2025年全科护理护理记录书写规范实操考核模拟试卷答案及解析

2025年全科护理护理记录书写规范实操考核模拟试卷答案及解析一、单项选题1.护理记录应在抢救结束后多少小时内据实补记（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.护理记录中体温单的书写，物理降温后体温应以（）表示。A.蓝圈B.红圈C.蓝叉D.红叉3.护理记录中首次护理记录应在患者入院后（）内完成。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时4.护理记录中患者的过敏史应记录在（）。A.体温单B.护理记录单C.医嘱单D.入院评估单5.护理记录中大便次数的记录，灌肠后大便3次应记录为（）。A.3/EB.E/3C.3D.3E6.护理记录中患者的疼痛评估应采用（）。A.NRS评分B.BRS评分C.VAS评分D.FPS评分7.护理记录中患者的饮食记录，“普食”应记录为（）。A.普B.普食C.正常饮食D.普通饮食8.护理记录中患者的睡眠情况，“睡眠一般”应记录为（）。A.一般B.睡眠一般C.尚可D.良好9.护理记录中患者的活动能力，“能自行活动”应记录为（）。A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级10.护理记录中患者的出入量记录，“24小时入量”应记录在（）。A.体温单B.护理记录单C.医嘱单D.出入量记录单二、多项选题1.护理记录书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.护理记录中应包括的内容有（）。A.患者的基本信息B.护理评估C.护理措施D.护理效果E.健康教育3.护理记录中体温单的绘制内容包括（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.体重4.护理记录中护理措施的记录应包括（）。A.护理操作B.用药情况C.饮食护理D.心理护理E.康复指导5.护理记录中护理效果的记录应包括（）。A.患者的症状改善情况B.患者的体征变化情况C.患者的满意度D.患者的治疗依从性E.患者的康复情况6.护理记录中健康教育的内容应包括（）。A.疾病知识B.饮食指导C.活动指导D.用药指导E.心理调适7.护理记录中患者的安全管理应包括（）。A.跌倒/坠床风险评估B.压疮风险评估C.管路护理D.用药安全E.患者身份识别8.护理记录中应注意的问题有（）。A.书写规范B.字迹清晰C.内容完整D.及时准确E.签名齐全三、填空题1.护理记录应使用_____笔书写。2.护理记录中患者的姓名、住院号等信息应与_____一致。3.护理记录中患者的病情变化应及时记录，并_____。4.护理记录中患者的护理措施应_____、_____、_____。5.护理记录中患者的护理效果应_____、_____。6.护理记录中患者的健康教育应根据患者的_____、_____、_____等制定。7.护理记录中患者的安全管理应采取_____、_____、_____等措施。8.护理记录中应定期进行_____，确保记录的准确性和完整性。四、判断题（√/×）1.护理记录可以使用铅笔书写。（）2.护理记录中患者的病情变化可以口头交班，不必记录。（）3.护理记录中患者的护理措施应根据医生的医嘱执行，不必考虑患者的实际情况。（）4.护理记录中患者的护理效果应通过患者的症状、体征等进行评估。（）5.护理记录中患者的健康教育应在患者出院前进行。（）6.护理记录中患者的安全管理应重点关注患者的跌倒/坠床风险。（）7.护理记录中患者的出入量记录应准确、及时。（）8.护理记录中签名可以使用简称。（）五、简答题1.简述护理记录书写的重要性。2.简述护理记录中应注意的问题。六、案例分析患者，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2天”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，每年发作3个月以上，冬季加重。2天前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为黄色脓痰，量较多，伴有呼吸困难，活动后明显。既往有高血压病史5年，血压控制尚可。否认糖尿病病史。吸烟史30年，每天20支。体格检查：T37.5℃，P100次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC12.0×10⁹/L，N0.85，L0.15。胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽。问题1：该患者的初步诊断是什么？问题2：针对该患者，应采取哪些护理措施？试卷答案一、单项选题（答案）1.答案：C解析：抢救结束后6小时内据实补记护理记录，以保证记录的及时性和准确性。2.答案：B解析：物理降温后体温以红圈表示，便于与其他体温记录区分。3.答案：C解析：首次护理记录应在患者入院后8小时内完成，及时记录患者的基本情况和护理评估。4.答案：D解析：患者的过敏史应记录在入院评估单中，以便医护人员了解患者的过敏情况。5.答案：A解析：灌肠后大便次数的记录，灌肠后大便3次应记录为3/E。6.答案：C解析：疼痛评估常用VAS评分，简单易行且能准确反映疼痛程度。7.答案：A解析：饮食记录中“普食”可记录为“普”，简洁明了。8.答案：A解析：睡眠情况记录“睡眠一般”可简单记录为“一般”。9.答案：A解析：能自行活动的患者活动能力记录为Ⅰ级。10.答案：D解析：24小时入量应记录在出入量记录单中，便于统计和观察患者的液体平衡。二、多项选题（答案）1.答案：ABCDE解析：护理记录书写要求客观、真实、准确、及时、完整，以反映患者的实际情况和护理过程。2.答案：ABCDE解析：护理记录应包括患者基本信息、护理评估、措施、效果和健康教育等内容，全面记录护理工作。3.答案：ABCDE解析：体温单绘制内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，反映患者生命体征变化。4.答案：ABCDE解析：护理措施记录应包括护理操作、用药、饮食、心理和康复指导等，体现全面护理。5.答案：ABE解析：护理效果记录主要包括患者症状、体征改善和康复情况，满意度和治疗依从性可单独记录。6.答案：ABCDE解析：健康教育内容应根据患者病情、需求和文化程度等制定，包括疾病知识、饮食、活动、用药和心理调适等。7.答案：ABCDE解析：患者安全管理包括跌倒/坠床、压疮风险评估、管路护理、用药安全和患者身份识别等，确保患者安全。8.答案：ABCDE解析：护理记录中应注意书写规范、字迹清晰、内容完整、及时准确和签名齐全等问题，保证记录质量。三、填空题（答案）1.答案：蓝黑或碳素解析：护理记录应使用蓝黑或碳素笔书写，字迹清晰、持久。2.答案：病历资料解析：患者信息应与病历资料一致，避免差错。3.答案：报告医生解析：病情变化及时记录并报告医生，以便及时处理。4.答案：具体、可行、有效解析：护理措施应具体、可行、有效，以达到预期护理效果。5.答案：客观、准确解析：护理效果记录应客观、准确，反映患者实际情况。6.答案：病情、需求、文化程度解析：健康教育应根据患者病情、需求和文化程度等制定，提高教育效果。7.答案：评估、预防、监测解析：安全管理应采取评估、预防和监测等措施，降低安全风险。8.答案：质量检查解析：定期进行质量检查，确保护理记录的准确性和完整性。四、判断题（答案）1.答案：×解析：护理记录应使用蓝黑或碳素笔书写，不能用铅笔。2.答案：×解析：病情变化应及时记录，不能仅口头交班。3.答案：×解析：护理措施应根据患者实际情况制定，不能仅依据医嘱。4.答案：√解析：护理效果通过患者症状、体征等评估，准确反映护理质量。5.答案：×解析：健康教育应贯穿患者住院全过程，不止出院前。6.答案：×解析：安全管理应全面关注患者各方面安全，不止跌倒/坠床风险。7.答案：√解析：出入量记录准确、及时，有助于观察患者病情。8.答案：×解析：签名应使用全名，保证记录的真实性和可追溯性。五、简答题（答案）1.答：护理记录书写的重要性包括：①反映患者病情变化和护理过程，为医疗诊断和治疗提供依据；②体现护理工作的质量和水平，是护理质量控制的重要内容；③是医疗纠纷处理的重要证据，保护医护人员和患者的合法权益；④促进医护人员之间的沟通和协作，提高医疗团队的工作效率。2.答：护理记录中应注意的问题包括：①书写规范，使用医学术语，字迹清晰，避免错别字和涂改；②内容完整，包括患者基本信息、护理评估、措施、效果和健康教育等；③及时准确，病情变化和护理措施应及时记录，数据准确无误；④客观真实，记录应基于患者的实际情况，避免主观臆断和虚假记录；⑤签名齐全，护理人员应在记录后签名，保证记录的真实性和可追溯性。六、案例分析（答案）1.答：初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病。2.答：护理措施：①休息与体位：患者应卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。②病情观察：密切观察患者的生命体征、神志、呼吸频率、节律和深度等，以及咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，及时发现病情变化并报告医生。③氧疗：根据患者的病情和血气分析结果，给予适当的氧疗，一般采用低流量吸氧，氧流量为1～2L/min。④保持呼吸道通