管理式医疗HMO凯撒医疗集团讲课文档

管理式医疗HMO凯撒医疗集团第一页，共94页。（一）管理式医疗的概念管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费用的供给结合在一起的保险系统。目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度，提高服务质量;服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，改善服务质量及效率，强调保健，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医疗服务。第二页，共94页。管理保健管理保健组织ManagedCareOrganization将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务的提供者收取保险费，同时分担财务风险linksprovisionandpaymentforservice;premiumchargedandfinancialrisksharedwithproviders按服务项目收费Fee-for-service(FFS)服务提供者根据所提供的每一项服务向患者收取费用Amethodofpaymentunderwhichtheprovidersispaidforeachprocedureorservicethatisprovidedtothepatient3第三页，共94页。治疗方案指南处方用药清单收费清单PriorAuthorization效果评估增加起付线增加共付率缩小保险范围PPOs增加患者信息保险公司临床决策服务提供者患者医疗博弈三角4第四页，共94页。管理保健发展的影响因素(1)对于控制由按服务项目收费导致的费用上升，存在政府失灵Governmentfailurestostemrisingexpendituresthroughpiecemealapproaches认识到服务提供者缺乏考虑成本的激励Recognizedproviderincentivestoutilizeserviceswithoutcostconsiderations医疗保险费不断上升Risinghealthinsurancepremiums5第五页，共94页。管理保健发展的影响因素(2)医疗保健的成本问题影响国际竞争Healthcarecostsaffectingglobalcompetitiveness其他成本驱动因素：艾滋病的流行，贫困，医疗服务的滥用Othercostdrivers:AIDSepidemic,poverty,substanceabuse缺乏测量成本与质量之间关系的手段Absenceofcosttoqualityrelationship6第六页，共94页。管理保健的基本原理将医疗服务的提供和支付相结合

Linkshealthservicesprovisiontopayment基于人群而不是个人的偿付机制

Population,notindividualbasedreimbursement预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险Pre-payment,financialrisksharingbetweenprovider,insurer扭转医生在处方决策方面的激励Reversesproviderincentivesforutilization7第七页，共94页。美国的医疗保险市场美国的商业健康保险在二战后期发展迅速1940：1200万人1956：7660万人1970：15880万人1980：18700万人2007年有20200万人，67.5%的美国人拥有商业保险，其中17740万人，59.5%是由雇主提供的；另有8300万人被政府举办的医疗保险覆盖2007年有4700万人没有被保险覆盖8第八页，共94页。美国的医疗保险市场70年代，医疗保险主要是通过保险公司和BlueCross和BlueShield（“Blues”）美国的“蓝十字与蓝盾”并不是一家单独的公司，而是很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。“蓝十字”起源于1929年的达拉斯，由医院联合会发起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾”发源于1939年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务。两者于1982年合并。1994年后，为了适应资本市场融资的需要，Blues开始转为营利性2003年Blues在33个州控制一半的个人保险市场，在29个州控制1/3以上的团体险市场9第九页，共94页。美国的医疗保险市场70年代后，保险主体更加多元化，出现了大型公司自保（self-insurance）；HMOs，PPOs，POS等思考：大型公司自己举办医疗保险的原因？对保险市场有什么影响？（creamskimming）10第十页，共94页。美国医疗保险市场的特征大量人口无保险4810万人没有任何医疗保险（MEPS,2004）1.4亿工作人口中，2650万人没有任何医疗保险（2003）技术变化与医疗费用高涨对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆参保者总希望用最好的，竞争使得医疗技术朝更贵的方向进步11第十一页，共94页。管理保健的发展（概述）1973年的HMOAct是一个标志1980年代，HMOs得到了长足发展，机构数大大增加1990-2000年间，虽然机构数有所减少，但参保人数增长了一倍多（33million81million）2000年以后，HMOs的参保人数有所减少，但PPOs的参保人数增加2006年61%的在职参保者为PPOs覆盖，20%为HMOs覆盖12第十二页，共94页。1973年的HMO法案提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务提供组织结合的方案Loansandgrantsforplanning,implementingcombinedinsurance,healthcaredeliveryorganizations委托提供广泛的服务，包括急诊和防保Mandatedcomprehensiveservicesforacute,preventivecare要求拥有大于25个员工的雇主提供参加HMO的选择，如果有HMO可以选择Employersof≥25mandatedtoofferHMOoption,ifavailable13第十三页，共94页。HMO模式自己雇佣职员：医生是HMO的雇员，在HMO的医疗机构提供服务Staff:MDemployeesprovideprimarycareinHMO-ownedfacilities.独立开业：医生以预付费方式、按服务项目收费和合约的基础上为HMO的成员提供服务IndependentPracticeAssn.:MDsserveHMOmembersonpre-paid,fee-for-service,contractedbasis.混合模式：开业医生形成集体的网络，直接和HMOs签订合约Hybrids:grouppracticenetwork,directcontractedbyHMOs14第十四页，共94页。管理保健的支付方式PaymentMethods鼓励提供考虑成本的、有效益和有效果的服务Encouragecost-conscious,effective,efficientcare按人头付费：按每人每月收费，事前收费，不管最终是否提供服务Capitation:per-member-per-monthfee,paidinadvancewhetherornotservicesdelivered扣留:扣留常规医疗费用的一个百分比，如果医生实际的服务达到标准，再支付扣留部分Withholds:retainspercentageofcustomaryfee,refundedifMDsmeettarget15第十五页，共94页。健康维护组织（HMOs）的优缺点优点Advantages降低医疗服务的数量和强度reducethequantityandintensityofcare低成本服务替代高成本服务substitutelowercostcareforhighercostcare具有规模经济和范围经济haveeconomiesofscaleandscope使用成本控制手段usecost-controlmeasures提供成本有效的预防性服务usecost-effectivepreventivecare降低管理成本reduceadministrativecost降低价格歧视reducepricediscrimination16第十六页，共94页。健康维护组织（HMOs）的优缺点缺点Disadvantages选择权受到限制，需要转医证明limitedchoices,needareferralforspecialist服务提供不足under-providecare17第十七页，共94页。0PmMM0CFFS和HMOs的比较按服务项目收费——完全价格歧视完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高价格AB竞争市场D=MRMCP0成本利润18第十八页，共94页。0PmMM1FFFS和HMOs的比较HMOs——垄断竞争市场P1ABDemandE垄断竞争市场MRMCP0成本利润19第十九页，共94页。0PmMMHMOFMFFSCFFS和HMOs的比较按服务项目收费——完全价格歧视HMOs——垄断竞争P1AB竞争市场D=MRE垄断竞争市场MRMCP0

20第二十页，共94页。规模经济和范围经济规模经济Economiesofscale通过提高产品和服务的数量降低平均成本Decreaseinaveragecostbyincreasingthequantityofgoodandserviceprovided范围经济Economiesofscope通过提高产品和服务的种类降低平均成本Decreaseinaveragecostbyincreasingthenumberofdifferentgoodsandservicesprovided21第二十一页，共94页。消费者剩余0PmM规模经济和范围经济的影响规模经济和范围经济导致边际成本下降AB需求曲线MHMOFEHMOs的MRPHMOP2PcMcG竞争市场/FFS的供给曲线MC=SHMO的供给曲线MC’HMOs的利润MFFSHPFFS22第二十二页，共94页。HMOs和FFS的比较拒绝Dumping拒绝为健康状况差的人提供服务，因为这些人的医疗费用将超过其保险费Refusetotreatless-healthypatientswhomightuseservicesinexcessoftheirpremiums撇脂Creaming吸引健康状况好的人加入，因为他们的医疗费用小于他们的保险费Seektoattractmore-healthypatientswhowilluseservicescostinglessthantheirpremiums吝啬Skimping在给定期间和给定条件下总是提供低于最佳质量标准的服务Providelessthantheoptimalquantityofservicesforanygivenconditioninagiventimeperiod23第二十三页，共94页。对HMO和FFS的选择V＝参加FFS获得的价值E＝参加FFS增加的成本0价值成本（$）疾病的严重程度SFFSE2（FFS）V（FFS）HMOE（FFS）S’由于FFS的共付率上升，从FFS转向HMO24第二十四页，共94页。医疗服务的成本CostofCare研究发现：住院病人费用占卫生总费用的比重大于门诊病人InpatientservicesaccountforahigherpercentageoftotalexpendituresthandooutpatientservicesHMO计划很少使用费用昂贵的服务，或者具有很多低成本的替代方法HMOplansusedfewerservicesthatareexpensiveand/orhavelesscostlyalternativesHMO可以比FFS提供更广的覆盖率HMOsprovidedmorecomprehensivecoveragethandidFFSplan

这些事实说明HMOs比FFS提供成本更低的服务ThesefactsimplythatHMOsprovidecareatlowercostthandoFFSplan25第二十五页，共94页。医疗服务的质量Qualityofcare质量指的是Qualityrefersto结构Structure医疗服务投入品及其组织的质量和合理性Thequalityandappropriatenessoftheavailableinputsandtheirorganization过程Process服务递送过程的质量Thequalityofthedeliveryofcare结果Outcome测量医疗服务的最终质量Measuresultimatequalityofcare对于医疗服务的质量，很难说HMO的优于FFS的ItishardtoconcludethatmanagedcareisbetterorworsethanFFSintermsofqualityofcare26第二十六页，共94页。管理保健的类型（beyondHMO）健康维护组织HealthMaintenanceOrganization(HMOs):医疗保险的一种组织形式，保险者和医疗服务提供者的功能结合在一起。首选提供者组织

PreferredProviderOrganizations(PPOs):激励患者选择接受一个有限的名单中的医生和医院提供的服务。没有守门人。

Patientsaregivenfinancialincentivetoreceivecarefromalimitedpanelofphysiciansandhospitals.NogatekeeperPointofService(POS):HMOs和PPOs

的混合

AhybridofHMOsandPPOs

27第二十七页，共94页。雇主保险计划Employer-basedHealthInsurance90％参加私人保险者(1.75亿)获得雇主提供的保险90%ofprivatelyinsured(175million)receiveemployercoverage95％具有雇主所提供保险的雇员参加管理保健95%ofemployer-coveredworkersenrolledinmanagedcare上世纪90年代管理保健的发展是减缓医疗成本上升的主要原因Managedcareenrollmentthroughout1990s:amajorcontributortoslowingcostgrowth28第二十八页，共94页。参加管理保健的人数（1988-2000）29第二十九页，共94页。参加不同类型管理保健的雇员的人数,1988-200230第三十页，共94页。管理保健的发展动向EmergingDevelopments参加管理保健的消费者要求更多权利Managedcareconsumerbacklash向议会和地方立法机构提交的反映消费者所关注问题的提案超过10001000+billsintroducedtoCongressandStatelegislaturesaddressingconsumerconcerns总统委员会讨论制定管理保健行业指导的需要Presidentialcommissiontoreviewneedformanagedcareindustryguidelines美国提出“患者权利议案”ProposedU.S.“PatientBillofRights”31第三十一页，共94页。保险费回升PremiumCostsRise-Again上世纪90年代：医疗成本上升速度最慢1990s:slowestrateofhealthcarecostgrowthinyears1998年，健康保险费用开始回升In1998,healthinsurancepremiumsbeganincreasingagain:保险业的周期Underwritingcycle处方药品Prescriptiondrugs投资者的压力Investorpressures消费者要求选择权Consumerdemandsforchoices32第三十二页，共94页。老年人健康保险的管理保健Medicare&ManagedCare16％的受益人参加管理保健：650万人16%beneficiariesenrolled:6.5millionindividuals老年人健保的管理保健＋选择存在问题，参加者要求更多权利MedicaremanagedcareinMC+Choicefailingandresultinginwithdrawals补偿不足Inadequatereimbursement管理复杂Administrativecomplexity33第三十三页，共94页。穷人救助计划的管理保健

Medicaid&ManagedCare50％以上的受益人参加管理保健；所有的50个州都参加50+%ofallMedicaidpatientsenrolledinmanagedcareprograms;all50statesparticipate.免除部分服务：在管理保健合同中，医院有权不提供某种或多种特定服务Carve-out:OneormoreservicesthatanMCOisnotobligatedtoprovideunderitsmanagedcarecontract.

34第三十四页，共94页。管理保健的未来

TheFuture成本增长的回升趋势归咎于：参保者争取更多权利、处方药、报销范围扩大速度快于保险费的增加Trendsinslowercostgrowthreversingdueto:backlash,prescriptiondrugs,benefitsrisingfasterthanpremiums雇员支付的保险费的上升导致很多人没有保险Higherpremiumsharespassedtoemployeescontributetouninsured市场条件可能导致进一步的合并Marketconditionswillspawnfurtherconsolidations

35第三十五页，共94页。政府运作的HMOs

——VASystem“社会化医疗”（socializedmedicine）是美国人最忌恨的词汇，常常被看成是共产主义的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA这个美国最大的公立医疗体系。在市场气息最浓厚的美国医疗行业，却恰恰是最社会主义的VA系统一枝独秀，为美国人提供最好的医疗。在中国，我们通过社会资本来促进公立医院的转型和再造；在美国，却是这样一个公立医疗系统在创造“水准原点”，扮演美国医疗质量提升的先锋。36第三十六页，共94页。黯淡的过去20世纪90年代中期，老兵医院的名声到了历史的低点，很多保守派常常用他们作为抨击任何“社会化医疗”倾向的反面教材。例如，右翼激进主义者、作家，JarretB.Wollstein在抨击1994年的克林顿医改方案时说：“想知道克林顿医改方案实施以后，你和你的孩子所生活的美国会变成什么样，只需要随便去看一家退伍军人管理局下属的医院就可以了。你看到的将是到处都肮脏、什么都短缺、治疗近乎野蛮的医院。”37第三十七页，共94页。辉煌的今日VA已经成为安全性和质量指标的行业领导者。医疗保健改进研究所主任DonaldM.Berwick博士，全国医疗质量泰斗，称赞VA的信息技术“棒极了（spectacular）”。内科学研究所认为：VA的一体化医疗信息系统，包括其应用绩效考评以提升质量的框架，是全国最好的。38第三十八页，共94页。VA——大转型KennethW.Kizer，1994年起任VA医疗系统主管医疗的副局长，VA医疗系统实际上的CEO。Kizer是一名医生，接受过急诊医学和公共卫生的训练。虽然是外来者，他迅速开始对VA医疗系统的官僚体制问题下手。在他的手下，VA医疗系统迅速减员分权，高层管理实施按绩效付费制，另外他争取到了解雇不够资质的医生的权利。他和他的团队也同时开始将VA医疗系统从以急症、住院医疗为主的系统向以初级保健和门诊医疗为主的系统，以应对随着老兵人群老龄化带来的慢性病发病率上升。39第三十九页，共94页。VA——成功的秘密Vista今天，医生把医嘱输入笔记本电脑，电脑系统立即核对其中是否有与病人病历不相合之处。如果医生开的药物组合不当，或者医生忽视了病人之前对某种药物有过敏反应等，电脑就会发出警告。然后，医院的药剂师按处方配药，电脑系统生成条形码，贴在瓶子上或者是静脉注射的袋子上，记录下药物名称、病人、用药时间、剂量、操作人员。这套软件程序叫VistA，它在防止医疗差错中同样扮演着关键的角色。40第四十页，共94页。VA——为什么能做到？假设某个私立管理保健计划遵循VA医疗系统的榜样，投资电脑程序以识别糖尿病人，并记录他们是否得到了恰当的后续治疗。这个成本是需要马上投下去的，但是收益却要过20年才能看得到。与在VA医疗系统里不同，到那时，病人很可能已经转到另一个健保计划了。正如某健保公司的首席财务官对Casalino说的：“我们凭什么花自己的钱来替竞争对手省钱？”41第四十一页，共94页。

VA——为什么能做到？假设有一个HMO决定投资改进其糖尿病治疗质量。那么除了投入的回报可能跑到竞争对手那里，还有另外一个风险。如果传出去这家HMO治糖尿病最好，那么会怎么样？越来越多花费巨大的糖尿病人就会加入这个HMO，保险费用被迫上升，而它的竞争对手却有大量花费低的、相对健康的病人。Casalino说，这就是为什么从来没有一家HMO会做广告说自己擅长治疗某种疾病。相反，他们的广告里常常只有健康的家庭。在医疗行业的许多领域里，没有哪一种对质量的投资是不被惩罚的。比如电子病历系统就能够使疾病管理更有效率，并减少医疗差错，很可能会直接导致经济损失。42第四十二页，共94页。VA——基本经验一是有很好的医生队伍二是有很好的领导力三是真正的公立医疗系统，（在VA的公立医疗体制中，保障与服务真正结合，而且是封闭的体系，医疗体系与患者是终身的关系，VA系统会真正关注病人的健康长寿。）四是巨大的网络带来的规模经济和对实现封闭性的保证。43第四十三页，共94页。讨论：为什么说VA是HMOs，他与商业性的HMOs有什么不同？政府运作的HMOs还有哪些范例？（NHS）44第四十四页，共94页。主要内容一、管理式医疗的起源二、管理式医疗的发展过程三、管理式医疗的概念四、管理式医疗的运作方式五、管理式医疗的费用控制技术

第四十五页，共94页。一、管理式医疗的起源萌芽期主要作用：解决低收入人群医疗服务问题时间地点事件1910年WashingtonWesternclinic解决林区工人的医疗问题，每月每人保费0.5美元1929年OklahomaDr.MichaelShadid在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。1930年Texas等BlueCross、BlueShield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。第四十六页，共94页。二、管理式医疗的发展过程（1/4）初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障时间地点事件1930年－1940年各地Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障GroupHealthAssociation住房贷款人群的医疗保障HIP纽约市民早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。第四十七页，共94页。二、管理式医疗的发展过程（2/4）成长期标志：联邦HMO法案的颁布时间：1970年－1985年主要作用：医疗费用控制主要现象：HMO

ACT的要点大量HMO产生出现了ManagedCare的其他组织（PPO、POS等）甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用ManagedCare商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款联邦审批合格的HMO不受州法的限制双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。第四十八页，共94页。二、管理式医疗的发展过程（3/4）成熟期时间：1985年－主要作用：医疗保险的商业化经营模式主要现象：

实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿2002—近2亿注重对医疗服务质量的控制（NationalCommitteeforQualityAssurance－NCQA,1991）多种MC组织的重构，融合，分界不清注重对医疗费用的控制不少经营MC的公司成了上市公司实施三大革新：医师和医疗合作组织与HMO谈判特种医疗项目合作网络形成：如精神科、骨科、牙科计算机信息管理系统扮演至关重要的角色第四十九页，共94页。管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式

三种经营模式的医疗保险市场份额变化

1993199619992002

传统模式HMOPPO+POS注：传统模式医疗费用报销模式

HMO——健康维护组织，管理式医疗的早期形式

PPO+POS——医疗服务提供者优先选择组织和定点提供者服务组织，管理式医疗的后期形式第五十页，共94页。管理式医疗曾经有效控制了健康险保费的增长保费增长率消费者物价指数

美国健康险保费增长率与物价上涨率的比较第五十一页，共94页。二、管理式医疗的发展过程(4/4）未来发展

公共和私营系统的积极互动如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持医疗服务质量的重要性

如何评估、监控如何保证和提高保障项目取舍的技术评估哪些项目应纳入保障哪些项目应退出保障第五十二页，共94页。小结功能的变迁：医疗保险商业化经营医疗费用控制提供稳定医疗保障低收入人群医疗服务举办人的变迁：举办实体的多样化独立的机构医院和医师团体少数诊所和医生管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：第五十三页，共94页。三、管理式医疗的概念（1/2）传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位提供者保险人被保人服务合同保费第三方付费；被保人与提供者是利益共同体，而保险人不是；医疗服务的信息不对称性使提供者成为绝对的主导者。医疗费第五十四页，共94页。三、管理式医疗的概念（2/2）HMO≠ManagedCare≠ManagedCare技术ManagedCare是一种医疗保险的运作模式是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者的协调，改变医疗服务的使用方式。四个要素：提供者选择（有明确的标准）；将其组织起来为被保险人提供服务；按规定保证服务质量；有效的费用管理。第五十五页，共94页。四、管理式医疗的运作模式（1/5）（一）HMO：是医疗保障和医疗服务提供的混合体团体模式：医师团体HMO参保人服务费用协议合同保费参保人向HMO缴保费；HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体；参保人从签约医师处得到服务。有三种形式：第五十六页，共94页。四、管理式医疗的运作模式（2/5）雇员模式：HMO医师工资参保人保费服务医师是HMO的雇员，从HMO领取工资；参保人向HMO交保费；参保人从HMO的医师处得到服务；省却了理赔环节。第五十七页，共94页。四、管理式医疗的运作模式（3/5）网络模式：参保人HMO参保人参保人医师团体医师团体医师团体服务保费合同费用协议协议费用协议费用保费合同合同保费服务服务原理与团体模式一样；HMO与多个医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障。第五十八页，共94页。四、管理式医疗的运作模式（4/5）（二）PPOs70年代末80年代初出现；发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；目的：以较低的费用得到好的医疗服务；与HMO的主要区别：财务风险仍在保险人一方；病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。运作模式：根据标准挑选提供者签约以优惠价格和规定质量提供服务第五十九页，共94页。（三）EPOs（ExclusiveProviderOrganizations）是PPOs的极端形式；参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。四、管理式医疗的运作模式（5/5）（一）EPOs（四）POS（PointofServicePlans）是HMO和PPO的杂交体；参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊；到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔；找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。第六十页，共94页。小结除这四种模式外，还有不少其他模式；各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊；医疗服务提供者与保险人逐渐融合；ManagedCare逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。第六十一页，共94页。

五、管理式医疗的费用控制手段（1/6）（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制医疗服务过度提供至关重要按人头包干（Capitation）:

含义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时不再收费适用情况：初级保健医生优点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性缺点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须注意服务质量和病人满意度。

第六十二页，共94页。

五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）按项目收费（FeeforService）：

含义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。适用情况：专科医生优点：明码实价，参保人心理感受好缺点：费用控制作用小第六十三页，共94页。

五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）按日给付（Perdiem）:

含义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。针对情况：住院、门诊优点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。缺点：保障低；对提供者的约束不明显。第六十四页，共94页。

五、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）按病种给付（DiagnosisRelatedGroup）:

含义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。针对情况：医院、专科医生优点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。缺点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。第六十五页，共94页。

五、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6）（二）对Providers的管理合同折扣价根据表现决定是否续约费用激励机制（二）医疗管理机制共同确定治疗方案长期和综合病例的同期管理帮助提高医生水平第六十六页，共94页。

五、管理式医疗的医疗费用控制手段（6/6）（四）信息系统服务提供大量医学进展信息，远程诊断电子信息交换：财务往来医疗费用监测电子档案系统（五）初级保健医生管理（六）转诊制度第六十七页，共94页。（二）管理式医疗与传统医疗保险的区别传统医疗保险管理式医疗对医疗服务提供者的选择没有限制鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者医疗服务提供者收费方式事后按服务收费按实现协商的数额支付风险承担者保险公司管理式医疗机构与医疗服务提供者共同分担费用控制手段无对医疗服务提供者建立经济上的奖励机制第六十八页，共94页。二、管理式医疗的组织形式管理式医疗组织往往由保险公司、政府或者其他发起人通过合同形式网络各种医疗服务提供者构成。主要有：健康维护组织、优先医疗服务提供者组织、专有医疗服务提供者组织、服务点计划等形式。第六十九页，共94页。(一)健康维护组织（HMO）HM0是在收取固定保费的基础上，向自愿加入者提供综合医疗服务的组织。HM0通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服务。第七十页，共94页。(一)健康维护组织HMO可供选择的医疗服务提供者通常仅限于HM0网络内的医生和医院，如果被保险人到网络外的医疗服务提供者那里接受医疗服务，HM0不支付费用。HM0使用门诊主治医生来审查、决定并管理有关需接受专门治疗或住院治疗的建议。第七十一页，共94页。(一)健康维护组织HMO根据雇佣及偿付医疗服务提供者的方式，职员模式、团体模式、网络模式、个人实践协会和直接合同模式第七十二页，共94页。(二)优先医疗服务提供者组织PPOPP0是管理式医疗的第二代形式，发起人可以是医生、医院或者第三方管理人，但最多的还是保险公司。与HM0不同，PP0允许计划参加者使用该组织外的医疗服务提供者，但要支付更高的保费、分摊更高比例的医疗费用、负担更高的免赔额费用，又称为开放的HMO第七十三页，共94页。(二)优先医疗服务提供者组织PPOPPO只和数量有限的符合标准的医疗服务提供者订立医疗服务合同，标准包括资信、服务范围、成本效率等PP0往往限制加入网络的医疗服务者数目，医疗服务提供者必须同意接受PP0的医药服务使用情况审核，同时按照协商好的折扣标准收费以获得偿付。医疗服务提供者得到的好处：求医病人数量增加、更为迅速的获得补偿、减少未受账款和坏账第七十四页，共94页。(三)排他性医疗服务提供者组织EPOEP0类似于PP0，但是EP0对加入的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更为严格。而且EP0和HMO一样，只允许计划参加者使用其服务网络内的医疗服务提供者，否则承担全部费用。EP0的医疗服务提供者以打折后的价格按服务收费，同意遵守医药服务使用审核程序，把病人推荐到本网络内的专科医生或医院接受专门治疗或住院。第七十五页，共94页。(四)服务点计划POSPOS结合了HM0与PP0的优点，网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际服务收费。参加者可以选择规定的管理式医疗计划和服务网络，也可以使用计划外的医疗服务，但后者需分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。第七十六页，共94页。管理式医疗的特点1.基于成本——效益原则选择签约医院或医生，组建自己的医疗服务网络，为参保人提供医疗服务2.通过服务利用审核机制和医疗质量监控程序，主动参与临床治疗管理，以提高医疗服务质量和资源利用效率3.保险人不是间接对医疗服务提供者进行补偿性的按服务付费，而是采取预先付费或者折扣后付费;

第七十七页，共94页。4.通过经济上的激励机制，引导参保客户合理选择就诊，鼓励医疗服务提供者控制成本5.通过健康教育、预防保健等措施，提高参保人的健康状况，防范和降低疾病风险，从而控制医疗费用管理式医疗的特点第七十八页，共94页。美国凯撒健康计划和医疗集团

（KaiserPermanente）

起源１９３７年为水利工地，后来造船工厂和钢铁公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费提供全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。医疗卫生服务/健康管理模式：强调预防和健康维护，早期发现和早期治疗。现在美国最大的健康维护组织(HMO)，为十七州的八百万成员提供优质健康和疾病管理服务。第七十九页，共94页。１９７３年联邦健康维护组织法为了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的开支而设计的。“预付”改为“健康维护”。政府提供创建基金和贷款，为州限制松绑，２５个员工以上的雇主要允许员工选看病后报销的保险还是预付的保险。健康维护组织（ＨＭＯ）大量出现第八十页，共94页。ＨＭＯ五种模式１９８８年以后，传统先看病后报销和管理式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大区别。有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等类型。员工模式：医生是ＨＭＯ的雇员医生团队模式：ＨＭＯ和医生团队签合同（２种）网络模式：ＨＭＯ和几个团队签合同医学协会模式：ＨＭＯ和医学协会签合同直接合同模式：和医生直接签合同第八十一页，共94页。

为的是控制服务滥用和医疗开支控制手段包括：服务使用管理为医生提供各种经济激励机制早期发现病人病人和病人家属教育自我保健推广大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ）医疗失误和报假帐健康保险采用管理式医疗服务第八十二页，共94页。中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）健康管理怎么控制开支指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗控制开支手段第八十三页，共94页。中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）健康管理的基本策略健康管理需求指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理生活方式管理需求管理第八十四页，共94页。健康管理策略分类生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理第八十五页，共94页。种类工作场所作用医生办公室医院诊所提供健康服务配合治疗临床照料护士办公室医院诊所远程患者家指导和建议在医生办公室、医院和诊所提供健康服务服务上门健康服务服务社会工作者办公室医院诊所远程患者家指导和建议配合社会和个人需求上门服务安排医疗服务顾问（包括心理学家和精神病治疗师）办公室医院诊所远程雇主所在地咨询行为治疗健康教育人员办公室医院诊所远程雇主所在地指导和建议配合行为改变建