【《PICC置管后导管堵塞的原因及护理建议研究》5900字（论文）】

引言中心静脉置管技术已成为抢救危重病人最常用的手段之一[1]。常规做法是由临床医生在锁骨下或者颈内静脉置入非锁孔或者隧道式中心静脉导管，或者皮下静脉端口，进入上腔静脉，但是这几种方法都可能存在发生严重并发症如气胸、动脉穿刺、血胸、中风等危险，心律不齐及神经损伤，导管还可诱发感染等其他并发症，深静脉血栓，血栓性静脉炎及移位[2]。PICC为一纤细而柔软导管，与PICC有关严重并发症少见，感染的风险亦低。另外，因为PICC可由受过专业训练的护士插到手术室外，因此，采用这种方法可以减少成本，并且减少了由于手术室或者重症监护室忙碌带来的耽搁。因PICC置管耗时较长，在多次输注，封管时，导管易阻塞，由此导得拔管。这就增加了医护人员的工作量，而且对患者产生不良影响。针对上述情况，在以往研究的基础上，对PICC堵管原因和护理对策进行讨论。1资料与方法1.1基础资料选取某院2019年6月到2020年8月期间90例PICC管置管患者平均分为观察组（45例）和对照组（45例）。所有患者中包括肺癌患者33例，肠癌患者15例，白血病患者7例（均为外院带人PICC管来本院化疗），脑梗塞及颅脑疾病患者11例，截瘫患者10例，重症胰腺炎患者14例。置管时间为3—12个月。对照组男性29例，女性16例，年龄在30至67岁之间，平均年龄为（53.33±3.49）岁；实验组，男性31例，女性14例，年龄在22至66岁之间，平均年龄为（52.71±3.59）岁。两组间临床资料无显著差异（P>0.05）。1.2纳入及排除要求准入要求：病人所患疾病都需实施PICC置管治疗，置管实施3个月以上，知情同意；排除要求：病人存在心血管疾病、肝和肾功能障碍、认知缺陷、精神疾病。1.3护理对策1.3.1高血压患者PICC置管后导管堵塞的原因一般情况下PICC为开口于上腔静脉内的导管，一般经外周静脉置入人体，由于其一次性置管成功率高、并发症少且感染率较低、还具有操作安全等良好特性而成为医学临床使用的优先选择[4]。（1）血栓堵管：PICC导管比较长，若长期在血管内使用，可对正常血流产生影响，在任何情况下均可发生血栓引起堵管[5]。当发生这种现象时可考虑进行冲洗法进行清创处理，但不能直接将管腔内液体排空，因为此时组织水肿严重且无法保证足够时间使纤维蛋白溶解。因穿刺，置管技术不够娴熟，多次穿刺，角度不合适、不当的置管时机均可机械性损伤血管壁内皮细胞，造成基底膜裸露，由此诱发凝血及局部血管的反应性炎症，形成血栓堵管等。另外，若冲封管的工艺不合适，封管不当，或未按照正确的方法进行正压封管，可引起血液反流，也可使药物在管壁上沉积形成微血栓，进而引起堵管等并发症[6]。（2）机械性堵管通常指由于外部因素（包括导管体外侧打折和扭曲）以及放置导管的四肢上部用止血带压迫导管和输液暂停等原因而造成导管堵塞的现象[7]。机械原因主要为输液泵停止工作或其他设备故障；非机械性堵管则是指由于护理操作不当引起的管道阻塞，如拔针和穿刺过程中发生局部出血等。家属护理昏迷病人在翻身时压在置管肢体上，在重力作用下，静脉压力升高，使远端的血流变慢，这样就会引起血液倒流，例如导管引起堵管等，也可因导管局部位置不当而使尖端密贴血管壁，引起局部阻塞。1.3.2对照组护理2组遵医嘱用药，完善相关体检，对照组45例行常规护理。观察组在此基础上采用“三针”疗法进行针刺治疗。穿刺后24小时内臂的活动度降低，但是可适当进行松握拳的动作；在不影响皮肤血液循环的前提下尽量使其充分伸展，以防止皮下淤血。在伤口不再流血之前，要减少运动，此后又恢复正常活动。注意保暖，防止感染。忌负重，举重若轻，晃动双臂，游泳，洗澡等；不吸烟，少饮酒，少食辛辣食物，多吃蔬菜等措施来预防置管并发症的发生。维持肢体正常活动，若不动，却可使置管肢体胀痛，增加静脉炎的发生；如有可能的话，应尽量缩短置管时间。无法测量置管手臂的血压，用置管手臂托身，避免血液回流。导管冲洗：使用10-20ml生理盐水冲洗导管。再用每100u/ml的肝素盐水（2一3)ml脉冲式正压封管[10]。1.3.3观察组护理在对照组患者的基础上对观察组患者采取加强导管维护护理，具体护理措施如下：（1）建立PICC护理小组，加大技术培训力度[8]。护士要严格训练，并需拥有5年以上护士资格证的高级护士，方可从事PICC的相关操作和维护，PICC护理小组也需系统地开展护士理论和操作方面的培训，严格把握PICC置管禁忌症，适应证、导管保养及相应注意事项等。在实施过程中要注意观察患者是否出现并发症或不适反应。穿刺动作要求柔和，应严格控制进针角度及进针速度，掌握送管，退针时间，尽最大的努力，使穿刺一次获得成功，从而降低了血管壁机械刺激及损伤，减少堵管概率。护士在冲封管过程中。方法：采用脉冲式方法进行正压封管内注入20m

L生理盐水或125U/μm

L的肝素液进行正压封管操作，通过控制封管推液时间和拔针速度来控制肝素液浓度；通过临床观察发现：用上述两种不同的方式对病人进行治疗后，效果很好；若将两者结合起来，可以收到更好的疗效。穿刺时，先将管口对准地面，然后用0.2m

L的针头在小阳台上连续穿刺1s左右，使之形成一个脉冲式的小漩涡，以达到堵管目的。结论：首先，选择合适的护士和正确的穿刺位置非常重要；一般认为：第一针应在锁骨中线下1/3处进针，第二针应于肩胛舌骨肌前缘下方2-3cm处进；第三针则应该位于胸锁乳突肌止点上0.5～1mm范围内；第四针必须固定；第五针不宜刺入皮肤。静脉管腔内的血管多而复杂，应根据患者情况，选择合适的静脉瓣，并在管腔内行静脉穿刺时尽量避开肘正中静脉，以避免损伤静脉瓣和头静脉。（2）在置管前护理方面：有9例患者未进行任何准备工作。在置管之前，因病人对PICC置管知识掌握不多，一般接受率不高，护理人员要认真耐心地向病人及家属介绍PICC的护理目标，模式，必要性，配合模式以及置管护理等内容，重点强调PICC的优点以及置管后可能出现的并发症及防范方法与护理对策等，并取得病人与家属理解与支持，并签订知情同意文件。开展相应的心理指导干预以增进与患者之间的交流，促使其树立预防和治疗疾病的信心，同时增进医患之间的交流以应对其怀疑，排除紧张和焦虑等不良心理状态，从而使其能较好地协同治疗。密切监测凝血功能和血小板数值变化，严格按照PICC置管禁忌证操作；密切观察病情变化，做好各项准备工作；严密监测生命体征并及时给予有效的处理措施；积极治疗原发病，合理用药，减少不良反应发生；重视出院健康教育，提高患者自我保护意识。（3）术中管理。①规范穿针技术。②严格执行操作规程。③正确掌握穿刺部位。刺血管应在置管长度内进行，并将消毒物品放置于准备好的位置上，刺前0.5h注射镇静剂；疾病和化疗药物对患者免疫功能有一定影响，应根据患者体质情况及机体的抵抗力，严格按照无菌操作原则进行操作，使用无菌手套。（3）护士强化检查，及时处理堵管问题。输液时，护士需加强检查，如果液体通过PICC导管滴塑在50gtt/min以下，一定要看看是不是导管堵塞造成的，如果要及时的进行处理的话，第二，药瓶需适时更换，避免液体滴尽调节器闭合引起血液反流而引起堵管。（4）适当固定导管，强化护理宣教。对于有条件的医院应尽量配备相应的护理人员进行日常监测与维护，定期更换导管并保持通畅。护士需强化夜间巡视，向患者及家属推广PICC正确的护理方法，提高了他们对堵管问题的警觉，使病人及其家属日常生活中要注意尽量避免折压导管，临时出门的时候，切忌肢体活动过度、避免放弃和激烈的咳嗽，及时处理便秘等问题，并注重自我观察，加以防护。此外，在导管机械性堵塞的情况下，应及时消除歪曲或折扣的部分，使导管畅通杜绝了阻塞，应使用导管夹或者导管锁进行稳固的固定，如有必要，可施加约束带，以控制病人肘部屈曲的角度，由此降低了机械堵管概率。（5）遵循药物配伍的原则等[10]。输注液体应避免与其他血管或器官发生反应。采用甘露醇，脂肪乳剂等粘度较大的大分子药物、PICC管收集到的血液制品及血液一定要及时冲洗干净，若用较大的静脉营养袋，则须每隔四小时洗1次。脂肪乳剂注入后，肝素稀释液及封闭均不可直接应用，由于脂肪乳剂与肝素有配伍禁忌。（6）对需置管患者进行严格甄别。对于非中心性血管疾病引起的下肢深静脉血栓形成，宜采用持续静滴抗凝和抗凝血剂联合应用方式进行防治。对于高凝倾向者，慎用PICC。同时加强护理管理，防止感染发生。在具体操作时，可以采用提高导管滑润度的方法，减少化疗药浓度，加大化疗药输注后地冲管液体量的综合对策，减少PICC置管静脉血栓形成。治疗期间，提示医师对对应凝血系统分子标记水平进行动态监测，对血小板参数，纤维溶系统分子标记水平及其他血栓形成高度危险因素进行评价，必要时置管的老年人应防止使用药物，每天给肝素10U慢慢推注，也可在药液中加肝素40U。（7）拔管护理：患者取坐位。拔脱法：在脱去气管插管及呼吸机管道周围皮肤表面污物后，用胶布固定好。先按常规方法给病人做完口腔准备，再让病人俯卧于床上，双手握住颈部两侧。由下向上将固定导管敷料布取出，病人做穿刺时手臂和躯干呈90度，局部皮肤消毒，然后将导管沿着穴位向外缓慢抽出。接着，用无菌纱布盖压5～10

min，固定好压力点，待压力点痊愈后检查导管长度及尖端是否齐全，判断导管是否齐全后取出记录。（8）更换新的导管。严格遵守无菌操作原理，插管，换药，拔管。消毒剂及消毒方法应严格按无菌绷带规范操作。如果发生严重并发症或其他原因导致病人不能耐受手术时可采用气管切开术。由于患者长期卧床或者是呼吸道分泌物较多，容易引起肺部感染。预防局部导管感染可采用局部理疗或其他替代药物进行局部护理。重病患者可应用抗生素治疗，通常不用拔导管。生隧道感染患者须清除导管、全身应用抗生素及进行相应治疗。1.4疗效观察指标比较置管堵塞患者人数，记录导管堵塞原因和患者的护理满意度等等。（1）护理效果：对导管堵塞的患者进行护理干预，护理失败为并未改变导管堵塞的情况，护理成功位导管得到疏通，患者状况得到好转。（2）护理满意度：护理满意度问卷由专业医师共同制定，其中共10题，包括对医疗环境、医护人员护理相关情况、回访情况等方面的调查，择期发放并回收，采用100分制，60分以下为不满意，60～80分为比较满意，80～100分为非常满意。1.5统计处理统计分析时采用SPSS17.0软件进行统计分析，护理干预后的疼痛等级程度计量资料采用t检验进行统计学推断，计数资料用2检验，护理满意度和并发症采用卡方检验进行统计学推断。P<0.05表示差异具有统计学意义。2、结果2.1两组患者护理效果对比通过对比两组患者干预后的护理效果，可以看到观察组的护理效果（97.78%）明显优于对照组的护理效果（84.44%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2-1。表2-1两组患者干预后的护理效果比较（n/%）组别导管堵塞护理失败护理成功观察组（45）3（6.67）1（2.22）44（97.78）对照组（45）15（33.33）7（15.56）35（84.44）2.2两组患者护理满意度对比通过对比两组患者干预后的护理满意度，可以看到接受导管加强维护护理的观察组满意度（100%）明显高于接受常规护理的对照组（85.55%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2-2。表2-2两组患者干预后的护理满意度比较（n/%）组别非常满意比较满意不满意总满意度观察组（45）26（57.78）19（42.22）0（0.00）45（100.00）对照组（45）11（24.44）24（53.33）10（22.22）45（85.55）3、讨论PICC堵管是严重影响PICC导管使用的并发症之一，且发生率高，不仅会影响患者的治疗及生活质量，还加重了临床护理工作负担。PICC置管后导管堵塞的临床表现一般是输液速度缓慢甚至停止，静脉推注时发现无法推注或阻力很大，而且无法抽出回血[11]。另外，堵管还有可能导致置管肢体红肿、穿刺部位渗液、肢体远端可能出现血液循环障碍；如果堵塞血管的血凝块发生了脱落导致栓塞，可能使相应部位组织或器官缺血、功能减退甚至组织坏死。人们普遍认为导管保留于身体内时间较长，堵管的可能性越大，由于导管留在身体内的时间较长，导管内，外壁被覆纤维蛋白鞘持续增加，再加上导管头端受血液冲击时间较长，微血栓形成，易发生导管堵塞。PICC护理要点为：降低堵管概率，PICC置管前做好准备工作；包括注意防止堵管发生的意义，建立PICC照顾组，加强技术培训，加强检查并及时处理堵管，适当固定导管，加强护理宣教，遵循药物配伍原则，对需置管患者进行严格筛选。另外还要注意合理利用导管资源，尽量使其发挥最大作用。综上所述，PICC是一种治疗疾病最有效的手段之一，它可以帮助病情好转或治愈，同时也可防止并发症的发生。因此PICC应该得到更多的关注。加强重点病人宣教，随访与管理，增强病人自身意识，教会病人在居家过程中正确防护导管，制定高危病人追踪表实时监护掌握病人导管状况，深化护理人员堵管知识，强化护理人员专业知识与技能培训，必须使每一位护理人员都注意到导管维护规范化。当前PICC在临床上的意义不可低估，每一个科室，每一位护士与病人都要保证很好的合作，才能确保PICC导管能够长期安全地使用。参考文献[1]李小平.重症监护病房患者导尿管相关尿路感染危险因素分析肿瘤患者经外周静脉穿刺中心静脉置管感染的相关因素及护理策略[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(046):78,81.[2]王凯蓉,周英凤,钟婕,等.经外周置入中心静脉导管输液技术的经济学评价研究进展[