DB6105T 128-2020 养老机构老人健康档案管理规范

DB6105渭南市地方标准渭南市市场监督管理局发布IDB6105/T128-2020本标准按照GB/T1.1-2020给出的规则编写。本标准由渭南市民政局提出并归口。本标准起草单位：渭南经开区刘氏老年公寓、澄城县福苑老年公寓、陕西枫炜质量技术研究中心、渭南经开区社会事业局本标准主要起草人：刘西连、刘坡、蔺世龙、段小侠、孙枫、王欣、刘纪萍本标准为首次发布。2DB6105/T128-2020养老机构老人健康档案管理规范本标准规定了养老机构建立老人健康档案的术语和定义、档案内容、记录、归档与使用及质量控制的要求。本标准适用于渭南市区域内养老机构老人健康档案的建立、管理和使用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T039老年人能力评估3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老人健康档案养老机构中医务人员及社工专业技术人员对入住的老人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料。3.2暴露是指暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称暴露。DB6105/T128-202034内容与要求4.1基本要求4.1.1老人健康档案书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.1.2老人健康档案应使用蓝黑墨水、碳素墨水；计算机打印的老人健康档案应符合老人健康档案保存的要求。4.1.3老人健康档案应规范使用专业术语,文字工整,字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确。4.1.4老人健康档案书写过程中出现错别字时，应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.1.5老人健康档案应按照规定的内容书写，并由相应专业技术人员签名。实习人员、试用期人写的老人健康档案,应经本养老机构有资质的专业技术人员审阅、修改并签名。4.1.6老人健康档案书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。4.1.7对需取得老人书面同意方可进行的医疗保健等活动，应当由老人或其监护人签署知情同意书。4.1.8老人健康档案中需要专业技术人员、老人或其监护人签字时,应由本人亲笔签署,不得由他人模仿签署。4.2内容要求4.2.1健康评估记录老人入住养老机构前应提出入住申请,养老机构安排专业技术人员对申请入住的老人讲行健康评估，评估前应向老人或其监护人告知评估的目的和要求。健康评估内容应包括老人姓名、性别、出生日期、文化程度和婚姻状况等个人基本信息及老人健康状况、生活照料、风险防范等健康信息,还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。DB6105/T128-2020健康评估可参考民政部MZ/T039的内容进行评估,评估后及时填写健康评估表。4.2.2入院健康记录入院健康记录应于老人入院后24小时内完成。入院健康记录内容包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查等。-----基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、出生年月、身份证号、籍贯、监护人基本情况等。-----病史包括疾病、手术、外伤、输血、过敏史。-----个人史包括吸烟史、饮酒史、暴露史。-----婚育史包括婚姻状况、有无子女等。-----家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与老人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。-----体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般身体状况：皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。-----辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。如在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。-----诊断为多项诊断时，应当主次分明。4.2.3健康记录健康记录包括首次健康记录及日常健康记录。首次健康记录是老人入院后由专业人员书写的第一次健康记录。主要内容包括老人健康状况、用药情况及健康管理计划等。首次健康记录应于老人入院8小时内完成。日常健康记录是指对老人在入住期间健康管理及医疗卫生服务等过程的经常性、连DB6105/T128-20205续性记录。内容包括记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、康复问题、管理计划、转诊情况及向老人或其监护人告知的重要事项等。老人一旦出现身心不适等健康问题或突发病情变化等均应及时书写日常健康记录；对于身心健康的老人应每周书写一次日常健康记录。书写健康记录时应标明记录时间，记录时间应具体到分钟。4.2.4健康体检记录对于新入住的老人入住养老机构前应进行健康体检并做好记录；对于长期入住养老机构的老人每年至少安排一次健康体检并按要求做好记录。健康体检记录内容包括姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般身体状况、脏器功能、辅助检查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及专业人员签名等。不能承担健康体检工作的养老机构,应与二级以上医疗机构联系做好入住老人的健康体检工作。4.2.5辅助检查报告辅助检查报告是老人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告内容包括姓名、性别、年龄、档案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告员签名或者印章等。辅助检查报告单应呈叠瓦式粘贴在检查报告粘贴单上，每张报告单眉间隔0.5cm并在检查报告单的最上方标出检查日期和项目，如为阳性结果须在项目前标注红色“△”。4.2.6知情同意书老人出现健康问题、突发危急重症或需实施特殊检查治疗,应向老人或其监护人告知相关情况，并由老人或其监护人签署是否知情或是否同意检查治疗的文书。知情同意书内容包括老人目前情况、可能出现的并发症、风险等，签名应由本人或监护人签名。DB6105/T128-202064.2.7退住总结退住总结是对老人在入住期间的健康状况及医疗保健情况等进行的总结。退住总结应当在老人退住后24小时内完成。退住总结内容主要包括姓名、性别、入住日期、退住日期、入住日数、入院情况、健康状况、医疗保健情况、退院情况及转归、退住注意事项等。4.2.8老人健康档案首页老人健康档案首页应于老人健康档案送交档案室归档前填写完成。老人健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老人的基本情况及健康管理等相关事宜。5管理与要求5.1保管要求5.1.1入住期间老人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管,用后归还原处。5.1.2退住后老人健康档案应由档案室负责集中、统一保管,保存期不少于5年。5.1.3老人健康档案因医疗活动或需要复印时,应指定专人负责携带和保管。5.1.4档案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、泄密安全保管。5.1.5档案销毁应报养老机构负责人审批后统一销毁并保留销毁清单。5.1.6有条件的养老机构可实行电子信息档案管理，相关资料应定期更新、备份，确保信息安全。5.2整理归档要求5.2.1老人退住后2个工作日内，对老人健康档案进行整理并送交档案室归档保存。5.2.2档案室负责对退住老人健康档案的完整性进行检查,检查合格的老人健康档案应及时装订、归档，确保资料完整、不缺项。5.2.3应按档案号有序归档保存，档案号应是养老机构为老人健康档案设置的唯一性编码。DB6105/T128-202075.3归档排列顺序要求5.3.1归档老人健康档案排列顺序应为老人健康档案封面→老人健康档案首页一首次健康记录→日常健康记录→退住总结→检查报告单→知情同意书→健康体检记录→健康评估记录→其他相关记录。5.4借阅5.4.1借阅档案应做好借阅登记，一周内归还。对借用的档案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散、撕毁或遗失。5.4.2老人健康档案原则上不得外借。5.4.3老人健康档案需要借阅时，由借阅人员填写《档案借阅申请表》，经机构负责人同意后方可借阅。5.5档案资料提供5.5.1老人本人及监护人可申请拷贝或复印健康档案。5.5.2工作人员受理申请时，申请人应提供有效身份证明和委托书，并对其进行核实。5.5.3档案资料提供应经主管部门负责人签字批准，由档案管理员操作。5.5.4档案资料提供包括老人基本信息登记表、健康体检记录、检查报告单、退住总结及法律规定可提供的资料。5.5.5档案管理人员应做好档案提供的相应记录，所提供资料为复印件，须加盖机构印章。5.5.6电子档案的拷贝应做好内容登记，并由档案管理人员签字。6质量控制6.1专业人员应对本人填写的健康档案进行自查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要6.2相关负责人应定期对本部门健康档案进行检查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求，建档率100%。DB6105/T128-202086.3档案管理人员应对健康档案进行检查，发现问题及时反馈部门负责人及时整改。DB6105/T128-20209附录A（资料性附录）健康档案首页养老机构名称：档案号：离院方式：1.医嘱离院2.医嘱转院：机构名称______3.非医4.DB6105/T128-2020（资料性附录）入院健康记录档案号1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医病史手术史外伤史输血史过敏史DB6105/T128-2020附录B(续)个人史婚育史般情况1正常2便秘4排尿困难5留置尿管6其他_______________□/□__DB6105/T128-2020附录B(续)□总胆固醇mmol/L甘油三血清高密度脂蛋白胆固醇空腹血糖mg/dL餐后血糖mg/血钾浓度mmol/L血钠浓度1正常2异常师签名：A年DB6105/T128-2020（资料性附录）日常健康记录姓名（第页）档案号DB6105/T128-2020（资料性附录）护理记录姓名性别年龄床号档案号DB6105/T128-2020（资料性附录）知情同意书档案号DB6105/T128-2020（资料性附录）健康体检表档案号DB6105/T128-2020附录F（续）