中国老年骨质疏松症诊疗指南(2023)解读

中国老年骨质疏松症诊疗指南(2023)解读摘要随着人口老龄化进程的加速，老年骨质疏松症已成为我国乃至全球面临的重要公共卫生问题。《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2023)》的发布，为临床医生提供了更加科学、规范、全面的诊疗指导。本文将对该指南进行详细解读，深入分析其核心内容、重要更新点以及临床实践意义，旨在帮助临床工作者更好地理解和应用指南，提高老年骨质疏松症的诊疗水平，改善患者的生活质量。一、引言骨质疏松症是以骨量减少、骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。在老年人群中，骨质疏松症的患病率居高不下，严重影响着老年人的身体健康和生活质量。据统计，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，65岁以上人群患病率更是高达32.0%，其中女性患病率显著高于男性。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果，可导致患者残疾甚至死亡，给家庭和社会带来沉重的负担。因此，加强老年骨质疏松症的诊疗与管理至关重要。《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2023)》在参考国内外最新研究成果和临床实践经验的基础上，对2018版指南进行了全面更新和完善，为临床医生提供了更具针对性和实用性的指导。二、指南更新背景与目的自2018版《中国老年骨质疏松症诊疗指南》发布以来，骨质疏松领域的基础研究和临床实践取得了诸多新进展。新的研究成果不断涌现，对骨质疏松症的发病机制、诊断方法、治疗策略等方面有了更深入的认识。同时，临床实践中也积累了更多的经验，发现了一些原有指南在实施过程中存在的问题和不足。为了及时反映这些新进展，进一步规范老年骨质疏松症的诊疗行为，提高诊疗质量，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会等组织联合对2018版指南进行了更新。本次指南更新的目的在于：基于最新的循证医学证据，优化老年骨质疏松症的诊疗流程；针对老年人群的特点，制定更加个性化、精准化的治疗方案；强调多学科协作，提高综合诊疗水平；加强患者教育和管理，提高患者的治疗依从性和生活质量。三、老年骨质疏松症的发病机制与危险因素3.1发病机制近年来，对骨质疏松症发病机制的研究不断深入，除了传统的激素失衡、钙磷代谢异常等因素外，新的机制逐渐被揭示。细胞衰老在骨质疏松症的发生发展中扮演重要角色，衰老的成骨细胞和破骨细胞功能异常，导致骨形成减少和骨吸收增加。肠道菌群与骨健康密切相关，菌群失调可通过影响免疫系统和钙吸收等途径，间接影响骨代谢。骨免疫紊乱也是骨质疏松症的重要发病机制之一，免疫系统中的细胞因子和免疫细胞可调节成骨细胞和破骨细胞的活性，失衡的骨免疫网络可导致骨代谢异常。此外，骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控、骨形态发生蛋白9、成骨细胞能量代谢及铁稳态、铁死亡等机制也在原发性骨质疏松症的发生发展中发挥重要作用。3.2危险因素老年骨质疏松症的危险因素众多，可分为不可控因素和可控因素。不可控因素包括年龄、性别、种族、家族遗传史等。随着年龄的增长，骨量逐渐丢失，骨质疏松症的风险显著增加；女性绝经后，由于雌激素水平急剧下降，骨吸收加速，骨质疏松症的患病率明显高于男性。可控因素主要包括不良生活方式和慢性疾病等。不良生活方式如长期吸烟、过量饮酒、缺乏运动、日照不足、低钙饮食等，均会影响骨代谢，增加骨质疏松症的发病风险。一些慢性疾病如糖尿病、甲状腺疾病、类风湿关节炎、慢性肾脏病等，可通过不同机制导致骨量减少和骨质量下降。此外，长期使用某些药物，如糖皮质激素、抗癫痫药物、质子泵抑制剂等，也会增加骨质疏松症的发生风险。了解这些危险因素，有助于早期识别高危人群，采取有效的预防措施。四、诊断与评估4.1诊断标准老年骨质疏松症的诊断主要基于骨密度测定和临床表现。骨密度测定是诊断骨质疏松症的重要依据，目前常用的方法是双能X射线吸收法（DXA）。根据世界卫生组织（WHO）的诊断标准，基于DXA测量的骨密度值，T值≤-2.5即可诊断为骨质疏松症；当-2.5＜T值＜-1.0时，为骨量减少。对于无DXA检测条件的医疗机构，定量计算机断层扫描（QCT）也是一种可选择的诊断方法。QCT能够更准确地测量松质骨骨密度，对于诊断脊柱骨质疏松症具有较高的价值。此外，脆性骨折也是诊断骨质疏松症的重要依据，即使骨密度未达到骨质疏松症的诊断标准，如发生了脆性骨折，也应考虑骨质疏松症的诊断。4.2骨转换标志物（BTM）的应用BTM能反映骨转换状态，在老年骨质疏松症的诊疗中具有重要价值。新版指南推荐将BTM作为评估老年骨质疏松症骨转换状态的重要指标，可用于鉴别原发性和继发性骨质疏松症，预测骨折风险，评价抗骨质疏松药物的疗效及用药依从性。其中，I型胶原N端前肽（PINP）和血清I型胶原C末端交联肽（CTX）分别作为首选的骨形成和骨吸收标志物。BTM检测较骨密度检测能更早地反映药物疗效，可在用药后3个月开始检测，每隔3-6个月检测1次。不同医院的BTM参考范围可能存在差异，临床医生在解读结果时需加以注意。4.3骨折风险评估准确评估骨折风险对于制定合理的治疗方案至关重要。除了骨密度外，骨折风险评估还需综合考虑患者的年龄、性别、脆性骨折史、合并症、使用影响骨代谢的药物等因素。常用的骨折风险评估工具包括FRAX工具等，该工具可根据患者的多项危险因素，预测其未来10年发生髋部骨折和主要骨质疏松性骨折的概率。对于FRAX评估为骨折高风险的患者，应积极给予抗骨质疏松治疗；对于中低风险的患者，需结合临床情况，进一步评估是否需要治疗。此外，还应重视对患者跌倒风险的评估，跌倒风险高的患者，即使骨折风险为中低水平，也应采取预防跌倒的措施，以降低骨折发生的风险。五、治疗原则与策略5.1基础治疗基础治疗是老年骨质疏松症治疗的基石，包括调整生活方式、补充钙剂和维生素D等。调整生活方式主要包括均衡饮食、适量运动、戒烟限酒、增加日照时间等。均衡饮食应摄入富含优质蛋白质、丰富矿物质和维生素的食物，尤其要多摄入富钙食物，如奶类及其制品、大豆类及其制品、水产类、坚果、深绿色蔬菜等。适量运动有助于增加骨密度，提高肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险。建议老年骨质疏松症患者遵循个体化、量力而行、循序渐进的原则，进行中、低强度的多元化运动，如有氧运动、肌肉强化训练、平衡训练等，每周至少进行150-300分钟中等强度运动，或者每周75-150分钟高强度有氧运动。增加日照时间可促进皮肤合成维生素D，有利于钙的吸收，建议每天户外活动1-2小时，尽量暴露皮肤，但要注意避免晒伤。补充钙剂和维生素D是基础治疗的重要内容。我国老年原发性骨质疏松症群体普遍存在钙剂及维生素D缺乏的情况。根据《中国居民膳食指南（2022年版）》，65岁以上男性每日钙摄入量应达到1000mg；《原发性骨质疏松诊疗指南（2022年版）》建议50岁以上中老年人钙摄入量为1000-1200mg，最高可耐受2000mg，由于日常饮食难以满足上述钙摄入量，通常还需额外补充钙500-600mg。维生素D的补充与原版指南保持一致，推荐剂量为800-1200IU/d。临床常用的钙剂有碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，不同钙剂的含钙量、吸收率和不良反应有所不同，医生应根据患者的具体情况合理选择。5.2抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏松药物治疗是降低骨折风险的关键措施，根据作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药等。-骨吸收抑制剂：双膦酸盐类药物是临床常用的骨吸收抑制剂，通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，增加骨密度，降低骨折风险。常用药物包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠等。双膦酸盐类药物的使用需注意其不良反应，如胃肠道不适、下颌骨坏死、非典型股骨骨折等。地舒单抗是一种人源化单克隆抗体，通过特异性结合核因子κB受体活化因子配体（RANKL），抑制破骨细胞的活化和形成，从而减少骨吸收。对于老年骨质疏松症患者，新版指南建议使用地舒单抗进行治疗；双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，也建议使用地舒单抗进行序贯治疗。应用地舒单抗5-10年后需重新评估骨折风险，并根据情况决定是否停用；停用后，建议序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。-骨形成促进剂：甲状旁腺素类似物是目前常用的骨形成促进剂，如特立帕肽、阿巴洛肽等。它们通过刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，降低骨折风险。特立帕肽推荐用于有高骨折风险的绝经后女性和男性骨质疏松症患者，以及接受糖皮质激素治疗且有高骨折风险的患者。罗莫舒单抗是一种新型的抗硬化蛋白单克隆抗体，通过抑制硬化蛋白的活性，促进骨形成，同时抑制骨吸收。针对老年女性有脆性骨折史、骨折极高风险或严重的骨质疏松症患者，新版指南建议使用罗莫舒单抗治疗，以降低椎体、非椎体和髋部骨折发生的风险，但用药前应评估心血管疾病的风险。罗莫舒单抗使用时间应限制在1年以内，停药后应序贯使用其他抗骨吸收抑制剂以维持骨密度。-其他机制类药物：降钙素类药物可抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，同时具有中枢性止痛作用。适用于老年骨质疏松性骨折中重度疼痛及骨折围手术期的患者，可减轻疼痛，避免快速骨丢失，促进骨折愈合，但使用时间一般不超过3个月。雌激素类药物主要用于绝经后女性骨质疏松症的治疗，通过补充雌激素，抑制骨吸收，增加骨密度。但由于雌激素治疗存在一定的风险，如增加乳腺癌、子宫内膜癌等疾病的发生风险，需严格掌握适应证和禁忌证，在医生的指导下谨慎使用。选择性雌激素受体调节剂（SERM）如雷洛昔芬，可选择性作用于雌激素受体，在骨骼上表现为雌激素激动剂的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折风险，主要用于绝经后女性骨质疏松症的防治。5.3药物治疗的选择与疗程抗骨质疏松药物的选择应根据患者的骨折风险、年龄、性别、合并症、药物的安全性和耐受性等因素综合考虑。对于骨折极高风险的患者，如老年女性有脆性骨折史、严重骨质疏松症患者等，可首选强效抗骨质疏松药物，如地舒单抗、罗莫舒单抗、特立帕肽等；对于骨折高风险的患者，可选择双膦酸盐类药物、地舒单抗等；对于骨折中低风险的患者，在基础治疗的基础上，可根据具体情况选择合适的药物治疗。药物治疗的疗程应个体化，一般建议长期治疗。双膦酸盐类药物的使用疗程通常为3-5年，之后需进行药物假期，重新评估骨折风险后决定是否继续用药；地舒单抗的使用疗程根据患者的骨折风险和治疗反应而定，一般可持续使用，应用5-10年后需重新评估；骨形成促进剂如特立帕肽、罗莫舒单抗等的使用时间有限制，特立帕肽一般使用不超过2年，罗莫舒单抗使用不超过1年，停药后需序贯使用其他抗骨质疏松药物。六、特殊人群管理策略6.1绝经后女性绝经后女性是骨质疏松症的高发人群，由于雌激素水平的下降，骨量丢失加速，骨折风险显著增加。对于绝经后女性骨质疏松症的治疗，除了基础治疗和抗骨质疏松药物治疗外，还应关注雌激素缺乏相关的问题。对于有绝经相关症状（如潮热、盗汗等）且无禁忌证的患者，可考虑激素替代治疗，以缓解症状，同时降低骨质疏松症的发生风险。但激素替代治疗需严格掌握适应证和禁忌证，在治疗前应进行全面的评估，包括妇科检查、乳腺检查、肝肾功能检查等，治疗过程中需定期随访，监测不良反应。对于不适合激素替代治疗的患者，可选择SERM、地舒单抗、双膦酸盐类药物等进行抗骨质疏松治疗。6.2男性骨质疏松症男性骨质疏松症的发病率虽低于女性，但随着年龄的增长，其患病率也逐渐升高。男性骨质疏松症的发病机制与女性有所不同，除了年龄相关的骨量丢失外，还与雄激素水平下降、慢性疾病、药物等因素有关。在诊断和评估方面，男性骨质疏松症与女性类似，但需注意排除一些特殊病因，如性腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进症等。治疗上，基础治疗同样重要，抗骨质疏松药物的选择也与女性相似，但由于男性患者可能存在一些特殊情况，如前列腺疾病等，在药物选择时需考虑药物对泌尿系统的影响。对于性腺功能减退的男性患者，可考虑补充雄激素，但需在医生的严密监测下进行。6.3合并其他疾病的老年患者老年骨质疏松症患者常合并多种其他疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病等，这些疾病及其治疗药物可能会影响骨代谢，增加骨质疏松症的发病风险和治疗难度。对于合并心血管疾病的患者，在选择抗骨质疏松药物时，需考虑药物与心血管药物之间的相互作用。例如，双膦酸盐类药物与一些心血管药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）合用时，可能会增加胃肠道不良反应的发生风险，需谨慎使用。对于合并糖尿病的患者，应注意控制血糖，同时积极治疗骨质疏松症。一些降糖药物（如噻唑烷二酮类药物）可能会增加骨折风险，在选择降糖药物时需综合考虑。对于合并慢性肾脏病的患者，由于肾功能受损，会影响药物的代谢和排泄，在使用抗骨质疏松药物时需调整剂量，避免药物蓄积中毒。此外，还应关注患者的营养状况和生活方式，积极治疗合并症，以提高整体治疗效果。七、并发症预防与处理7.1骨质疏松性骨折的预防骨质疏松性骨折是老年骨质疏松症最严重的并发症，预防骨折至关重要。除了积极治疗骨质疏松症，提高骨密度外，还应采取措施预防跌倒。新版指南首次提出了全面的预防跌倒举措，包括规律运动，主张力量训练，特别是加强下肢的运动，以增强肌肉力量和平衡能力；穿合适的衣裤，选择低跟、防滑、合适的鞋子，鞋底纹路清晰、防滑，鞋跟不宜太高，鞋面材质柔软，有良好的保暖性和透气性，鞋的固定以搭扣式为佳，鞋的足弓部位略微增厚，可起到支撑和缓冲作用，最好选择坚固防滑并且为踝部提供支撑的低跟鞋；科学选择和使用适老辅助工具，主动使用手杖；进行家居老化环境改善，减少跌倒客观因素，地面选用防滑材质，保持地面干燥，室内照度合适，避免大面积使用反光材料，减少眩光，灯具开关位置方便使用，摆放座凳，方便老年人换鞋和穿衣，床、坐具不要过软，高度合适，淋浴间、座便器、楼梯、床、椅等位置安装扶手；规范化防治骨松，降低跌倒风险，包括饮食因素；遵医嘱规范用药。7.2骨折后的治疗一旦发生骨质疏松性骨折，应及时进行治疗，以促进骨折愈合，降低再骨折风险，提高患者的生活质量。治疗原则包括复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。对于骨折的治疗，应根据骨折的部位、类型、移位程度、患者全身情况、预期寿命及患者需求等因素选择非手术治疗、微创手术或开放手术治疗。在骨折治疗的同时，要高度重视抗骨质疏松治疗，强调依据骨折风险分层选择抗骨质疏松药物。发生骨质疏松性骨折后，应选择强效抗骨质疏松药物，如双膦酸盐、甲状旁腺素类似物、地舒单抗等。对于骨折中重度疼痛及骨折围手术期的患者，可使用降钙素类药物，减轻疼痛，避免快速骨丢失，促进骨折愈合，但使用时间不超过3个月。此外，还应加强患者的营养支持和康复治疗，促进患者功能恢复。八、患者教育与心理支持8.1健康教育对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行系统性、经常性的健康宣教至关重要。健康教育内容应包括骨质疏松症的危险因素、危害及防范措施，改善生活方式的重要性，用药常识与监测等。通过健康教育，可提高患者对疾病的认识，增强自我管理意识，提高治疗依从性。医生应向患者详细介绍骨质疏松症的发病原因、症状、诊断方法和治疗手段，告知患者如何通过调整生活方式（如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等）和规范治疗来预防和治疗骨质疏松症。同时，要让患者了解抗骨质疏松药物的作用、用法、不良反应及注意事项，鼓励患者积极配合治疗，按时服药，定期复查。8.2心理支持老年骨质疏松症患者由于长期受疾病困扰，易出现焦虑、抑郁等负面情绪，尤其是发生骨质疏松性骨折后，患者可能因活动受限、疼痛、担心预后等原因，心理负担加重，甚至出现心理障碍。因此，对老年骨质疏松症患者提供心理支持至关重要。临床医生应关注患者的心理状态，在诊疗过程中主动与患者沟通，倾听其诉求和担忧，给予耐心的解释和安慰。对于出现焦虑、抑郁情绪的患者，可进行针对性的心理疏导，帮助其正确认识疾病，树立治疗信心。同时，鼓励患者家属和照护者多关心、陪伴患者，给予情感支持，营造温馨、和谐的家庭氛围，减轻患者的心理压力。对于心理问题较为严重的患者，如出现明显的抑郁症状，影响日常生活和治疗依从性时，应及时请心理科医生会诊，进行专业的心理评估和治疗，必要时可给予抗抑郁药物治疗。此外，组织患者参加病友互助小组，让患者之间相互交流经验、分享感受，也有助于缓解心理压力，提高治疗的积极性。九、康复治疗与功能锻炼9.1康复治疗的重要性康复治疗是老年骨质疏松症综合治疗的重要组成部分，对于改善患者的骨密度、增强肌肉力量、提高平衡能力、预防跌倒和骨折、促进骨折愈合及功能恢复具有重要意义。无论是未发生骨折的骨质疏松症患者，还是骨折后的患者，都应尽早进行康复治疗。9.2康复治疗的方法-运动疗法：运动疗法是康复治疗的核心内容，应根据患者的年龄、健康状况、骨折风险等因素制定个体化的运动方案。对于未发生骨折的患者，可选择有氧运动（如快走、慢跑、游泳等）、肌肉力量训练（如举重、弹力带训练等）、平衡训练（如单脚站立、太极拳等）相结合的方式。有氧运动可改善心肺功能，促进血液循环，有利于骨代谢；肌肉力量训练可增加肌肉对骨骼的牵拉刺激，促进骨形成；平衡训练可提高身体的平衡能力，降低跌倒风险。对于骨折后的患者，在骨折愈合的不同阶段，应选择不同的运动方式。早期以促进血液循环、消肿止痛为主，可进行等长收缩训练；后期逐渐增加关节活动度训练和肌肉力量训练，以恢复肢体功能。-物理因子治疗：物理因子治疗包括脉冲电磁场、体外冲击波、紫外线等，可通过物理作用改善骨局部血液循环，促进骨细胞活性，加速骨愈合，缓解疼痛。脉冲电磁场治疗适用于骨质疏松症及骨质疏松性骨折患者，可促进骨密度增加和骨折愈合；体外冲击波治疗可用于缓解骨质疏松性骨折后的疼痛，改善局部血液循环。-作业治疗：作业治疗主要通过指导患者进行日常生活动作训练，如穿衣、吃饭、洗漱等，提高患者的生活自理能力。同时，根据患者的具体情况，对家居环境进行改造，如安装扶手、调整家具高度等，为患者的日常生活提供便利，减少跌倒风险。9.3康复治疗的注意事项康复治疗应在医生或康复治疗师的指导下进行，避免因不当运动导致骨折或加重病情。运动强度和时间应循序渐进，逐渐增加，以患者不感到疲劳和疼痛为宜。对于骨质疏松症严重、骨折风险高的患者，应避免剧烈运动和负重运动，如跳跃、奔跑等。在运动过程中，患者应注意安全，必要时使用辅助器具，如手杖、助行器等。同时，要定期对康复治疗效果进行评估，根据评估结果调整康复方案。十、指南的创新点与临床价值10.1创新点-强调个体化诊疗：新版指南更加注重根据患者的具体情况制定个性化的诊疗方案，如根据骨折风险分层选择治疗药物，针对不同特殊人群（绝经后女性、男性、合并其他疾病的患者）制定差异化的管理策略，体现了精准医疗的理念。-纳入新的发病机制和治疗药物：指南纳入了近年来关于骨质疏松症发病机制的新研究成果，如细胞衰老、肠道菌群、骨免疫紊乱等，为临床治疗提供了新的理论依据。同时，新增了地舒单抗、罗莫舒单抗等新型抗骨质疏松药物的应用推荐，为临床治疗提供了更多选择。-重视预防跌倒和骨折后的综合管理：首次提出了全面的预防跌倒举措，强调了预防跌倒在骨质疏松症管理中的重要性。同时，加强了对骨质疏松性骨折后综合管理的指导，包括骨折治疗、抗骨质疏松治疗、康复治疗等，有助于提高骨折患者的预后。-强化多学科协作：指南强调多学科协作在老年骨质疏松症诊疗中的作用，建议由骨科、内分泌科、老年医学科、康复科、营养科等多学科医生组成协作团队，共同为患者提供综合诊疗服务，提高诊疗效果。10.2临床价值新版指南的发布为临床医生提供了更加科学、规范、全面的诊疗指导，有助于提高老年骨质疏松症的诊疗水平。通过推广指南的应用，可提高临床医生对骨质疏松症的认识，规范诊疗行为，合理选择治疗药物，减少不合理用药和医疗资源浪费。同时，指南强调了预防为主的理念，通过早期识别高危人群、采取有效的预防措施，可降低骨质疏松症的发病率和骨折发生率，减轻患者的痛苦和家庭、社会的负担。此外，指南对康复治疗、患者教育和心理支持的重视，有助于提高患者的生活质量，促进患者的全面康复。十一、临床实践中的挑战与对策11.1挑战-诊断率低：由于老年骨质疏松症早期症状不明显，很多患者未能及时就诊，导致诊断率较低。同时，部分基层医疗机构缺乏骨密度检测设备和专业技术人员，也影响了骨质疏松症的早期诊断。-治疗依从性差：老年骨质疏松症需要长期治疗，患者往往因药物不良反应、对疾病认识不足、经济因素等原因，治疗依从性较差，影响治疗效果。-新型药物可及性和经济性问题：地舒单抗、罗莫舒单抗等新型抗骨质疏松药物疗效显著，但价格较高，且在部分地区的可及性较差，限制了其在临床中的广泛应用。-多学科协作难度大：由于各学科之间的沟通协调机制不完善，多学科协作在实际临床工作中难以有效开展，影响了综合诊疗水平的提高。11.2对策-加强筛查和科普宣传：加大对老年人群骨质疏松症筛查的力度，推广骨密度检测技术，提高早期诊断率。同时，通过多种渠道（如电视、报纸、网络、社区讲座等）开展骨质疏松症的科普宣传，提高公众对疾病的认识，增强自我保健意识。-提高患者治疗依从性：医生应加强与患者的沟通，向患者详细介绍疾病的危害和治疗的重要性，告知药物的不良反应及应对措施，提高患者的治疗依从性。同时，可通过建立患者随访制度，定期提醒患者服药和复查，及时解决患者在治疗过程中遇到的问题。-推动新型药物的可及性和降价：政府相关部门应加强对新型抗骨质疏松药物的价格调控，推动药物降价，提高药物的可及性。同时，鼓励企业加大研发投入，降低药物生