一例肝硬化上消化道出血的个案护理经典案例分享

一例肝硬化上消化道出血的个案护理经典案例分享摘要肝硬化上消化道出血是消化内科常见急症，具有起病急、进展快、病死率高的特点，其护理质量直接影响患者预后。本文通过分享一例肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的全程护理案例，系统阐述从急诊抢救到康复出院的个性化护理方案。案例中通过精准的病情评估、快速的急救配合、精细化的病情监测、个体化的饮食指导、针对性的心理干预及延续性的出院指导，实现了患者出血停止、并发症预防及生活质量改善的目标。本案例为临床肝硬化上消化道出血患者的护理提供了实践参考，强调多学科协作与全程化护理在急症管理中的重要性。关键词肝硬化；上消化道出血；食管胃底静脉曲张；个案护理；护理方案一、病例介绍1.1患者基本信息患者男性，56岁，因“间断黑便3天，呕血2小时”于2023年10月15日急诊入院。患者既往有“乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期”病史5年，曾因“食管胃底静脉曲张”于2021年行内镜下套扎治疗，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。1.2入院时病情-主诉：患者家属代诉，3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日1-2次，量约100-200ml，未予重视；2小时前突然出现呕血，为鲜红色血液，混有血块，共呕血3次，总量约800ml，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，无意识障碍，急诊送入我院。-体格检查：T36.5℃，P128次/分，R24次/分，BP85/50mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷；巩膜轻度黄染，胸前可见蜘蛛痣；腹平软，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性；双下肢轻度水肿。-辅助检查：血常规示Hb62g/L，RBC2.1×10¹²/L，PLT58×10⁹/L；凝血功能示PT18.5秒，INR1.6；肝功能示ALT85U/L，AST102U/L，总胆红素45μmol/L，白蛋白28g/L；急诊胃镜示食管下段至贲门部见4条曲张静脉，其中1条可见红色征及活动性出血点，胃底见迂曲扩张静脉。1.3诊断与治疗方案-诊断：乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性休克、脾功能亢进、腹腔积液。-治疗方案：急诊行内镜下食管静脉曲张套扎术+组织胶注射止血；同时予禁食、心电监护、吸氧、快速补液（晶体液+胶体液）、输血（红细胞悬液+血浆）、生长抑素持续泵入、质子泵抑制剂静脉滴注、抗感染及保肝治疗。二、护理评估2.1入院时紧急评估（采用ABCDE法则）-A（气道）：患者神志清楚，呕吐时头偏向一侧，无窒息风险，气道通畅。-B（呼吸）：呼吸频率24次/分，SpO₂92%（未吸氧状态），予鼻导管吸氧（3L/min）后升至96%，双肺呼吸音清，无啰音。-C（循环）：BP85/50mmHg，P128次/分，四肢湿冷，尿量约10ml/h（休克表现），需立即液体复苏。-D（神经功能）：GCS评分15分，神志清楚，对答切题，无烦躁或意识障碍。-E（暴露）：全身检查未见其他部位出血，皮肤黏膜苍白、黄染，蜘蛛痣阳性。2.2出血风险评估采用“肝硬化上消化道出血风险评分量表”评估，该患者评分28分（高危），具体指标：-出血速度：呕血鲜红色伴血块（8分）；-出血量：>800ml（6分）；-肝功能Child-Pugh分级：C级（7分）；-合并休克（4分）；-既往出血史（3分）。2.3心理社会评估-情绪状态：患者因突发呕血极度恐惧，表现为紧张、焦虑，反复询问“会不会死”；家属因病情危急而慌乱，对治疗效果持怀疑态度。-家庭支持：患者与妻子同住，儿子在外地工作，家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠医保报销，存在一定经济压力。-疾病认知：患者对肝硬化并发症了解不足，未规律复查胃镜，出血前仍饮酒，依从性较差。2.4营养与功能评估-营养状态：BMI18.2kg/m²，白蛋白28g/L，存在中度营养不良；近3天因黑便食欲下降，每日进食量约为平日的1/3。-自理能力：Barthel指数评分40分（中度依赖），因头晕、乏力，洗漱、如厕等均需协助。三、护理目标基于患者病情及评估结果，制定个体化护理目标：1.

短期目标（入院72小时内）：-控制活动性出血，生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，P80-100次/分，尿量≥30ml/h）；-预防窒息、感染、肝性脑病等并发症；-患者情绪稳定，配合治疗与护理。2.

中期目标（住院期间）：-血红蛋白稳定在90g/L以上，凝血功能改善（PT≤15秒）；-掌握出血先兆识别及应急处理方法；-逐步过渡到流质、半流质饮食，无再出血发生。3.

长期目标（出院后3个月）：-无再出血事件；-能遵医嘱坚持治疗、合理饮食、规律复查；-自理能力提升（Barthel指数≥60分）。四、具体护理措施4.1急诊抢救期护理（入院0-24小时）4.1.1出血控制与循环支持-快速建立静脉通路：立即开通2条以上肘前静脉通路（16-18G留置针），其中1条用于输血，另1条用于补液及药物输注；协助医生行中心静脉置管（右侧颈内静脉），监测中心静脉压（CVP），指导液体复苏（目标CVP8-12cmH₂O）。-精准液体复苏：遵医嘱先快速输注平衡液（1000ml/小时），待血压升至80/50mmHg以上后，减慢速度（500ml/小时）；同时输注红细胞悬液（4U）及新鲜冰冻血浆（800ml），输血过程中每15分钟监测血压、心率1次，观察有无输血反应（如发热、皮疹）。-止血药物应用护理：生长抑素（3mg）加入生理盐水50ml，以25μg/h持续静脉泵入，专用通路输注，禁止推注其他药物；每4小时检查泵入速度及剩余药量，确保药物持续、匀速进入体内；观察有无恶心、腹痛等不良反应。-病情监测：使用多功能监护仪持续监测BP、P、R、SpO₂，每30分钟记录1次；每小时观察呕吐物及大便颜色、性质、量，准确记录出入量；动态监测血常规、凝血功能、电解质，当Hb<70g/L或血压持续下降时，立即报告医生。4.1.2内镜治疗配合与术后护理-术前准备：协助患者禁食8小时，建立静脉通路，备血；向患者及家属解释手术目的（套扎出血血管、注射组织胶止血）、过程及配合要点（如术中不吞咽、放松呼吸）；术前30分钟肌内注射地西泮10mg（镇静）、山莨菪碱10mg（减少胃肠蠕动），观察药物疗效及不良反应。-术中配合：协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，放置牙垫（防止咬伤内镜）；密切观察生命体征（每5分钟记录1次），若出现心率>130次/分、BP<80/50mmHg，立即告知医生；吸净口腔分泌物及呕吐物，保持气道通畅。-术后护理：术后卧床休息24小时，禁食禁水6小时（避免食物刺激创面）；观察有无再出血迹象（如呕血、黑便增多、血压下降）；术后6小时无出血可饮少量温水（50ml），次日逐步过渡到流质饮食。4.1.3并发症预防护理-窒息预防：患者取平卧位，头偏向一侧，床旁备吸引器、气管切开包等急救物品；若出现呕吐，立即协助患者侧卧，用吸引器清除口腔内血液及分泌物，避免误吸；告知患者呕吐时勿屏气，轻轻吐出内容物。-肝性脑病预防：记录患者神志状态（每2小时唤醒评估1次），观察有无烦躁、嗜睡、言语不清等肝性脑病前驱症状；遵医嘱口服乳果糖（15ml，每日3次），保持大便通畅（每日2-3次软便），减少肠道氨吸收；监测血氨水平（正常参考值18-72μmol/L），若升高及时报告医生。-感染预防：严格执行无菌操作，静脉穿刺、吸痰等操作前洗手消毒；每日更换输液管路及敷料，观察穿刺点有无红肿；保持口腔清洁（每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次），预防口腔感染；监测体温（每4小时1次），若体温>38.5℃，及时送检血培养。4.2病情稳定期护理（入院2-7天）4.2.1饮食护理-饮食过渡方案：根据出血控制情况逐步调整饮食：-术后1-2天：流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每日6-7次，避免过热（≤40℃）及过甜食物。-术后3-4天：半流质饮食（烂面条、小米粥、蛋羹），每日5-6次，食物煮软煮烂，避免含渣食物（如蔬菜纤维）。-术后5-7天：软食（馒头泡软、肉末粥），避免辛辣、油炸、坚硬食物（如坚果、油炸丸子）。-饮食指导要点：告知患者“细嚼慢咽，每餐不超过200ml，避免过饱”；禁食带刺食物（如鱼）、带壳食物（如虾）及刺激性调味品（如辣椒、醋）；观察进食后有无腹胀、腹痛、恶心等不适，若出现立即停止进食并报告医生。-营养支持：因患者白蛋白低（28g/L），遵医嘱予白蛋白静脉输注（10g/日，连续3天），输注时速度不宜过快（20-30滴/分），观察有无过敏反应（如胸闷、皮疹）；同时指导患者进食高蛋白食物（如牛奶、豆制品），但避免过量（每日蛋白摄入≤1.0g/kg，防止肝性脑病）。4.2.2症状管理与病情监测-腹痛护理：患者术后出现上腹部隐痛（VAS评分3分），遵医嘱予间苯三酚（40mg静脉滴注），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；指导患者放松技巧（如深呼吸、听轻音乐），转移注意力；避免热敷腹部（防止血管扩张诱发再出血）。-腹腔积液护理：每日测量腹围（晨起空腹、排尿后，以脐为中心绕腹一周）和体重，记录变化；指导患者取半卧位（减轻膈肌压迫，改善呼吸）；遵医嘱予螺内酯（100mg/日）联合呋塞米（40mg/日）口服，观察尿量（目标每日1000-1500ml）及有无低钾症状（如乏力、腹胀）；每周复查电解质，及时纠正紊乱。-动态监测：每日监测血常规（观察Hb变化，目标每周上升10-15g/L）、肝功能及凝血功能；每2天监测大便潜血试验，直至转阴；观察皮肤黏膜有无新发出血点或瘀斑，警惕弥散性血管内凝血（DIC）。4.2.3心理护理-情绪疏导：患者因担心再出血及预后，出现失眠、焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分22分，中度焦虑）。护士每日主动与患者沟通（每次15-20分钟），用通俗语言解释病情（如“套扎后血管已止血，只要好好配合，再出血风险会降低”）；介绍成功案例（如“上个月有位类似患者，现在恢复很好”），增强治疗信心。-家庭支持：邀请家属参与护理计划制定，告知其“陪伴和鼓励对患者恢复很重要”；指导家属与患者交流时避免提及“费用”“病情严重”等刺激性话题，多讲轻松内容（如家庭琐事、患者感兴趣的新闻）；为家属提供休息区，方便随时照顾患者。-放松训练：每晚睡前指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，依次放松各部位肌肉，每组动作保持5秒后放松），配合舒缓音乐（如钢琴曲），帮助改善睡眠（目标每晚睡眠时间≥6小时）。4.3康复期护理（入院8-14天）4.3.1活动与功能锻炼-活动计划：根据患者体力恢复情况制定个体化活动方案：-第8-10天：床上活动（翻身、坐起），每次10-15分钟，每日3-4次；床边站立，每次5分钟，每日2次，由护士协助，防止跌倒。-第11-14天：室内步行，初始每次50米，每日2次，逐渐增加至每次100米，避免劳累（以心率不超过基础心率20次/分为宜）。-自理能力训练：指导患者逐步完成简单自理活动（如刷牙、穿衣），护士在旁监护，给予鼓励（如“今天你自己完成了刷牙，进步很大”）；使用辅助工具（如带吸管的杯子、防滑拖鞋），提高自理安全性。4.3.2健康教育与出院准备-疾病知识教育：采用“Teach-back”方法（教-回法）进行健康教育：-出血先兆识别：告知患者“出现头晕、心慌、恶心、黑便次数增多时，可能是再出血，要立即告诉医护人员”，让患者复述并演示如何求助。-药物指导：讲解药物作用及用法（如生长抑素“不能停，停了可能再出血”，乳果糖“要喝到每天拉2-3次软便”）；发放药物手册，标注用药时间及剂量；强调“不能自行停药或换药”，如有不适及时联系医生。-饮食禁忌：用图片展示“可吃”（软饭、煮烂的蔬菜）与“不可吃”（火锅、酒、坚果）食物，让患者及家属指认并说明原因；举例说明危险行为（如“吃硬米饭可能划破血管导致出血”）。-出院计划制定：与患者及家属共同制定出院后护理计划，包括：-复查安排：出院后1周复查血常规、肝功能，2周复查胃镜，3个月复查腹部B超，发放复查提醒卡（标注时间、项目、地点）。-家庭环境准备：指导家属“家中备好止血药（如凝血酶冻干粉）和血压计，移除尖锐家具（如玻璃茶几），地面防滑”。-紧急预案：制定“再出血应急流程”（立即平卧、头偏向一侧、拨打120、禁食禁水），让家属演示操作，确保掌握。4.4延续性护理（出院后）-电话随访：出院后1周、2周、1个月、3个月各进行1次电话随访，内容包括：有无再出血症状、饮食情况、药物依从性、复查情况；对存在问题及时指导（如“大便变硬可增加乳果糖剂量”）。-家庭访视：出院后2周进行家庭访视，评估家庭环境安全性（如有无防滑措施、药物存放是否规范）；观察患者饮食制作（如“米饭是否煮软”），现场纠正不当行为；与家属沟通照护压力，链接社区资源（如家庭医生上门服务）。-线上支持：邀请患者及家属加入“肝硬化患者微信群”，定期推送健康知识（如“春季养肝饮食”“静脉曲张日常护理”）；鼓励患者分享康复经验，形成互助支持氛围。五、护理效果评价5.1临床指标改善-出血控制：入院后12小时呕血停止，24小时黑便次数减少至1次/日，48小时大便转黄；Hb从62g/L升至95g/L（入院7天），BP稳定在110/70mmHg左右，P85次/分，尿量50ml/h。​-并发症预防：住院期间未发生窒息、肝性脑病、感染等并发症；腹围从入院时95cm降至出院时85cm，双下肢水肿消退。​-实验室指标：肝功能较入院时改善（ALT52U/L，AST65U/L，总胆红素30μmol/L），白蛋白升至35g/L；凝血功能恢复（PT14.2秒，INR1.3），血小板升至75×10⁹/L。5.2患者功能与行为改善-自理能力：出院时Barthel指数评分65分（中度依赖→轻度依赖），可独立完成洗漱、穿衣等活动，步行距离达200米。​-饮食依从性：能严格遵循软食原则，避免坚硬、刺激性食物，每日规律进食5-6次，未出现腹胀、腹痛等不适。​-疾病认知：可准确复述出血先兆（如“头晕、心慌要及时说”），掌握药物用法（如“生长抑素泵不能停”）及应急流程（如“呕血时要侧卧”），Teach-back考核合格率100%。5.3远期效果（出院后3个月）-再出血预防：随访期间无呕血、黑便等再出血事件，胃镜复查示食管静脉曲张程度较前减轻（由重度转为中度），无红色征。​-生活质量：患者回归家庭生活，可参与轻度家务（如洗碗、整理房间），汉密尔顿焦虑量表评分降至8分（无焦虑），睡眠质量改善（每晚睡眠时间7-8小时）。​-医疗依从性：规律服用抗病毒药物（恩替卡韦）及保肝药，复查依从性达100%（按时完成血常规、肝功能、胃镜等检查）。六、护理难点与应对策略6.1出血期容量复苏的精准调控-难点：患者存在失血性休克，需快速补液纠正循环衰竭，但肝硬化患者常合并腹腔积液，过量补液可能加重腹水及肺水肿，如何平衡“扩容”与“限液”是关键。​-应对策略：​-以中心静脉压（CVP）为指导（目标8-12cmH₂O），每30分钟监测CVP及尿量，当CVP>12cmH₂O、尿量>50ml/h时，减慢补液速度（从500ml/h降至200ml/h）。​-采用“晶胶交替”原则：先输平衡液（晶体）快速扩容，待血压回升后，交替输注白蛋白（胶体），减少血管外渗（每日胶体液占比≤40%）。​-动态评估组织灌注：通过乳酸水平（目标<2mmol/L）及皮肤花斑范围判断复苏效果，避免仅以血压作为唯一指标。6.2患者对饮食限制的依从性改善-难点：患者既往有饮酒史，喜好辛辣食物，出血控制后对“软食、禁辣、禁酒”的限制难以接受，多次要求家属带“想吃的食物”，甚至偷偷进食。​-应对策略：​-个性化沟通：用胃镜图片展示曲张静脉的“脆弱性”（如“血管像吹大的气球，硬食物一碰就可能破”），结合本次出血经历强化认知（如“这次呕血就是因为血管破裂，再吃硬的可能更危险”）。​-替代方案提供：针对患者喜好辣味的特点，推荐用无刺激的香料（如姜粉、蒜粉）替代辣椒；将其喜欢的肉类制成肉末粥、肉羹，既满足口味又符合饮食要求。​-家属协同监督：与家属签订“饮食安全责任书”，明确禁止带入的食物清单；每日三餐由护士或家属协助准备，避免患者自行获取禁忌食物。6.3肝性脑病的早期识别与干预-难点：患者肝功能Child-PughC级，出血后肠道积血分解产氨，易诱发肝性脑病，但早期症状（如烦躁、睡眠倒错）易被误认为“出血后情绪紧张”，难以区分。​-应对策略：​-细化评估工具：采用“肝性脑病行为量表”（每天评估2次），包括“数字连接试验”（让患者按顺序连接1-20的数字，耗时>60秒提示异常）、“构音障碍”（观察言语清晰度）、“睡眠模式”（记录入睡时间及夜间觉醒次数）。​-动态监测血氨：出血后24小时内检测基础血氨，之后每日监测1次，当血氨>72μmol/L时，即使无明显症状，也启动干预（如增加乳果糖剂量至30ml/次，每日3次）。​-肠道清洁干预：出血停止后（约48小时），遵医嘱用生理盐水低压灌肠（每次500ml），每日1次，清除肠道积血，减少氨生成。七、护理体会与反思7.1多学科协作是急症护理的核心本案例中，通过消化内科医生、内镜医师、护士、营养师、药师的紧密配合，实现了“急诊抢救-内镜止血-营养支持-药物管理”的无缝衔接。例如，营养师根据患者肝功能及出血情况，在入院第3天即制定个体化营养方案（每日热量25kcal/kg，蛋白0.8g/kg），既避免肝性脑病风险，又加速了体力恢复；药师通过用药重整，发现患者既往服用的“保肝药”与止血药存在相互作用，及时调整方案，减少了不良反应。这提示我们，肝硬化上消化道出血患者病情复杂，单靠护理难以达到理想效果，多学科团队的协作能整合各方专业优势，为患者提供最优诊疗方案。7.2精细化护理是改善预后的关键从急诊期的“每30分钟监测生命体征”到康复期的“每2天评估大便潜血”，从饮食过渡的“每次50ml温水试喂”到活动计划的“从5分钟床边站立开始”，精细化的护理措施贯穿全程。尤其是对“细节”的关注：如发现患者输注白蛋白时出现轻微胸闷，立即减慢速度并抬高床头30°，避免了肺水肿发生；指导患者活动时，先观察