基层医务人员在临床中应保持高度警惕，一旦怀疑DILI，果断停用可疑药物，以免错失治疗时机，导致肝损伤加重，影响患者健康。123保肝治疗据DILI临床类型与严重程度选保肝药，异甘草酸镁、双环醇适ALT高患者，甘草酸二铵等适ALT/AST高患者，胆汁淤积型选熊去氧胆酸。药物选择不推荐2种或以上降低ALT为主的药物联合应用，以免增加药物不良反应的风险，基层医务人员应熟悉各类保肝药物的适应证和用法用量，合理选用药物。联合用药慎防保肝治疗应在停用可疑药物的基础上进行，不能单纯依赖保肝药物而忽视了对病因的处理，否则难以根治DILI，易致病情反复或加重。保肝治疗基础某些保肝药物与其他药物合用时可能增强或减弱对方药效，甚至增加不良反应风险，基层医务人员在开具保肝药物时，应详细询问患者的用药史。药物互作规避药物性肝衰竭免疫介导的DILI等待肝移植治疗激素慎用防弊药物性肝衰竭患者病情危重，建议转诊至有条件的上级医院进行治疗，应考虑肝移植治疗，这是挽救患者生命的有效手段。糖皮质激素可用于由免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的DILI，以及免疫检查点抑制剂肝毒性的治疗；但不建议将其作为DILI的常规治疗手段。在等待肝移植期间，有条件的机构，人工肝可作为一种选择，帮助患者清除体内毒素，维持肝脏功能，成患者可注射NAC增强解毒功能。糖皮质激素存在较多不良反应，如感染风险增加、血糖升高、骨质疏松等，在使用糖皮质激素时，需严格掌握适应证和剂量，密切观察患者的不良反应。特殊情况治疗DILI的管理06风险筛查与监测主动筛查和监测应用已知具有肝毒性风险药物的患者，存在已知风险因素而又需使用特定药物者，多药联合或合并治疗患者，老年患者等。主动筛查患者常规监测指标定期监测肝功能用药前和服药期间进行常规监测，至少应检查ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白等指标，必要时加测INR。通过定期监测，可及时发现肝功能异常，早期诊断DILI，采取相应的治疗措施，基层医务人员应建立完善的患者监测体系。患者教育加强健康与合理用药教育，指导患者按药品说明书用药，纠正错误用药习惯，告知药物风险，提醒患者注意观察自身症状。健康合理用药教育对于可能导致肝损伤的药物，特别提醒患者留意不适反应。加强中药、保健品和膳食补充剂所致肝损伤的科学宣教。肝损伤风险告知通过社区讲座、发放宣传资料等方式，向公众普及合理用药知识，提高患者的自我保健意识，从源头上降低DILI的发生风险。宣教方式转诊与会诊双向转诊制度严格执行双向转诊制度，符合转诊或会诊协助诊治情况的，建议及时转诊或会诊协助诊治。转诊至上级医院当基层医疗机构遇到诊断困难、病情严重（如药物性肝衰竭、重度DILI等）或治疗效果不佳的患者时，应及时将患者转诊至上级医院。后续随访管理对于转回基层进行康复治疗的患者，基层医务人员应做好后续的随访和管理工作，确保患者得到全面、连续的治疗和关怀。指南的创新点与局限性07创新点010203基层适用性指南针对基层医疗机构定制，兼顾基层医务人员工作实况与诊疗能力，内容精炼实用，为DILI基层诊疗与管理提供明确指导，确保操作简便可行。多学科协作理念倡导多学科协作模式，强化基层与上级医院、药学部门联动，共克DILI挑战，整合资源，提升诊疗效率，确保患者获得全面专业治疗。风险防控前移注重DILI风险筛查与预防，倡导用药前风险评估，优选药物避肝损，并强化患者教育，提升防范意识，共筑安全用药防线，降低发生率，改善患者预后。证据质量参差不齐部分推荐意见的证据级别较低，主要基于临床经验或小规模研究，缺乏大规模、高质量的随机对照试验支持，这在一定程度上可能影响推荐意见的普适性和可靠性。局限性地域差异影响指南主要基于我国的医疗实践和研究数据制定，而不同地区的基层医疗机构在诊疗条件、药物可及性等方面存在差异，导致指南中的部分推荐措施在当地难以完全实施。动态更新滞后性药物研发速度快，新的具有肝毒性的药物不断涌现，同时DILI的诊疗技术和研究成果也在持续更新，指南的制定和修订需要一定时间，无法及时涵盖最新的研究进展。基层医疗机构实践要点08强化早期识别意识警惕DILI风险基层医务人员在诊疗中应时刻警惕DILI，尤其是高危因素患者，详细询问用药史，了解用药与症状关系。及时肝功能检查长期服用抗结核药物的患者应定期监测肝功能，以便早期发现潜在的肝损伤，无明显症状亦不例外。遇不明原因乏力、食欲减退、黄疸、腹痛等症状，应及时进行肝功能检查，避免漏诊或误诊。定期监测肝功能注重排他性诊断遵循诊断原则严格按照指南中的诊断原则和流程进行操作，详细采集病史、完善实验室检查和影像学检查，确保诊断准确性。全面排除其他可能导致肝损伤的病因，如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等，确保诊断的排他性。在无法明确诊断时，应及时申请会诊或转诊，避免因诊断不清而延误治疗，确保患者得到及时有效的治疗。对于乙肝患者服用降脂药出现肝功能异常，需检测乙肝病毒载量、观察停药后肝功能变化等方式进行区分。全面病因排查及时会诊转诊乙肝与药物鉴别治疗DILI时，应优先遵循指南推荐的治疗原则，及时停用可疑药物，并根据患者的临床分型和严重程度选择合适的保肝药物。停用可疑药物避免盲目联合用药，减少药物相互作用的风险。同时，密切观察患者的病情变化和药物不良反应，根据实际情况调整治疗方案。避免联合用药对于胆汁淤积型DILI患者，选用熊去氧胆酸治疗时，需注意观察患者的黄疸消退情况和不良反应，如出现腹泻等不适。熊去氧胆酸治疗合理选择治疗方案建立健康档案确诊DILI患者应建立健康档案，记录用药史、肝功能检查结果、治疗方案及病情变化等信息。制定随访计划根据DILI患者具体病情制定个性化随访计划，定期监测肝功能，评估治疗效果，确保患者得到妥善管理。告知注意事项对于病情稳定、肝功能恢复正常的患者，仍需提醒其避免再次使用可疑药物，并告知相关注意事项。避免再次使用一位因服用某非甾体类抗炎药导致DILI的患者，在康复后应告知其避免再次使用该药物，如需止痛。加强随访管理总结与展望09基层诊疗指南要点针对基层医疗机构的特点和需求，系统梳理了DILI的定义、流行病学、发病机制、诊断、治疗和管理等方面的内容，为基层医务人员提供了全面、实用的指导。全面实用指导强调早期识别、规范诊断、合理治疗和全程管理，突出了风险防控和多学科协作的重要性，对于提高基层DILI的诊疗水平、改善患者预后具有重要意义。风险防控协作0102在未来的临床实践中，随着循证医学证据的不断积累，指南的内容将进一步完善和更新，以适应不断变化的临床需求。持续优化指南应加强对基层医务人员的培训和教育，提高其对指南的知晓率和执行力，推动