上海医院病历管理办法

上海医院病历管理办法一、总则（一）目的为加强上海医院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本市实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于上海市行政区域内各级各类医疗机构（以下简称“医疗机构”）的病历管理工作。（三）定义本办法所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（四）基本原则病历管理应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。医疗机构应当建立健全病历管理制度，严格执行国家和本市有关病历书写、保管、查阅、复印、封存等规定，确保病历资料的质量和安全。二、病历的书写与质量控制（一）病历书写基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页应当由患者或其代理人填写基本信息。3.门（急）诊病历记录应当及时、准确、完整，重点突出。初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查、必要的辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。检验、检查结果出来后，接诊医师应当及时在病历中记录。（三）住院病历书写要求1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当在患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应当及时、准确、完整。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。5.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。7.特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名等。8.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况、医师签名、日期等。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（四）病历质量控制1.医疗机构应当建立病历质量管理制度，成立病历质量管理组织，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。2.病历质量管理组织应当由医疗机构的医疗管理部门、护理管理部门、质量管理部门、病案管理部门等相关人员组成，负责制定病历质量检查标准和评分细则，组织病历质量检查，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平。新入职医务人员应当进行病历书写专项培训，经考核合格后方可独立书写病历。4.医疗机构应当将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，对病历质量优秀的医务人员给予奖励，对病历质量不符合要求的医务人员进行批评教育、警告、暂停执业活动等处理。三、病历的保管与借阅（一）病历保管1.医疗机构应当建立专门的病历档案室（库），配备必要的设施设备，确保病历资料的安全保管。病历档案室（库）应当具备防火、防潮、防虫、防盗、防鼠等功能。2.门（急）诊病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当在门（急）诊候诊区、诊疗区设置病历自助打印设备，方便患者随时打印病历。患者就诊结束后，医疗机构应当及时将病历整理归档。3.住院病历由医疗机构负责保管。患者出院后，医疗机构应当在规定时间内将住院病历整理归档。归档后的住院病历应当按照病历号顺序排列，装入病历袋或病历夹中，存放在病历档案室（库）的指定位置。4.医疗机构应当按照国家和本市有关规定，确定病历的保存期限。门（急）诊病历的保存期限不得少于15年；住院病历的保存期限不得少于30年。电子病历与纸质病历具有同等效力，医疗机构应当按照相关规定妥善保存电子病历。5.医疗机构应当建立病历销毁制度。对超过保存期限的病历，应当按照规定进行销毁。病历销毁应当填写病历销毁登记表，经医疗机构医疗管理部门负责人审核，报医疗机构法定代表人批准后，由病案管理部门负责实施，并在登记表上签名。病历销毁登记表应当永久保存。（二）病历借阅1.医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当办理借阅手续。借阅人应当填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等，经所在科室负责人同意，报医疗机构医疗管理部门批准后，到病案管理部门办理借阅手续。2.医疗机构应当严格控制病历的借阅范围和期限。借阅病历应当在规定的时间内归还，不得转借他人。借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅期限，应当办理续借手续。3.医疗机构应当建立病历借阅登记制度，对病历的借阅情况进行详细记录，包括借阅时间、借阅人、归还时间等。病历借阅登记记录应当永久保存。4.医疗机构应当加强对病历借阅的管理，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。对违反病历借阅规定的行为，应当依法依规追究相关人员的责任。四、病历的查阅与复印（一）患者查阅与复印病历1.患者有权查阅、复印其门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病理报告、检验报告、医学影像检查资料、护理记录等客观病历资料。2.患者要求查阅、复印病历的，应当向医疗机构提出书面申请。申请应当包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、申请查阅或复印的病历内容等。医疗机构应当在接到申请后15个工作日内提供查阅、复印服务。3.医疗机构应当指定专门的部门或人员负责受理患者查阅、复印病历的申请，并按照规定提供查阅、复印服务。查阅、复印病历应当在医疗机构指定的地点进行，医疗机构应当为患者提供必要的条件。4.医疗机构为患者提供病历复印服务时，应当在复印的病历资料上加盖医疗机构病历管理专用章。复印病历资料应当按照规定收取工本费。（二）医疗机构及医务人员查阅病历1.医疗机构因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应当按照本办法第三章“病历的保管与借阅”的规定办理借阅手续。2.医务人员因工作需要查阅本医疗机构内其他医务人员书写的病历的，应当经病历书写医务人员所在科室负责人同意，并在病历借阅申请表上注明查阅目的、查阅期限等。查阅病历应当在医疗机构指定的地点进行，不得将病历带出医疗机构。3.医疗机构及医务人员应当严格遵守病历查阅规定，不得泄露患者隐私。对违反病历查阅规定的行为，应当依法依规追究相关人员的责任。（三）司法机关等查阅与复印病历1.公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印病历的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务的证件。医疗机构应当在接到公安、司法机关的申请后，在医务人员按规定回避的情况下提供查阅、复印服务。2.保险机构因商业保险审核等需要查阅、复印病历的，应当提供保险合同复印件、患者本人签署的授权书、保险机构工作人员的有效身份证明等材料。医疗机构应当在接到保险机构的申请后，在医务人员按规定回避的情况下提供查阅、复印服务。3.其他机构或个人因特殊原因需要查阅、复印病历的，应当按照国家和本市有关规定办理相关手续。医疗机构应当在核实其身份及申请理由后，按照规定提供查阅、复印服务。五、病历的封存与启封（一）病历封存1.发生医疗纠纷时，医疗机构应当按照《医疗事故处理条例》等相关规定，对病历进行封存。病历封存应当在医患双方在场的情况下进行。2.封存的病历可以是原件，也可以是复印件。封存的病历应当由医疗机构加盖病历管理专用章，并由医患双方签字或盖章确认。3.医疗机构应当对封存的病历进行妥善保管，不得擅自启封。封存病历的保管期限应当与病历的保存期限一致。（二）病历启封1.病历封存后，需要启封的，应当在医患双方在场的情况下进行。启封病历应当由医疗机构指定的人员负责，并做好记录。2.启封后的病历应当继续按照本办法的规定进行保管和使用。六、监督管理（一）卫生行政部门监督管理1.上海市卫生行政部门负责对本市医疗机构的病历管理工作进行监督管理。区（县）卫生行政部门负责对本辖区内医疗机构的病历管理工作进行监督检查。2.卫生行政部门应当定期对医疗机构的病历管理工作进行检查，检查内容包括病历书写质量、病历保管情况、病历查阅与复印管理、病历封存与启封管理等。对发现的问题，应当责令医疗机构限期整改；对违反本办法规定的行为，应当依法依规进行处