2025ESC EACTS瓣膜性心脏病管理指南要点解读课件

ESCEACTS瓣膜性心脏病管理指南要点解读（2025）目录01前言02要点内容一览解读03主要内容解读前言01前言8月29日，2025年欧心脏病学会年会（ESC2025）在西班牙马德里盛大开幕，大会公布了《2025ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》。

自2021年ESC公布瓣膜病指南以来，瓣膜性心脏病（VHD）治疗取得重要进展。新版指南旨在改进VHD患者的诊断和治疗方式，提供了明确实用的建议，让患者在正确的时间获得恰当的治疗，有助于防止患者治疗不足，推动更公平、更高质量的医疗服务走向临床实践。指南更新基于强有力的新证据，这些证据提示部分更新、创伤更小的治疗手段可以更广泛、更规范地应用于患者。要点内容一览02要点内容一览1.强调了多学科心脏专家团队共同决策和以患者为中心决策的重要性。对于病情复杂或需接受复杂手术的患者，应转诊至高容量中心，以确保提供高质量治疗。2.三维（3D）超声心动图、心脏计算机断层扫描（CCT）及心脏磁共振成像（CMR）等先进影像学技术的重要性日益凸显，已成为VHD患者筛查与评估的核心手段。3.强调了准确评估所有瓣膜疾病的病因与发病机制的重要性，尤其是心房与心室继发性二尖瓣反流（SMR）的鉴别，对于患者预后和管理具有明确意义。4.新发表的证据表明，无论症状、左心室射血分数（LVEF）及血流储备如何，介入治疗均可使重度主动脉瓣狭窄（AS）患者获益。5.基于心脏团队制定的AS治疗最佳模式（经导管主动脉瓣植入术[TAVI]或外科主动脉瓣置换术[SAVR]）的决策标准已得到完善。要点内容一览6.更多随机试验证据证实了TAVI在低风险患者中的安全性与有效性。7.根据解剖学适用性和心脏团队综合评估，讨论了TAVI在高手术风险的二叶式主动脉瓣（BAV）或重度主动脉瓣反流（AR）患者中的适应证。8.原发性二尖瓣反流（PMR）治疗方面取得多项进展：完善了无症状患者的干预标准；证明了微创二尖瓣手术在缩短住院时间和加速康复方面的价值；大规模研究数据证实了经导管缘对缘修复术（TEER）在高风险患者中的价值。9.关于心室SMR患者管理的长期随访数据和两项新的随机对照试验已发表。10.三尖瓣疾病的治疗证据不断积累，包括新的随机试验数据支持在左侧瓣膜手术同期行三尖瓣修复，以及与药物治疗相比，经导管治疗可减少三尖瓣反流（TR）、促进右心室逆重构，并改善患者生活质量。要点内容一览11.致力于为多瓣膜病与混合型瓣膜病患者的诊断与治疗提供更好的指导。12.更新并统一了结构性瓣膜退化（SVD）的定义。13.更新了VHD患者直接口服抗凝剂（DOAC）的建议，强调了教育和（自我）监测的重要性。14.VHD患者性别特异性考虑因素已得到扩展并重新归类为一个新的独立章节。主要内容解读03指南新增建议一览1.冠状动脉疾病（CAD）诊断对于拟行TAVI的患者，若术前心脏CT血管造影质量足够高，能排除显著的CAD，则可考虑不进行侵入性冠状动脉造影。（推荐类别：IIa；证据等级：B）以TAVI为主要适应证的患者，若合并参考管径≥2.5mm的冠脉狭窄程度≥90%，应考虑进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（推荐类别：IIa；证据等级：B）2.重度AR的干预适应证对于经心脏团队评估不适合接受手术治疗的有症状的重度AR患者，如果其解剖结构适宜，可以考虑行TAVI。（推荐类别：IIb；证据等级：B）指南新增建议一览图1AR患者的管理指南新增建议一览3.有症状和无症状重度AS的干预适应证及推荐干预方式对于无症状（若可行，需经运动试验证实）、存在重度高梯度AS且LVEF≥50%的患者，若手术风险较低，可考虑进行干预治疗，作为密切监测的替代方案。（推荐类别：IIa；证据等级：A）对于手术风险增加的重度BAV狭窄患者，如果解剖结构适宜，可考虑行TAVI。（推荐类别：IIb；证据等级：B）图2重度AS患者的管理指南新增建议一览4.重度PMR的干预适应证对于低危无症状重度PMR患者，若无左心室功能障碍（左心室收缩末期内径[LVESD]<40mm、左心室收缩末期内径指数[LVESDi]<20mm/m²且LVEF>60%），且预计手术修复效果持久，当满足以下至少3项标准时，建议行外科二尖瓣修复术：（推荐类别：I；证据等级：B）房颤静息肺动脉收缩压（SPAP）>50mmHg左心房扩张（左心房容积指数[LAVI]≥60mL/m²或左心房直径≥55mm）合并继发性TR≥中度在经验丰富的中心可考虑行微创二尖瓣手术，以减少住院时间并加速康复。（推荐类别：IIb；证据等级：B）

图3重度PMR患者的管理指南新增建议一览5.继发性MR（SMR）的干预适应证在最佳药物治疗下，仍有症状的重度心房SMR患者，应考虑行二尖瓣手术、房颤外科消融（如有适应证）和左心耳封堵术（LAAO）。（推荐类别：IIa；证据等级：B）在优化药物治疗（包括节律控制）后有症状，但不符合外科手术条件的重度心房SMR患者，可酌情考虑行TEER。（推荐类别：IIb；证据等级：B）对于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的中度SMR患者，可以考虑行二尖瓣手术。（推荐类别：IIb；证据等级：B）6.二尖瓣手术和经导管介入治疗临床重度风湿性和退行性二尖瓣狭窄（MS）的适应证在具备复杂二尖瓣手术及经导管介入治疗专业能力的经验丰富的心脏瓣膜中心，对于有症状且存在广泛二尖瓣环钙化（MAC）和重度二尖瓣功能障碍的患者，可考虑行经导管二尖瓣置换术（TMVI）。（推荐类别：IIb；证据等级：C）指南新增建议一览7.TR的干预适应证对于重度TR患者，建议在干预前由多学科心脏团队仔细评估TR病因、疾病分期（包括TR严重程度、右心室和左心室功能障碍以及肺动脉高压[PH]）、患者手术风险和恢复可能性。（推荐类别：I；证据等级：C）图4TR患者的评估指南新增建议一览8.合并严重MR的手术治疗对于接受其他瓣膜手术的严重MR患者，建议进行二尖瓣手术。（推荐类别：I；证据等级：C）9.混合性中度AS和中重AR患者的干预适应证推荐有症状且存在混合性中度AS和中重AR、平均跨瓣压差≥40mmHg或峰值流速（Vmax）≥4.0m/s的患者进行干预。（推荐类别：I；证据等级：B）对于无症状的患者，如果存在混合性中度AS和中重AR，且Vmax≥4.0m/s，LVEF<50%（并非其他心脏疾病所致），建议进行干预。（推荐类别：I；证据等级：C）10.人工瓣膜选择对于预期寿命较长的患者，若不存在长期口服抗凝剂（OAC）禁忌证，可考虑植入机械心脏瓣膜（MHV）。（推荐类别：IIa；证据等级：B）指南新增建议一览11.MHV患者的抗栓治疗管理建议根据MHV的类型、位置，以及患者的危险因素和合并症设定国际标准化比值（INR）的目标值。（推荐类别：I；证据等级：A）建议开展患者教育，以提高OAC治疗的质量。（推荐类别：I；证据等级：A）图5MHV植入后的抗栓治疗管理指南新增建议一览12.择期非心脏手术或侵入性手术MHV患者的抗栓管理对于接受出血风险极低或无出血风险的轻微或微创操作的MHV患者，建议继续使用维生素K拮抗剂（VKA）治疗。（推荐类别：I；证据等级：A）对于植入新一代主动脉瓣MHV、无其他血栓栓塞危险因素，且需要接受大型非心脏手术或侵入性操作的患者，为降低出血风险，可考虑术前停用VKA（术前3-4天），术后重启VKA治疗（无需桥接治疗）。（推荐类别：IIb；证据等级：B）指南新增建议一览13.生物心脏瓣膜（BHV）或瓣膜修复患者的抗栓治疗管理对于无明确OAC适应证的患者，手术植入主动脉瓣或二尖瓣BHV后3个月，可考虑终身低剂量阿司匹林（ASA）（75-100mg/天）。（推荐类别：IIb；证据等级：C）除非有明确适应证，否则不建议使用双联抗血小板治疗（DAPT）来预防TAVI术后血栓形成。（推荐类别：III；证据等级：B）对于没有明确OAC适应证，且出血风险高的患者，在外科二尖瓣或三尖瓣修复术后，可优先考虑使用低剂量ASA（75-100mg/天），而非OAC。（推荐类别：IIb；证据等级：B）对于有明确OAC适应证并接受BHV植入的患者，建议继续使用OAC。（推荐类别：I；证据等级：B）指南新增建议一览13.生物心脏瓣膜（BHV）或瓣膜修复患者的抗栓治疗管理对于有DOAC适应证的患者，手术植入BHV后，可以考虑继续使用DOAC。（推荐类别：IIb；证据等级：B）对于有明确抗栓治疗适应证的患者，外科瓣膜修复术后应考虑继续OAC或抗血小板治疗。（推荐