CHCC2025第26届全国医院建设大会：医院智慧医保管理系统的建设与提升

Y0303构建协同共生体系02当前医保管理的挑战02当前医保管理的挑战04挑战未来提升能力………………互联网医疗蓬勃发展1互联网医疗蓬勃发展大环境供需矛盾突出，是目前医疗、医保面临的根本性问题国家医保局明确，符合条件的“互联网+”医疗国家医保局明确，符合条件的“互联网+”医疗备案后可纳入医保支付范围。大环境医保信息平台等信息化基础设施建设。持续完善检查检验结果互认、费用一站式结算、电子病历共享应用、医保移动支付等重点应用，加强互联网诊疗、远程会诊，推广智能导诊、智能辅助诊断等人工智能应用。——信息系统建设快速提升——信息系统建设快速提升大环境互联网+互联网+医疗+医药+医保化新冠疫情期间进一步催生“医+药+险”全链条在线需求，且逐渐深化互联网+保险大环境互联网+远程门诊全国专家远程门诊、在线互联网门诊互联网+处方流转北京双通道处方流转，支持药店结算医生多点执业跨定点医疗机构出诊及会诊:医保管理面对纵横交织的执业管理风险:大环境当前医保管理的挑战>2当前医保管理的挑战>新挑战信息与数据治理短板---信息与数据治理短板---技术1.数据共享与标准化不足：医保与医院HIS系统接口未完全标准化，导致数据清洗困难，影响AI审核。2.收费项目溯源困难：医院收费系统与医保项目、财务数据缺乏精准对照，存在风险。3.数据治理不足：数据库更新面临技术升级压力。DRG下的结构性矛盾DRG下的结构性矛盾-问题：部分学科资源消耗差异大，分组匹配度有不足现象，影响医院收治复杂病例积极性。2.控费与医疗质量矛盾成本控制困难，完善路径压力。为控制成本可能采取住院×天出院、推诿重症等，质量风险监管滞后与合规压力---监管自纠常态化，医院需从“事后整改”转向“事前预防”，难以满足实时监控要求。2.未来AI全量审核铺开，会核问题：基础数据治理不足3.推动“药品追溯码”应用，去监控和预警违规行为，要求系统兼容性及严审供应商资质新挑战提升患者服务满意度提升患者服务满意度---质量多层次医疗保障体系构建---体系多层次医疗保障体系构建---体系医院面临居家管理难题。2.异地就医与结算便捷化：医院面临异地患者管理及费用控制难题。3.商业保险发展不足，未能有效分担基本医保的压力,搭建商保结算平台。分医院检验质量不达标，影响医疗质量。2.移动支付与便民服务拓展：需要优化数字化服务流程，实现医保线上全流程实时保报销药品与耗材集采常态化---成本各医疗机构严格管控药品耗材使用，从而面临创新构建协同共生体系>3构建协同共生体系>共同体共同体--解答患者医保咨询（如报销范围、异地就医流程减少窗口压力，提高准确性。2.就医行为引导：AI分析患者历史数据，推送个性化诊疗方案或药品。分析患者就医记录，识别异分析患者就医记录，识别异常（如短期内频繁开药、跨机构重复检查、死亡后发生费用2.流程：规避诊疗环节风险关据，无缝衔接诊疗及购药流程（工伤、药品双通道）。3.结算：规避财务风险在医保结算端，结合医保规则实时拦截可疑交易（如超量开药、虚假诊断）利用大数据分析历史数据（考虑流行病等）——模型——模拟政策变化（如支付方式改革预测来年医保基金消耗对医院收入的影响。2.医疗资源调配：根据病种需求和指标额，动态调整药品/耗材使用，床位使用等，避免资源浪费。共同体-1-1.全病历智能审核等因素，预测单病例DRG/DIP支付标准与实际成本差，辅助科室控费。3.动态监测：统计分析，发现异常高费用病例，分析费用结构，及时干预药品不合理使用整合医院内部临床、费用、药品耗材等数据，与医保系统对接，建立标准化数据接口（符合国家医保信息平台标2.同步实时数据：将诊疗全流程与医保结算数据实时交互，避免因信息延迟导致结算错误强调医保数据准确性医保政策规则（如药品目录、诊疗项目适应症、住院标准提示及指导临床。2.系统审核：根据历史数据、规则及系统模型，识别病历记录与费用清单一致性（诊断与用药是否匹配、手术记录是否支持高值耗材使用…）3.分析数据：识别同一病种下不同治疗路径的成本差异，优化临床路径（缩短平均住院日）共同体-共同体-共同体-事中规则设计案例患者挂号：调用摄像头进行表情分析+医保卡芯片验签，识别冒用/伪造卡就诊轨迹：对同一患者xx分钟内在相距xx的两家医院挂号，强制人脸复核（医生开单轨迹冲突效验）2.诊疗合理性核验类：诊断-治疗-药品三维匹配：发现有诊断编码，但处方药品缺失，弹窗提示“xx诊断指南用药不附"医技检查合理性：医生开具MRI检查时，AR眼镜自动叠加患者检查史，识别检查频次，若短时间内同类检查≥3次，设置提示"重复检查风险"高频项目智能拦截：医生单日第N次超声检查时，自动冻结开单权限→申请科主任审批分解住院智能拦截：同一患者14天内同病种二次入院，进行住院必要性评估（分析首诊出院记录）或审批共同体-值l慢性格林巴利综合症患者，使用丙球60支，3.7万余元——特殊案例申报总额预付主要影响因素及权重次均费用平均住院日次均费用平均住院日例均费用CMI值工作量因子(35%)效率因子工作量因子(35%)效率因子医保门急诊人次医保出院人次床位使用率医保门急诊量医保出院人次CMI值平均住院日次均费用共同体-AI实时拦截,全流程监控(系统升级）-检查-共同体l建立动态规则库：系统内置可配置规则（如DIP/DRG支付规则、诊疗规范政策调整后一键更新规则，确保合规性和即时性。l跨系统数据融合：整合电子病历、影像报告、医保结算等多源数据，完整患者全流程信息，精准审核DRG入组情况。对话式操作使流程无感化，增加医生可接受度。l全流程监管：AI在医生书写病历时实时提醒错误（如症状体征描述前后不一致、关键诊疗遗漏自动校验诊断编码，手术记录与费用明细的一致性，避免自相矛盾，提高