湖南护理保险管理办法

湖南护理保险管理办法一、总则（一）目的与依据为了完善社会保障体系，提高参保人员的护理保障水平，促进护理服务产业发展，根据国家有关法律法规和政策规定，结合湖南省实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于湖南省行政区域内护理保险的参保登记、基金筹集、待遇支付、服务管理等活动。（三）基本原则1.以人为本，保障基本。以满足参保人员基本护理需求为出发点和落脚点，确保护理保险制度公平、可持续。2.互助共济，责任共担。护理保险基金由单位和个人共同缴纳，通过互助共济的方式，分担参保人员的护理费用。3.统筹协调，城乡一体。加强护理保险与基本医疗保险、养老保险等社会保险制度的衔接，逐步实现城乡护理保险制度一体化。4.多元发展，强化监管。鼓励和支持多种形式的护理服务供给，加强对护理保险基金和服务机构的监管，确保基金安全和服务质量。二、参保登记（一）参保范围1.参加湖南省城镇职工基本医疗保险的用人单位及其在职职工和退休人员。2.参加湖南省城乡居民基本医疗保险的居民。（二）登记方式1.用人单位及其在职职工和退休人员随基本医疗保险参保登记一并办理护理保险参保登记。2.城乡居民在办理城乡居民基本医疗保险参保登记时，同步办理护理保险参保登记。（三）信息变更参保人员基本信息发生变更的，应及时到参保地医疗保险经办机构办理护理保险参保信息变更手续。三、基金筹集（一）筹集渠道1.用人单位和职工按照规定的缴费基数和费率缴纳护理保险费。2.城乡居民按照规定的标准缴纳护理保险费。3.政府给予适当补贴。（二）缴费标准1.用人单位缴费费率为职工工资总额的[X]%，职工个人缴费费率为本人工资收入的[X]%。2.城乡居民缴费标准为每人每年[X]元。（三）基金管理1.护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.建立健全护理保险基金预决算管理制度，加强基金预算编制、执行、决算等环节的管理。3.加强对护理保险基金的监督检查，定期公布基金收支情况，接受社会监督。四、待遇支付（一）待遇享受条件1.参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，需要长期护理的，经评估符合规定条件的，可以享受护理保险待遇。2.评估标准由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。（二）待遇支付方式1.居家护理：参保人员选择居家护理的，由护理服务机构上门提供护理服务，护理保险基金按照规定的标准支付护理费。2.社区护理：参保人员选择社区护理的，到定点社区护理服务机构接受护理服务，护理保险基金按照规定的标准支付护理费。3.机构护理：参保人员选择机构护理的，到定点护理服务机构入住，护理保险基金按照规定的标准支付护理费。（三）待遇支付标准1.居家护理：根据护理等级，护理费标准为每人每天[X]元至[X]元不等。2.社区护理：根据护理等级，护理费标准为每人每天[X]元至[X]元不等。3.机构护理：根据护理等级，护理费标准为每人每天[X]元至[X]元不等。（四）待遇调整护理保险待遇标准根据经济社会发展水平、基金收支情况等因素适时调整。五、服务管理（一）服务机构准入1.护理服务机构包括居家护理服务机构、社区护理服务机构和机构护理服务机构。2.申请成为护理服务机构的，应具备相应的资质条件，经当地医疗保险经办机构评估合格后，纳入定点护理服务机构范围。（二）服务协议管理1.医疗保险经办机构与定点护理服务机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。2.定点护理服务机构应按照服务协议提供护理服务，严格执行护理服务规范和标准，确保服务质量。（三）服务质量监督1.建立健全护理服务质量监督考核机制，定期对定点护理服务机构的服务质量进行考核评估。2.定点护理服务机构应接受社会监督，对群众投诉和举报的问题及时进行处理。（四）服务费用结算1.医疗保险经办机构按照服务协议与定点护理服务机构定期结算护理服务费用。2.定点护理服务机构应如实申报护理服务费用，不得虚报、瞒报。六、评估管理（一）评估机构1.成立湖南省护理保险评估专家库，评估专家从医疗卫生、养老服务、康复护理等领域的专业人员中选聘。2.评估机构应具备相应的资质条件，经当地人力资源社会保障部门备案后，承担护理保险评估工作。（二）评估流程1.参保人员或其家属向医疗保险经办机构提出护理等级评估申请。2.医疗保险经办机构受理申请后，从评估专家库中随机抽取评估专家组成评估小组，对参保人员进行现场评估。3.评估小组根据评估标准，确定参保人员的护理等级，并出具评估报告。（三）评估结果复核参保人员或其家属对评估结果有异议的，可以在规定时间内向医疗保险经办机构申请复核。医疗保险经办机构应组织专家进行复核，并将复核结果及时告知申请人。七、监督管理（一）部门职责1.人力资源社会保障部门负责护理保险制度的组织实施和监督管理。2.财政部门负责护理保险基金的财政专户管理和资金保障。3.卫生健康部门负责护理服务机构的行业管理和护理服务质量监督。4.民政部门负责养老服务机构的管理和指导，促进护理服务与养老服务的融合发展。5.审计部门负责对护理保险基金的收支、管理情况进行审计监督。（二）基金监督1.建立健全护理保险基金监督管理制度，加强对基金收支、管理等环节的监督检查。2.加强对定点护理服务机构的监督管理，规范服务行为，防止骗取护理保险基金等违法违规行为的发生。（三）社会监督1.鼓励和支持社会各界对护理保险制度实施情况进行监督，及时发现和解决存在的问题。2.建立护理保险举报奖励制度，对举报骗取护理保险基金等违法违规行为的单位和个人给予奖励。八、法律责任（一）参保人员违法责任参保人员以欺诈、伪造证明材料等手段骗取护理保险待遇的，由医疗保险经办机构责令退回骗取的费用，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（二）服务机构违法责任1.定点护理服务机构有下列情形之一的，由医疗保险经办机构责令改正，追回已支付的护理服务费用，并处违规费用二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任：虚报、瞒报护理服务费用的；伪造护理服务记录的；擅自提高收费标准或增加收费项目的；其他违反服务协议的行为。2.非定点护理服务机构擅自提供护理服务并收取费用的，由人力资源社会保障部门责令改正，没收违法所得，并处违法所得一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）工作人员违法责任护理保险管理部门及其工作人员有下列情形之一的，由有关部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪