烟台医疗费用管理办法

烟台医疗费用管理办法一、总则（一）目的为加强烟台地区医疗费用管理，规范医疗服务行为，保障医疗保障基金合理使用，维护参保人员合法权益，根据国家、省有关法律法规及医疗保障相关政策规定，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于烟台市内各类定点医疗机构（包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）、定点零售药店以及参保单位和参保人员。（三）基本原则1.保障基本：以保障参保人员基本医疗需求为出发点和落脚点，确保医疗费用合理支出，提高基金使用效率。2.规范管理：建立健全医疗费用管理制度，规范医疗服务行为和费用结算流程，加强监督管理，确保医疗费用管理工作依法依规进行。3.公开透明：实行医疗费用信息公开，接受社会监督，保障参保人员的知情权和监督权。4.协同推进：加强医疗保障部门、卫生健康部门、市场监管部门等相关部门之间的协同配合，形成工作合力，共同做好医疗费用管理工作。二、医疗费用管理职责分工（一）医疗保障部门1.负责制定和完善医疗费用管理政策、制度和标准，组织实施医疗保障基金的预决算管理、财务会计核算和基金监督检查等工作。2.负责与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方权利义务，对协议执行情况进行监督考核，并根据考核结果进行费用结算和支付。3.负责建立健全医疗费用智能监控系统，对医疗服务行为和费用进行实时监测和分析，及时发现和处理违规行为。4.负责受理参保人员医疗费用报销申请，审核报销资料，按照规定支付医疗费用，并做好医疗费用统计分析工作。（二）卫生健康部门1.负责加强对医疗机构的行业管理，规范医疗机构诊疗服务行为，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。2.负责组织开展医疗服务评价和绩效考核工作，指导医疗机构加强内部管理，优化诊疗流程，合理控制医疗成本。3.负责协调推进医疗、医保、医药联动改革，促进医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗，降低医疗费用负担。（三）市场监管部门1.负责加强对药品和医疗器械市场的监管，规范药品和医疗器械经营行为，保障药品和医疗器械质量安全。2.负责依法查处药品和医疗器械价格违法行为，维护市场价格秩序，防止虚高定价和价格欺诈等行为。3.负责加强对医疗机构收费行为的监督检查，依法查处乱收费、超标准收费等违法行为，保障患者合法权益。（四）定点医疗机构1.严格遵守国家、省、市有关法律法规及医疗保障政策规定，规范医疗服务行为，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。2.建立健全内部医疗费用管理制度，加强对医疗服务过程的管理和监督，严格执行诊疗规范和收费标准，控制医疗费用不合理增长。3.按照医疗保障部门要求，及时准确上传医疗服务信息和费用数据，配合做好医疗费用审核、结算和支付等工作。4.主动接受医疗保障部门、卫生健康部门和社会监督，对存在的问题及时整改，不断提高医疗服务水平和管理质量。（五）定点零售药店1.严格遵守国家、省、市有关法律法规及医疗保障政策规定，规范药品销售行为，为参保人员提供质量合格、价格合理的药品和医疗器械。2.建立健全内部管理制度，加强对药品购进、储存、销售等环节的管理，确保药品质量安全。3.严格执行医保药品目录和医保支付政策，按照规定为参保人员提供医保药品配售服务，并做好费用结算和上传工作。4.主动接受医疗保障部门、市场监管部门和社会监督，对存在的问题及时整改，不断提高服务质量和管理水平。（六）参保单位1.依法履行参保登记、缴费等义务，及时准确向医疗保障部门报送参保人员信息。2.加强对参保人员的宣传教育，引导参保人员合理就医、规范用药，提高参保人员的医疗保障意识和自我管理能力。3.协助医疗保障部门做好参保人员医疗费用报销等工作，配合提供相关资料和信息。（七）参保人员1.了解并遵守医疗保障政策规定，持有效证件就医购药，如实提供个人信息和病情资料。2.按照规定享受医疗保障待遇，合理使用医疗服务资源，不得恶意套取医疗保障基金。3.对医疗服务行为和医疗费用有疑问的，可向医疗保障部门或定点医疗机构咨询，维护自身合法权益。三、医疗费用结算管理（一）结算方式1.烟台地区医疗费用结算方式主要包括总额控制下的按病种分值付费、按项目付费、按床日付费等多种方式。具体结算方式根据不同医疗机构类型、服务项目特点等因素确定，并适时调整完善。2.总额控制下的按病种分值付费：医疗保障部门根据上年度定点医疗机构实际发生的医疗费用情况，结合各医疗机构的服务能力、服务质量等因素，确定每家医疗机构的年度医保基金总额控制指标，并按照各病种的分值权重进行分配。医疗机构在年度总额控制指标范围内，根据实际收治的病种数量和分值情况，结算医保费用。3.按项目付费：对一些不宜采用其他结算方式的医疗服务项目，按照医疗服务项目收费标准进行结算。医疗保障部门根据定点医疗机构实际提供的服务项目和数量，审核后支付相应的医疗费用。4.按床日付费：主要适用于长期住院的患者，根据不同疾病类型和住院天数，确定相应的床日费用标准。医疗机构按照实际住院床日数结算医保费用。（二）结算流程1.定点医疗机构应在每月（或规定时间）向医疗保障部门报送上月（或规定周期）的医疗服务信息和费用数据，包括门诊、住院患者的基本信息、诊疗项目、药品使用情况、费用明细等。2.医疗保障部门收到医疗机构报送的数据后，进行审核。审核内容包括医疗服务行为的合规性、费用数据的准确性、医保目录的执行情况等。对审核中发现的问题，及时与医疗机构沟通核实，并要求其限期整改。3.审核通过后，医疗保障部门按照规定的结算方式和标准，计算应支付给医疗机构的医保费用，并在规定时间内将医保费用拨付至医疗机构账户。4.定点零售药店应在每月（或规定时间）向医疗保障部门报送上月（或规定周期）的医保药品销售信息和费用数据，包括药品名称、规格、数量、金额等。医疗保障部门审核后，按照规定的结算方式和标准，支付医保费用。（三）结算周期医疗费用结算周期根据不同结算方式确定。一般情况下，总额控制下的按病种分值付费、按床日付费等结算方式的结算周期为一个自然年度；按项目付费的结算周期根据实际情况确定，可按月、季或半年结算。（四）费用调整1.在结算周期内，如遇国家、省医疗保障政策调整、医保目录变更、医疗服务价格变动等因素，影响医疗费用结算的，医疗保障部门应及时调整结算标准和方式，并通知定点医疗机构和定点零售药店。2.定点医疗机构因特殊原因需要调整医疗服务价格或收费标准的，应提前向医疗保障部门报备，并按照规定程序办理相关手续。调整后的价格或收费标准在医保结算中予以相应调整。四、医疗费用审核管理（一）审核原则1.合法性原则：审核医疗费用是否符合国家、省、市有关法律法规及医疗保障政策规定。2.合理性原则：审核医疗服务行为是否合理，费用支出是否与病情相符，防止过度医疗和不合理收费。3.准确性原则：审核费用数据是否准确无误，票据是否真实有效。（二）审核内容1.医疗服务行为审核检查医疗机构是否按照诊疗规范开展诊疗活动，有无分解住院、挂床住院、串换诊疗项目、过度医疗等违规行为。审核定点零售药店是否存在串换药品、以药易物、虚开发票等违规行为。2.费用明细审核核对医疗费用明细清单与收费票据是否一致，费用项目是否符合医保目录规定，有无超目录范围收费、重复收费、分解收费等问题。审核药品和医疗器械的使用是否合理，有无超量用药、滥用药品等情况。3.就医凭证审核检查参保人员就医时是否持有效证件，就医信息是否与参保信息一致。审核定点医疗机构是否留存参保人员有效证件复印件，并按照规定进行登记。（三）审核方式1.人工审核：医疗保障部门组织专业人员对定点医疗机构和定点零售药店报送的医疗费用数据进行人工审核，重点审查疑点数据和大额费用。2.智能审核：利用医疗费用智能监控系统，对医疗服务行为和费用数据进行实时监测和分析，自动筛查违规行为和疑点数据，提高审核效率和准确性。3.实地核查：对存在疑问的医疗费用或定点医疗机构、定点零售药店的违规行为，医疗保障部门可进行实地核查，核实情况并收集相关证据。（四）审核结果处理1.对于审核通过的医疗费用，医疗保障部门按照规定进行结算支付。2.对于审核发现的违规行为，医疗保障部门根据情节轻重，采取以下处理措施：责令限期整改：要求定点医疗机构或定点零售药店对存在的问题进行整改，并在规定时间内提交整改报告。拒付费用：对违规发生的医疗费用不予支付，并要求医疗机构或药店承担相应责任。暂停医保服务协议：对违规情节严重的定点医疗机构或定点零售药店，暂停其医保服务协议，限期整改。整改期间，停止医保费用结算支付。解除医保服务协议：对经整改仍不符合要求或违规行为屡教不改的定点医疗机构或定点零售药店，解除其医保服务协议，取消其定点资格。3.对违规行为涉及的参保人员，医疗保障部门可追回已报销的违规费用，并按照规定暂停其医保待遇；情节严重的，依法依规进行处理。4.医疗保障部门将审核结果及时反馈给定点医疗机构和定点零售药店，并向社会公开。同时，建立健全审核结果跟踪机制，对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。五、医疗费用监控管理（一）监控体系建设1.建立全市统一的医疗费用智能监控系统，整合医疗保障、卫生健康、医疗机构等相关数据资源，实现对医疗服务行为和费用的实时监测、分析和预警。2.智能监控系统应具备数据采集、数据挖掘、规则引擎、风险预警等功能，能够自动识别和筛查违规行为，为审核管理提供技术支持。3.加强与定点医疗机构信息系统的对接，实现数据实时传输和共享，确保监控系统能够获取准确、完整的医疗服务信息和费用数据。（二）监控指标设置1.医疗服务行为指标：包括住院率、平均住院日、手术率、非计划再次手术率、抗菌药物使用率、辅助检查阳性率等。2.费用指标：包括次均费用、人均费用、医保目录外费用占比、药品费用占比、耗材费用占比等。3.医保目录执行指标：包括医保目录内药品和诊疗项目的使用率、超目录范围费用占比等。（三）监控方式1.实时监控：通过智能监控系统对定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务行为和费用数据进行实时监测，及时发现异常情况并发出预警。2.定期分析：定期对医疗费用数据进行统计分析，掌握医疗费用变化趋势和存在的问题，为制定管理政策和措施提供依据。3.专项检查：针对特定时期、特定领域或特定医疗机构的医疗费用情况，开展专项检查，深入排查违规行为。（四）监控结果应用1.将监控结果作为对定点医疗机构和定点零售药店考核评价的重要依据，与医保费用结算、支付标准调整、服务协议续签等挂钩。2.对监控发现的违规行为，及时进行调查处理，并督促医疗机构和药店整改。同时，将典型案例进行通报曝光，发挥警示作用。3.根据监控分析结果，及时调整完善医疗费用管理政策和措施，加强对重点领域、重点环节的监管，不断规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。六、医疗费用信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的医疗保障信息系统，涵盖医疗费用管理、基金监管、业务经办、公共服务等功能模块，实现医疗费用管理的信息化、智能化。2.加强与定点医疗机构、定点零售药店信息系统的对接，实现数据实时传输和共享，确保医疗费用信息的准确性和及时性。3.建立医疗费用信息数据库，存储和管理各类医疗费用数据，为统计分析、决策支持等提供数据基础。（二）信息采集与报送1.定点医疗机构和定点零售药店应按照医疗保障部门要求，及时准确采集和报送医疗服务信息和费用数据，包括患者基本信息、诊疗项目、药品使用情况、费用明细等。2.信息采集应遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保数据质量。数据报送方式可采用网络传输、介质报送等多种形式。3.参保单位应协助医疗保障部门做好参保人员信息的采集和更新工作，确保参保人员信息的准确性和完整性。（三）信息公开与查询1.医疗保障部门应建立医疗费用信息公开制度，定期向社会公开医疗保障基金收支情况、定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算情况、医疗费用审核结果等信息，接受社会监督。2.为参保人员提供医疗费用信息查询服务，参保人员可通过医疗保障部门官方网站、手机APP、服务热线等渠道，查询本人的医疗费用明细、报销记录等信息。3.定点医疗机构和定点零售药店应在显著位置公示医疗服务价格、医保目录、医保报销政策等信息，方便参保人员了解和查询。（四）信息安全管理1.加强医疗费用信息系统的安全防护，建立健全信息安全管理制度，采取防火墙、加密技术、访问控制等安全措施，保障信息系统的安全稳定运行。2.严格规范信息系统操作人员的权限管理，防止信息泄露和滥用。对涉及医疗费用信息的工作人员进行定期培训和安全教育，提高信息安全意识。3.建立信息安全应急处置机制，制定应急预案，及时处理信息安全事件，确保医疗费用信息的安全可靠。七、医疗费用监督管理（一）内部监督1.医疗保障部门应建立健全内部监督制度，加强对医疗费用管理工作的全过程监督，确保各项政策规定和工作流程得到严格执行。2.设立专门的监督机构或岗位，配备专业的监督人员，对医疗费用审核、结算、监控等工作进行定期检查和不定期抽查，发现问题及时整改。3.加强对工作人员的职业道德教育和业务培训，提高工作人员的责任意识和业务水平，防止出现违规操作和腐败行为。（二）外部监督1.接受社会监督，畅通投诉举报渠道，设立举报电话、邮箱等，及时受理和处理参保人员、社会公众对医疗费用管理问题的投诉举报。2.主动接受人大、政协等部门的监督，认真听取意见建议，不断改进医