鼻咽癌术后护理查房

鼻咽癌术后护理查房一、前言鼻咽癌是我国南方地区高发的头颈部恶性肿瘤，其发病率在耳鼻咽喉恶性肿瘤中居首位。随着医疗技术的进步，手术联合放化疗的综合治疗模式已成为中晚期鼻咽癌的重要选择，而术后护理质量则直接影响患者的康复进程与生活质量。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对患者病情的系统梳理、护理问题的精准识别及干预措施的动态调整，能有效降低并发症风险，提升护理同质化水平。本次查房以1例鼻咽癌术后患者为切入点，围绕“生理-心理-社会”整体护理模式，从病例特点、护理评估、问题分析到具体干预策略展开讨论，旨在为同类患者的个性化护理提供参考，同时强化护理人员对头颈部肿瘤术后复杂问题的处理能力。二、病例介绍患者张某，男性，52岁，因“反复鼻塞伴回吸性血涕半年，加重1月”入院。半年前无明显诱因出现右侧鼻塞，呈进行性加重，偶有回吸涕中带血丝，未予重视；近1月鼻塞加剧，伴右侧耳闷、听力下降，当地医院鼻咽镜检查提示“鼻咽顶后壁菜花样新生物”，活检病理回报“低分化鳞状细胞癌”，完善MRI提示肿瘤侵犯右侧咽旁间隙，未累及颅底，颈部淋巴结未见转移（cT2N0M0）。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于xx月xx日在全麻下行“经鼻内镜鼻咽癌切除术+右侧咽旁间隙清扫术”，术中完整切除肿瘤，创面止血彻底，留置鼻咽部碘仿纱条填塞，右侧鼻腔置硅胶引流管1根。术后安返病房，生命体征平稳（BP125/78mmHg，HR76次/分，SpO₂98%），主诉切口疼痛（VAS评分5分），吞咽时疼痛加重，无头痛、恶心呕吐，未排气排便。术后第1日：拆除部分纱条，见鼻咽部创面少量渗血，引流管引出淡血性液体约30ml；患者诉口干明显，味觉减退，能进少量温凉流质饮食；情绪焦虑，反复询问“肿瘤切干净了吗？会不会复发？”。三、护理评估（一）生理评估生命体征与一般状况：体温36.8℃（正常范围），血压波动于110-130/65-80mmHg，心率68-82次/分，呼吸16-18次/分，血氧饱和度持续≥95%，提示循环、呼吸系统功能稳定。

伤口与引流观察：鼻咽部创面可见少量渗血，周围黏膜轻度肿胀；右侧鼻腔引流管在位通畅，引流液颜色由术后初期的淡红转为淡血性，24小时引流量约50ml（符合术后早期渗液特点）。

头颈部功能评估：软腭运动稍受限（术后水肿影响），咽反射存在但减弱；舌肌力量正常，伸舌居中；味觉减退（可能与手术刺激嗅神经分支或术后黏膜水肿有关）；吞咽时无呛咳，但因疼痛仅能小口进食。

营养状况：术前体重62kg（身高170cm，BMI21.5，正常范围），术后24小时摄入流质约300ml，未排便，血清白蛋白40g/L（正常），前白蛋白200mg/L（偏低，提示近期营养摄入不足）。

并发症预警：无颈部肿胀、皮下气肿（排除咽瘘）；无头痛、颈项强直（排除颅内感染）；无耳痛、流脓（排除中耳炎）。（二）心理评估患者文化程度为高中，从事个体经营，家庭支持良好（配偶全程陪护）。术后因疼痛、进食困难及对预后的未知感，表现出明显焦虑：夜间入睡困难（每日睡眠约4小时），反复询问“什么时候能正常吃饭？”“放疗什么时候做？副作用大不大？”，对医护人员的解释虽配合但注意力不集中，提示需加强心理疏导。（三）社会支持评估家属对疾病认知较浅，仅知“鼻咽癌是癌症”，对术后护理要点（如鼻腔清洁、饮食调整）不了解；经济状况中等，能承担基本治疗费用，但对后续放疗的潜在支出存在担忧。四、护理诊断通过系统评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：

1.急性疼痛：与手术创伤、鼻腔填塞刺激及咽旁间隙清扫后组织水肿有关（依据：VAS评分5分，主诉吞咽时疼痛加重）。

2.有感染的危险：与鼻咽部开放性创面、鼻腔引流管留置及术后免疫力下降有关（依据：创面渗血、局部黏膜肿胀，患者年龄＞50岁）。

3.营养失调（低于机体需要量）：与术后疼痛致进食减少、味觉减退及消化吸收功能未完全恢复有关（依据：术后24小时摄入不足基础代谢需求，前白蛋白偏低）。

4.焦虑：与疾病本身的恶性属性、术后不适及对预后的担忧有关（依据：睡眠障碍、反复询问预后相关问题）。

5.潜在并发症：包括出血、脑脊液漏、咽瘘（依据：手术涉及鼻咽顶后壁，邻近颅底结构；咽旁间隙清扫可能损伤咽壁黏膜）。

6.知识缺乏（特定的）：缺乏鼻咽癌术后康复、放疗配合及并发症预防的相关知识（依据：家属对护理要点不了解，患者未接受过系统健康宣教）。五、护理目标与措施（一）急性疼痛管理目标：术后3日内VAS评分≤3分，患者能耐受吞咽及日常活动。

措施：

-动态评估：每4小时评估疼痛部位（鼻咽部、咽后壁为主）、性质（灼痛、胀痛）及诱发因素（吞咽、说话），记录评分变化。

-药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚（非甾体类，减轻轻中度疼痛）联合羟考酮（阿片类，针对中重度疼痛），注意观察恶心、便秘等副作用（已予乳果糖预防）。

-非药物干预：指导患者取半卧位（减少局部充血），用冷毛巾外敷颌面部（每次15分钟，间隔1小时）；播放轻音乐分散注意力，教会其腹式呼吸法（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次/组）。（二）感染预防目标：术后7日内无发热（体温＜38℃），创面无脓性分泌物，血常规白细胞计数正常（4-10×10⁹/L）。

措施：

-局部护理：每日2次用生理盐水+地塞米松（5mg）行鼻腔冲洗（压力适宜，避免冲力过大导致创面出血），冲洗后用无菌棉签轻拭鼻腔外侧；引流管每日更换引流袋，记录引流液颜色、量（若出现浑浊、脓性液体，立即留取标本送检）。

-全身支持：遵医嘱予头孢呋辛（二代头孢）静脉滴注，覆盖革兰阳性菌及部分阴性菌；监测体温（每6小时1次），若＞38.5℃，及时物理降温（温水擦浴）并报告医生。

-环境管理：病房每日通风3次（每次30分钟），紫外线消毒2次（每次60分钟），限制探视人数（≤2人/次），家属接触患者前需手消毒。（三）营养支持目标：术后1周内每日摄入热量≥1500kcal，体重无明显下降（波动＜2%）。

措施：

-饮食指导：术后24-48小时以温凉流质（如米汤、藕粉）为主，避免过热（加重充血）或过冷（刺激黏膜）；48小时后过渡到半流质（如蒸蛋、肉末粥），少量多餐（6-8餐/日），选择高蛋白（鱼泥、豆腐）、高维生素（果蔬汁）食物，避免辛辣、粗糙（如饼干）。

-营养补充：若口服不足（＜1000kcal/日），遵医嘱予肠内营养剂（短肽型，易吸收）鼻饲，初始速度20ml/h，逐渐增加至50ml/h；监测血清白蛋白、前白蛋白变化（每周1次）。

-味觉改善：鼓励患者尝试酸甜口味（如苹果汁、酸奶）刺激食欲，餐后用淡盐水漱口（保持口腔清洁，减少异味影响）。（四）焦虑缓解目标：3日内患者情绪稳定，能主动配合护理，夜间睡眠≥6小时。

措施：

-认知干预：用通俗语言解释手术效果（“肿瘤已完整切除，病理提示切缘阴性”），介绍术后康复进程（“1周后可正常进食，2周后开始放疗”），发放图文版《鼻咽癌术后康复手册》（含常见问题解答）。

-情感支持：责任护士每日陪伴患者30分钟，倾听其对疾病的担忧（如“怕拖累家人”“担心生意耽误”），肯定其积极配合的行为（“今天您坚持吃了2碗粥，特别棒！”）；鼓励家属参与护理（如协助喂饭、按摩肩颈），传递家庭温暖。

-放松训练：睡前指导进行渐进式肌肉放松（从脚趾到头部，依次收缩-放松各部位肌肉），必要时遵医嘱予唑吡坦（短期助眠，避免依赖）。（五）潜在并发症预防目标：住院期间无出血、脑脊液漏、咽瘘等并发症发生。

措施：

-出血观察：密切观察鼻腔引流液颜色、量（若突然增多＞100ml/小时，或转为鲜红色），患者是否有频繁吞咽动作（提示后鼻孔出血）、面色苍白、血压下降；避免用力擤鼻、咳嗽（指导轻咳，必要时予镇咳药），保持大便通畅（予缓泻剂，避免腹压增高）。

-脑脊液漏识别：若引流液呈清亮水样，滴于纱布上可见“Halo征”（中心红色血渍，周围淡红色晕），或检测葡萄糖定量＞1.67mmol/L（提示脑脊液）；一旦发生，立即取头高位（30°），禁止鼻腔冲洗，避免用力屏气，遵医嘱予抗生素预防颅内感染。

-咽瘘监测：观察颈部是否肿胀、压痛，皮下是否有捻发音（气体积聚），患者是否发热、进食时呛咳（液体从鼻腔流出）；术后5日起试饮水（5ml/次），无异常后逐步过渡到流质，避免过早进食硬质食物。六、并发症的观察及护理鼻咽癌术后并发症多与解剖位置特殊（邻近颅底、咽旁间隙）及手术创伤有关，需重点关注以下几类：（一）出血观察要点：

-鼻腔引流液的颜色、量（正常术后24小时＜100ml，若＞200ml或突然变鲜红需警惕）。

-患者主诉（如“喉咙有血腥味”“咽不下口水”），频繁吞咽动作（可能后鼻孔出血流至咽部）。

-生命体征（血压下降、心率增快提示失血性休克）。护理措施：

-轻度出血（引流量＜50ml/小时）：局部用肾上腺素棉片填塞，冰袋冷敷颈部；安慰患者避免紧张（情绪激动会加重出血）。

-中重度出血（引流量＞100ml/小时）：立即通知医生，协助清理呼吸道（防止误吸），建立静脉通路（快速补液），准备输血及二次手术止血。（二）脑脊液漏观察要点：

-引流液性状（清亮、无粘性，低头时增多）。

-伴随症状（头痛、头晕，严重时恶心呕吐）。

-实验室检查（脑脊液葡萄糖定量＞1.67mmol/L，蛋白定量＞0.45g/L）。护理措施：

-体位：绝对头高位（30°-45°），避免弯腰、用力，禁止擤鼻、咳嗽。

-局部护理：保持鼻腔清洁（用无菌棉球轻拭，勿填塞），避免颅内压增高（如用力排便）。

-用药：遵医嘱予乙酰唑胺（减少脑脊液分泌），头孢曲松（透过血脑屏障，预防颅内感染）。（三）咽瘘观察要点：

-术后5-7日（创面愈合关键期）出现颈部肿胀、压痛，皮下气肿（触之有捻发感）。

-进食时液体从鼻腔流出（提示咽-鼻瘘），或颈部切口渗液（提示咽-皮肤瘘）。

-发热（＞38.5℃），血常规白细胞计数升高。护理措施：

-暂停经口进食，改为鼻饲或静脉营养（减少唾液分泌，促进瘘口愈合）。

-局部处理：颈部脓肿需切开引流，每日换药（用生理盐水冲洗瘘道，填塞凡士林纱条）。

-抗感染：升级抗生素（如美罗培南），覆盖厌氧菌（加用甲硝唑）。七、健康教育健康教育是促进患者院外康复的关键环节，需贯穿住院全程，重点包括以下内容：（一）术后活动指导早期（术后1-3日）：以床上活动为主（翻身、四肢伸展），避免低头、剧烈转头（防止颈部血管受压）。

中期（术后4-7日）：可在病房内缓慢行走（每次10分钟，每日3次），避免提重物（＞5kg）。

后期（出院后）：逐步增加有氧运动（如散步、太极拳），避免游泳（鼻腔进水增加感染风险）。（二）饮食管理出院后1个月内：以软食为主（如面条、软饭），细嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），避免坚果、油炸食品（划伤黏膜）。

营养搭配：每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（如鸡蛋2个、瘦肉100g），多吃新鲜果蔬（补充维生素C促进愈合），忌烟酒、辛辣（如辣椒、芥末）。

特殊情况：若仍有吞咽困难，可将食物打成匀浆（如用破壁机制作蔬菜肉末糊），必要时咨询营养师制定个体化方案。（三）鼻腔及口腔护理鼻腔清洁：每日用生理盐水冲洗2次（晨起、睡前），冲洗时身体前倾，避免用力回吸（防止逆行感染）；若鼻腔干燥，可涂维生素E软膏（润滑黏膜）。

口腔卫生：饭后用含氟牙膏刷牙，使用牙线清理牙缝，每3个月检查一次口腔（及时处理龋齿，避免感染扩散）。（四）复查与随访出院后1个月：门诊复查鼻咽镜（观察创面愈合情况）、颈部B超（排查淋巴结转移）。

术后3个月：完善MRI（评估肿瘤控制效果）、血常规+生化（监测营养及肝肾功能）。

长期随访：前2年每3个月1次，第3-5年每6个月1次，5年后每年1次；若出现鼻塞加重、血涕、头痛等症状，立即就诊。（五）心理调适鼓励患者加入“抗癌互助小组”（线上或线下），分享康复经验，减少孤独感。

家属需关注患者情绪变化（如沉默寡言、兴趣减退），及时与医护人员沟通，必要时寻求心理医生帮助。

培养新爱好（如养花、书法），转移对疾病的过度关注，重建生活信心。八、总结本次护理查房围绕鼻咽癌术后患者的“全周期”需求，从生理护理到心理支持，从并发症预防到院外指导，形成了一套系统的干预方案。通过对病例的深入分析，我们深刻认识到：鼻咽癌术后护理绝非单一环节的工作，而是多学科协作（外科、营养科、心理科）、个体化评估（根据肿瘤位置、手术方式调整护