急性心肌梗死床边护理查房文档讲课文档

急性心肌梗死床边护理查房第一页，共26页。病史转入诊断：心功能不全，心功能IV级，心律失常（室性心动过速），2型糖尿病入院情况：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，体型肥胖，双瞳孔等大等圆，对光反射存在；唇干，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，无干湿罗音；心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢轻度对称性、凹陷性水肿，双下肢足背动脉搏动尚可，双下肢感觉无明显减退。入科后立即给予心电监护，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血压171/98mmHg，血氧饱和度77%。呼吸机无创通气，待血氧饱和度上升后给予经口气管插管，接呼吸机支持通气，模式P-SIMV，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度40%。查体：端坐位，胸闷明显，查体：神清，精神差，痛苦面貌，体型肥胖第二页，共26页。病史气分析提示pH7.12，心梗组合：肌红蛋白349.7ng/ml，肌钙蛋白I5.55ng/ml，属于危急值，针对酸中毒，给予碳酸氢钠150ml静滴，考虑原发心脏基本导致心梗组合异常升高，暂给予营养心肌，改善心脏功能对症治疗。第三页，共26页。2.28超声定位下，选取右侧肩胛下线第8肋间为穿刺点，行胸腔穿刺，抽出约70ml淡黄色透明液体，送检胸水常规生化，及培养，抽液结束接引流袋持续引流，3.2拔除共引流出1760ml2.28行有股动脉穿刺置管术成功，用盐水冲净导管中血液，盐水加压持续冲洗动脉导管，接温度探测器及压力传感器接，APB、PiCCO持续监测第四页，共26页。病史3.200：00左右心电监护提示突发心律失常，心率188次/分左右，立即心电图一次提示：室速，给予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g静推后给予胺碘酮持续微泵，送检电解质、心肌酶及心梗组合；观察未恢复，动脉压监测提示血压100/75mmHg左右，后再次给予利多卡因持续微泵，至00：35患者持续室速，予200J电复律一次，心脏按压1分钟，至00：36分，观察心电监护恢复窦性心率，心率107次/分自电复律后患者持续窦性心律第五页，共26页。病史第六页，共26页。化验室检查肌红蛋白ng/ml

肌钙蛋白Ⅰng/ml肌酸激酶(MB)同工酶U/L谷丙转氨酶IU/L2.28349.70

↑5.550234623.1166.20

↑8.5104853933.2125.98.6504153903.33420503.518.42.3141060第七页，共26页。化验室检查钾mmol/L钠mmol/L氯mmol/L钙mmol/L2.285.00139952.003.13.251391001.923.23.761391042.263.34.021421112.093.44.691451102.123.53.691431061.95第八页，共26页。化验室检查PH二氧化碳分压mmHg

氧分压mmHg

乳酸

mmol/L2.287.1222.280.58.93.17.5727.564.12.53.27.5326.989.42.93.37.5425.8116.01.33.47.4635.068.91.63.57.45635.91051.0第九页，共26页。PiCCO第十页，共26页。PiCCO第十一页，共26页。PiCCO第十二页，共26页。PiCCO第十三页，共26页。PiCCO第十四页，共26页。讨论护士长：患者刚来时诊断为阿斯发作，和心功能不全，我们从开始说说患者存在的哪些问题，陈岩你先说说。护士1：刚来的时候有清理呼吸道无效，气体交换受损，疼痛，体液过多，患者来时神志清楚，应该是心理焦虑护士长：卢晶你认为她提的这些护理诊断在患者刚来时是否存在？护士2：清理呼吸道无效不存在，患者刚来时痰液不多，其他诊断都与原发病有关，焦虑应该改成恐惧更好一点，因为患者来时就说要上呼吸机，应该对病情比较了解，后来了解患者本就是从业多年的护士，对病情的认识应该还是很清楚的，我让你为应该是恐惧。第十五页，共26页。讨论护士长：好，你们认为还有其他护理诊断吗？护士2：后来为患者进行气管插管，静脉、动脉置管，有感染的危险。有压疮，皮肤完整性受损的危险，与患者体型肥胖，长期卧床，被迫体位有关。还有营养失调，与控制饮食有关。活动无耐力，与心排血量下降有关护士3：便秘，与长期卧床排便不顺有关；气管插管后有清理呼吸道无效，与患者不能有效咳痰有关；误吸，与气管插管后反流有关；有导管滑脱的危险，与插管置管有关。护士4：心搏出量减少，压疮，下肢静脉血栓的形成护士5：潜在并发症有心律失常，心跳骤停，VAP，导管的滑脱，针对血管活性药物的护理及观察，体温过高第十六页，共26页。讨论护士6：还有一个约束的问题，避免约束部位的水肿及损伤护士7：还有一个休克的危险护士长：还有要补充的吗？好，基本上问题都提出来了，我感觉我们在床边查非常好，每个人都做了准备，不像以往一个人在前面念，不知道后面的人听没听。以后在找护理问题一定要结合患者的实际，这些问题与什么有关。这也是大家在工作学习中一个非常好的机会。下面西峰你做的护理诊断有哪些，有哪些是大家没有提出来的，有哪个是要放在首位的？景西峰：首先，放在第一位的应该是心输出量减少，患者自入科以来的多次PICCO检查都是心输出量低，还有低效第十七页，共26页。讨论性呼吸形态，电解质紊乱，心力衰竭，快速型心律失常没有讲到，其他的都有了。护士长：护理问题基本上都提完了，首先讲心输出量减少，患者做的PICCO中CO一直都是三点多，正常的应该是四到八。心输出量低导致其有效循环差，血压低，这是这个患者的主要问题。还有一个清理呼吸道无效，一是因为气管插管，咳痰差，还有就是长期镇静。我们针对护理问题找护理措施，对于心输出量减少，我们主要是遵医嘱用药，用强心药，我们科常用的有两大类多巴胺和多巴酚丁胺。针对清理呼吸道无效我们采取了哪些措施？王伟，你回答一下。护士8：按时按需吸痰，床头抬高30度，气道湿化的合理应用，遵医嘱用化痰药，按时翻身拍背。第十八页，共26页。讨论护士长：我补充一点是关于呼吸机的，冷凝水的及时倾倒要注意，还有呼吸机的湿化，一定要关注湿化器的温度调节及开关问题。第二个是低效性呼吸形态，李芹你说说。护士9：首先要遵医嘱应用强心药，增加心输出量，其次要及时清理呼吸道，保持呼吸带通畅，然后予呼吸机通气。护士长：在应用呼吸机是我们要关注患者的自主呼吸情况及使用呼吸机后的效果，这是我们经常疏忽的。下面是电解质紊乱，张弛你说说护士10：严密监测患者的出入量，妥善的液体管理，及时的实验室检查，根据结果进行调整电解质的输入护士长：我们捡主要的护理问题进行讨论，关于感染的问题，大家说说吧。第十九页，共26页。讨论郑秋晨11：首先要严格无菌操作;口腔护理按时按需做，及时清理口腔分泌物;按时按需更换敷料，密切观察置管处周围皮肤，有无红肿脓；按时做会阴护理，按时更换集尿袋，集尿袋要低于膀胱。景西峰：我说一下针对vap的预防，严格掌握插管指征，避免非必要的插管；插管时严格无菌操作；床头抬高30度；按时做口腔护理；勤翻身拍背;按时更换呼吸机管路，及时倾倒冷凝水；每日评估拔管指征，尽早拔管。第二十页，共26页。讨论护士长：我强调两点，首先就是手卫生，一定要严格掌握！还有口腔护理一定要给病人按时做！关于皮肤完整性受损的问题在这就不详说了，我们一直都在做。还有营养失调，心理护理在这就不多说了。体液过多，目前患者是不存在的，可能后期会有。现在我们说说潜在并发症，快速型心律失常。护士12：避免刺激，遵医嘱予镇静镇痛；最主要的是严密观察患者心电监护的各种数椐及波形。护士长：对于心律失常最主要的就是严密观察，合理的设置仪器的报警限。对于心衰，休克，猝死这些我们就不细说了，现在总结一下。第二十一页，共26页。讨论第二十二页，共26页。相关知识心功能不全又称为“心衰”，是心脏泵血功能不全的综合征。指在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。人体在早期可动员代偿机制以维持全身循环的稳定，如使心肌增生，提高前负荷，反射性兴奋交感神经，甚至激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及精氨酸加压素系统，此时的心功能处于完全代偿阶段。但随病情发展，交感神经张力及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性过高，使体内水、钠潴留，心脏前、后负荷过重，而进一步损害心脏舒缩功能，人体血流状态陷入恶性循环，心脏泵血功能失代偿，心脏输出量更趋减少，静脉血液明显淤滞而进入充血性心力衰竭，即慢性心功不全第二十三页，共26页。相关知识分类心功能不全有多种分类标准，按其发展进程可分为急性心功能不全和慢性心功能不全。按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全竭。按发生的基本原理可分为收缩功能不全性心功能不全和舒张功能不全性心功能不全等。分级第一级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。第二级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。第三级：明显体力受限。虽然休息时无症状，但较轻的体力活动即可产生症状。第四级：任何体力活动都导致不适。在休息时已有心衰的症状。任何活动可加重症状。第二十四页，共26页。相关知识临床表现左侧心力衰竭可分为左心室衰竭和左心房衰竭两种。左心室衰竭多见于高心病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因。二尖瓣狭窄时，左