脑钠肽检验结果解读

脑钠肽检验结果解读文档ppt第1页，共48页。2016YTDAchievement16vs.15GrowthCardiacSalesYTD8ByFJ/JX/GX

RCR07FujianachieveF0targetby130%Growthby60%第2页，共48页。主要内容NT-proBNP/BNP的生物学基础NT-proBNP/BNP检验结果解读影响NT-proBNP/BNP检测的常见因素hsTNT常见问题解析PCT精准推广第3页，共48页。NPs(natriureticpeptides)家族成员ANP（心房利钠肽，28肽，1981年由deBold发现）成人心房，胚胎、新生儿心室组织及肥大心室。CHF时心房压增加，牵张心房肌分泌ANP；BNP（B型利钠肽，32肽，1988年由Sudoh首先报道）心脏组织，心房、主要心室肌细胞是BNP的主要来源。新近发现，心脏成纤维细胞也产生BNP；CNP（C型利钠肽，22或53肽，1990年由Sudoh发现）血管组织和CNS中合成。与ANP和BNP不同，心脏组织中几乎没有CNP；URO（U型利钠肽，尿钠素，32肽）由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用;第4页，共48页。NPs(natriureticpeptides)家族成员特性ANPBNPCNPUrodilatin氨基酸283222或5332(=ANP＋4)主要来源心房心室血管内皮肾激素类型内分泌内分泌自分泌/旁分泌旁分泌主要功能调节水盐排泄及血压平衡

（利尿、血管舒张、肾素-醛固酮抑制特性）

调节血管张力调节输尿管内水、钠的重吸收心脏特异第5页，共48页。Pro-BNP前体1-13426-氨基酸信号序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108CORIN室壁压力NP受体中性肽链内切酶肾脏B型利钠肽的合成释放与清除

生物半衰期NT-proBNP60～120minBNP20minMairetal(2001).ClinChemLabMed39(7):571-588第6页，共48页。特点BNPNT-proBNP组成BNP分子（32aa）NT片段(1–76)分子量4kD8.5kD生物活性有无半衰期20分钟120分钟清除机制中性肽链内切酶受体和肾脏清除主要为肾脏清除体外室温稳定性4小时(标本采集后即开始降解)高达72小时是否受rhBNP药物影响受不受Steiner,J.,Guglin,M.(2008).IntJCardiol129,5–14.BNP与NT-proBNP的区别第7页，共48页。BNP和NT-proBNP的检测分析NT-proBNP半衰期相对较长，浓度相对较稳定，含量相对较高（比BNP约高16～20倍），检测相对较容易，是较理想的预测标志物BNP半衰期相对较短，在了解病人即刻情况时较有价值BNP检测，实际上是检测proBNP、以及BNP1–32的降解产物2，proBNP是主要检测对象1。当proBNP糖基化以后，NT-proBNP几乎不受proBNP干扰，因为糖基化抑制了NT-proBNP检测抗体与proBNP的结合3GiulianiI,RieunierF,etal.ClinChem2006;52:1054–61.MillerWL,etal.CircHeartFail2011;4:355–60.LuckenbillKN,etal.ClinChem2008;54:619–21.ClinChem2015;61:1016–1018第8页，共48页。主要内容NT-proBNP/BNP的生物学基础NT-proBNP/BNP检验结果解读影响NT-proBNP/BNP检测的常见因素hsTNT常见问题解析PCT精准推广第9页，共48页。NT-proBNP获批准的临床应用协助ACS危险分级协助HF治疗监测协助HF危险分级协助HF严重程度评估协助HF诊断价值投入HF=heartfailure，心衰ACS=acutecardiacsyndrome，急性冠脉综合征数据整理自ElecsysNT-proBNP产品说明书第10页，共48页。1.NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估

（2014心衰指南I类推荐，A级证据）2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断NT-proBNP＜125ng/L时不支持慢性心衰诊断敏感性和特异性低于急性心衰时可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）ChinJCardiol,Februrary2014,Vol.42No.2，98-122第11页，共48页。00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特异性(假阳性)敏感性(真阳性)临床判断,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP与临床判断,p=0.006联合,AUC=0.96联合的与NT-proBNP,p=0.04联合的与临床判断,p<0.001排除急性心衰年龄最优截断值

所有年龄患者<300ng/L确认急性心衰年龄最优截断值

<50岁患者>450ng/L50–75岁患者>900ng/L>75岁患者>1,800ng/L2.NT-proBNP协助急性心衰临床诊断

（2014中国心衰指南I类推荐，A级证据）NT-proBNP＋临床判断，提升诊断效率；急性呼吸困难心衰诊断NT-proBNP对于男性和女性同样有效

Januzzi,J.etal.(2006).EurHeartJ,27(3),330-337.Januzzi,J.L.etal.(2005).AmJCardiol,95(8),948-954.ChinJCardiol,Februrary2014,Vol.42No.2，98-122第12页，共48页。2.NT-proBNP用于急性心衰的诊断HF可能性很小建议评估非心源性的呼吸困难原因可能为HF需要结合临床症状适当诊断和治疗可能早期出院很可能为HF按需分类治疗如之前患HF，则NT-proBNP相对基线△>25％评估

很可能为HF且很严重入院严密监测NT-proBNP

<300pg/mLNT-proBNP

>10000pg/mLNT-proBNP

>按年龄调整的阳性NT-proBNP

灰区病史，体检，ECG，胸片，以及NT-proBNP检测疑似急性心力衰竭的症状和体征TheAmericanJournalofCardiology，

Vol101(3A)February4,2008第13页，共48页。3.急诊中如何解读NT-proBNP值

灰区值的解读约有17％的患者NT-proBNP值落在灰区1，鉴别诊断非常重要。灰区值的非心衰原因如右表1。灰区值虽不能明确诊断，但有预后价值。诊断患者(n=99)慢性阻塞性肺病/哮喘12(12%)肺炎/支气管炎12(12%)急性冠脉综合征/胸痛12(12%)心律失常/心动过缓8(8%)肺癌(包括转移性)5(5%)焦虑症5(5%)肺栓塞3(3%)肺动脉高压1(1%)心包炎1(1%)其他*21(21%)未知19(19%)VanKimmenade,R.L.etal.(2006).AmJCardiol,98(3),386-390VanKimmenade,R.L.etal.(2008).AmJCardiol,101(3),S39-S42.*包括贫血，癌症，胃肠病变，睡眠呼吸暂停和感染性休克第14页，共48页。3.急诊中如何解读NT-proBNP值

“假性”升高心肌疾病肥厚性心肌病浸润性心肌病,如淀粉样变性急性心肌病，如心尖球形综合症炎症，包括心肌炎和化疗心脏瓣膜疾病主动脉瓣狭窄和返流二尖瓣狭窄和返流心律失常房扑与房颤缺血性中风贫血心肌缺血代偿性血浆扩容危重症败血症烧伤成人呼吸窘迫综合症肺心病睡眠呼吸暂停肺栓塞肺动脉高压先天性心脏病NT-proBNP不应简单地只被视为心衰的标志物；NT-proBNP在如下情况下释放：心肌拉伸、劳损、或低氧血症，甚至药物毒性。TheAmericanJournalofCardiology，

Vol101(3A)February4,2008第15页，共48页。特点BNPNT-proBNP清除机制中性肽链内切酶受体和肾脏清除主要为肾脏清除Steiner,J.,Guglin,M.(2008).IntJCardiol129,5–14.4.肾功能不全患者如何评估

BNP与NT-proBNP的清除机制清除机制决定，慢性肾衰患者GFR下降，会导致NT-proBNP在体内长期蓄积，因此肾衰竭患者往往NT-proBNP会升高;BNP同样受肾功能影响第16页，共48页。4.肾功能不全患者如何评估第17页，共48页。4.肾功能不全患者急性心衰纳入截断值1200ng/L

（2014心衰指南，I类推荐，A级证据）

NT-proBNP水平与肾功能成反比BNP/NT-proBNP均随肾脏功能的下降而升高Richardsetal,.JAmCollCardiol2006；47：52－60Anwaruddinetal.JACCVol.47,No.1,2006January3,2006:91–7ChinJCardiol,Februrary2014,Vol.42No.2，98-122肾功能不全(eGFR<60)患者的诊断2ROC分析AUC0.88确认诊断确认截断值1200ng/L灵敏度89%特异性72%排除诊断排除截断值300ng/LNPV94％60天死亡率预测HR1.57(p=0.0004)第18页，共48页。4.肾功能不全患者如何评估NephrolDialTransplant.2008;23:1370-1377NT-proBNP>7200ng/L

敏感度80%特异度90%

AUC:0.95文献提示：CKD5期患者，NT-proBNP值>7200可作为心衰诊断界值第19页，共48页。4.肾功能不全患者疑似心衰患者，NT-proBNP具有更好的诊断和预后价值Jafri,L.(2013).BMCNephrology14,117.Horii,M.,etal.(2013).JCardiol61,410–416.根据肾功能调整截断值后，NT-proBNP比BNP能更好地诊断肾功能不全患者的心衰1对于CKD4-5级的心衰患者，NT-proBNP对预后的预测价值优于BNP2第20页，共48页。4.肾功能不全患者连续检测NT-proBNP的意义1、短期内发现较高幅度的升高，伴随呼吸困难等疑似心衰症状，可提高急性心衰诊断效率2、连续检测可进行患者心功能障碍的严重程度评估，预后评估以及治疗效果检测第21页，共48页。210例，≥

85

岁高龄老年；360例年龄65-84岁的一般，均因呼吸困难到急诊就诊；分析其诊断阈值；ClinicalBiochemistry.2008,41(13):1049-10545.高龄患者

急诊中如何解读NT-proBNP值

年龄诊断截断值65-84岁1700pg/mL>85岁2800pg/mL第22页，共48页。6.房颤患者

急诊中如何解读NT-proBNP值

心衰合并房颤患者中，NT-proBNP与房颤未发现相关性；非心衰的房颤患者，NT-proBNP水平偏高；合并房颤时，会导致NT-proBNP诊断性能下降；RichardsetalJAmCollCardiol:HeartFailure2013;1:192-9.第23页，共48页。主要内容NT-proBNP/BNP的生物学基础NT-proBNP/BNP的检测方法NT-proBNP/BNP检验结果解读影响NT-proBNP/BNP检测的常见因素hsTNT常见问题解析第24页，共48页。1.标本采集标本采集BNP和NT-proBNP几乎不受体位改变1和日常活动2影响，但要避免剧烈运动。

NT-proBNP的生物变异比BNP更小一些1,2。样本类型NT-proBNP：EDTA化血浆、血清和肝素化血浆3,4、肝素化全血(POCT)；BNP：EDTA化血浆/全血；采样试管BNP检测只能用塑料材质试管采样；NT-proBNP血样可以装在玻璃或塑料管，无严格要求。Boomsma,etal.,(2001).ClinChem,47,963.Bruins,etal.(2004).ClinChem,50,2052.Christenson,R.etal.,(2007).ClinChimActa,384,176.Hildebrandt,P.etal.(2009).DisMarkers,26,227-233.第25页，共48页。2.标本储存EDTA血浆标本中的稳定性实验比较NT-proBNPBNP室温下72小时4-8小时2-8⁰C3天1天-20⁰C24个月3-9个月冻融要求5次冻融无明显影响。仅允许冻融1次，第2次冻融活性下降30-50%。数据来源于各厂家试剂盒说明书第26页，共48页。3.治疗药物的影响凡是参与促进神经内分泌轴激活的激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素等，都会引起BNP/NT-proBNP水平升高。此类激素的拮抗剂如ACEI抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂等可引起BNP/NT-proBNP水平降低。此外，沙坦类、胺碘酮等会使其降低，而洋地黄类药物会使其升高。NT-proBNP检测不受人类重组BNP（nesiritide）分子治疗的影响。第27页，共48页。治疗手段对于BNP/NT-proBNP的影响利尿剂

ACE-I

ARB

-阻滞剂短暂,大部分

醛固酮拮抗剂

双腔起搏

适量运动

房颤频率控制

BNP治疗NT-proBNP

,BNP先

然后

心衰治疗对于B-型利钠肽的影响第28页，共48页。接受重组人BNP治疗的心衰患者，

NT-proBNP变化的监测能更准确地反映治疗效果

BNP:

-治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌BNP浓度

-治疗结束后2小时才低于基线

NT-proBNP

-治疗中12小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果

-治疗结束24小时可以达到最大程度的降低Fitzgerald,ACC200412hrs第29页，共48页。4.其他分析前影响因素饮食习惯（钠的摄入）会影响钠尿肽的量正常个体每日钠摄入量如从平均171mmol/d,增加至503mmol/d，5天后可导致：BNP：升高53%NT-proBNP：升高53%心率的变化可影响钠尿肽水平BNP:心率每min增加10次可引起BNP浓度降低9%NT-proBNP:心率每min增加10次,NT-proBNP浓度降低15%月经周期中钠尿肽的量出现变化妊娠后期、临产前以及肾脏功能不全时，钠尿肽的量可增高激素替代治疗（HRT）影响钠尿肽的量激素类/化学干扰物的影响第30页，共48页。NT-proBNPpg/mLBNPpg/mL方法学对比研究中，使用各种检验系统分析72个样本，得到6,706个结果BNP检测的室间差异明显高于NT-proBNP检测BNP(43.0CV%)vs.NT-proBNP(8.7CV%)Clerico,A.etal.(2012).ClinicaChimicaActa414,112–119.不能对所有BNP检测系统推荐相同的截断值5.系统分析精密度

NT-proBNP检测具备更高的精确度第31页，共48页。总结利钠肽在心肌张力增加时释放到血液，BNP代谢途径更多，体内半衰期短，NT-proBNP主要靠肾脏清除，半衰期长。NT-proBNP稳定性佳，受干扰少，标本种类、抗凝及采样试管选择更灵活，更方便检验科检测。由于标准化的原因，NT-proBNP的检测结果一致性优于BNP，更方便临床对比。BNP/NT-proBNP水平岁年龄逐渐升高，肾功能不全患者值偏高。第32页，共48页。主要内容NT-proBNP/BNP的生物学基础NT-proBNP/BNP的检测方法NT-proBNP/BNP检验结果解读影响NT-proBNP/BNP检测的常见因素hsTNT常见问题解析PCT精准推广第33页，共48页。Q1使用hs-cTnT检测有优势吗？回答1ReichlinTetal.NEJM2009;361:858-867.2EvangelosGiannitsis,etal.ClinicalChemistry56:2254–261(2010)

3LatiniRetal.Circ.2007;116:1242-1249.4OmlandT.etal.EurHeartJ2008;29,S202,P-1342,ESC在ACS方面，包括APACE多中心研究结果均证实hs-cTnT检测提高了临床敏感性，可以更早的诊断1,2

hs-cTnT能比第四代肌钙蛋白提早2.92小时发现心梗患者1对早期就诊患者的诊断效果提高达22%(0.92vs0.76AUC)2更高的敏高度有助于更快速的诊断，更有可能通过更早的恰当治疗降低患者死亡率除了在ACS方面的作用,多篇已发表的文章提示hs-cTnT

可改善对稳定慢性心力衰竭(Val-Helft)3

和稳定性心脏病(PEACE研究)4的患者进行危险分层第34页，共48页。使用hs-cTnT再评估，

可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTnT指标，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%22%18%NSTEMIUAReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:1205-1213AMI：急性心肌梗死；cTn

T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛第35页，共48页。Q2如何对待肌钙蛋白“假阳性”结果？回答

“假阳性”的说法会让人误解。hs-cTnT具有高度的心肌组织特异性，其升高是心肌坏死的敏感性和特异性指标，此时肌钙蛋白自心肌细胞释放至血液循环。hs-cTnT升高能反映轻微的心肌坏死。无论病因是什么，肌钙蛋白升高都提示预后较差，即使没有经过ECG或血管造影证实的结果也有预后含义，应进行进一步检查。hsTnT能准确识别心肌坏死，但它升高本身并不提示导致坏死的原因。

cTn单独升高不足以诊断心梗，ESC/ACCF/AHA/WHF专家组,强调临床症状和Tn水平动力学改变的重要性。推荐通过入院即刻检测和留观的后续检测来判断Tn值的升高或降低，区分心梗与导致Tn升高的其他病因。第36页，共48页。hs-cTn检测范围图1hs-cTn检测范围示意图（AmHeartJ，2010;160:583-594）更敏感的检出既往易被漏诊的微小心肌损伤更早期诊断AMI更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估1990s2000s2010s正是由于hsTNT的敏感性大大提高，从而使更多有轻微心肌损伤的患者被检测出来第37页，共48页。Q3对于不能或不想遵守指南和连续检测的客户，我们应推荐做什么？回答1orrespondingtothelowestconcwithaCV≤10%-ElecsysTnTgen4thProductInsert2BasedontheWHOcriteriaforthedefinitionofMIfrom1970‘s,thecut-offvalueforTnTaccordingtoROCanalysis3SeepreviousslideElecsys®hs-cTnT

给我们的客户提供了符合心肌梗死通用定义标准的cTn检测。使用该检测可以更多的诊断出心梗患者，有助于更早诊断和排除急性心梗疑似ACS的临床情况下，心肌梗死通用定义的专家组推荐通过连续检测以观察hs-cTn