子宫内膜异位症相关疼痛的诊治及管理

子宫内膜异位症相关疼痛的诊治及管理演讲人：医学生文献学习参考文献：邹亘，张信美.子宫内膜异位症相关疼痛的诊治及管理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8)：778-784.EAP的发生机制01发生机制复杂性与影响因素：EAP发生机制复杂且未完全阐明，受异位病灶复杂性和病灶位置多样性影响。异位病灶所处局部环境、周围神经和中枢神经系统在疼痛产生和持续中发挥作用。​盆腔局部损伤与病理性改变​性激素依赖性病灶周期性出血、囊肿破裂内容物流出刺激腹膜、深部浸润型内异症（DIE）病灶直接压迫或刺激盆腔神经等，可持续向脊髓背根神经元发送伤害性刺激，并激活脊髓小胶质细胞维持疼痛刺激。发生机制免疫炎症因子的作用：异位病灶周围和盆腔微环境中，大量免疫炎症因子等释放，在EAP发生中起重要作用，且可能受雌、孕激素调控。​外周神经敏化​内异症患者外周神经纤维结构和功能改变，神经纤维密度在腹膜型内异症、卵巢子宫内膜异位囊肿和DIE病灶中均显著高于正常组织。​异位病灶中降钙素基因相关肽（CGRP）阳性神经纤维密度增加与疼痛严重程度正相关。​外周神经纤维上受体有差异，如伤害性神经通路中重要的辣椒素受体（TRPV1）密度在异位病灶中增加。发生机制中枢敏化​持续或反复有害刺激、组织损伤或神经损伤后，中枢神经系统伤害性神经元兴奋性增加。​功能性磁共振成像（MRI）和正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）显示，EAP患者与疼痛处理相关大脑区域（丘脑和前皮质等）灰质体积减小，静息状态连接增加且更易激活。​中枢敏化可解释部分患者手术治疗后疼痛缓解不明显的原因。​结论：异位病灶异质性和EAP发生机制复杂性，导致EAP诊治成为临床难点。EAP的疼痛特点02一、疼痛与内异症的关联性疼痛与内异症的关联性：疼痛是内异症患者最常见的临床表现。在痛经女性中，内异症的发病率约为40%～60%而71%～87%的慢性盆腔疼痛（chronicpelvicpain，CPP）女性患有内异症。二、常见疼痛表现形式痛经：是EAP常见表现形式之一。典型痛经大多在月经来潮时出现，月经初期疼痛明显，随着月经进展逐渐缓解；少数女性可在月经来潮前和月经结束后仍有疼痛。​性交痛：约30%的内异症患者存在深部性交痛，常由于深部浸润型内异症（DIE）累及直肠子宫陷凹、子宫骶韧带或者直肠阴道隔等所致。​慢性盆腔疼痛（CPP）：指疼痛持续时间超过6个月的非周期性疼痛，内异症是引起CPP的常见原因之一。三、特殊情况下的疼痛表现当卵巢子宫内膜异位囊肿破裂或者合并感染时，可引起急性下腹痛，往往合并有恶心、呕吐等消化道症状及肛门坠胀感。​当DIE累及直肠或者泌尿系统时，可出现排便痛或排尿痛。​当内异症累及盆腔外其他部位时，会出现相应部位的疼痛，例如腹壁切口内异症或会阴切口内异症可引起经期腹壁和会阴切口疼痛；肺部内异症可引起经期胸痛和咯血等。四、疼痛表现与病灶、疾病严重程度的关系疼痛表现与病灶、疾病严重程度的关系：EAP表现形式多样，与病灶累及范围有一定关联，但与内异症疾病严重程度不完全平行。例如，Ⅰ

期腹膜型内异症可引起严重疼痛，而部分

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期内异症患者可无明显疼痛。五、疼痛症状的影响症状的异质性导致疾病早期难以识别，对于育龄期女性出现上述疼痛症状时，需考虑内异症的可能。​EAP对女性身体、心理和性功能均可造成明显负面影响，内异症患者焦虑和抑郁等心理障碍性疾病发生率升高，且心理因素又会加重疼痛严重程度，形成恶性循环。EAP的评价方法03一、疼痛评价的难点与主要方式疼痛评价的难点：疼痛是与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉或情绪情感体验（或相似经历），具有主观性和复杂性，个体对疼痛的理解与认知受多种因素影响，难以准确评价个体疼痛程度。​EAP评价的主要方式：目前EAP的评价多采用标准化量表，可测量疼痛强度及疼痛对生活质量的影响。二、常用疼痛评估量表视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）​构成：由一条10cm的直线组成，左端为0（表示“完全无痛”），右端为10（表示“能够想象到的最剧烈的疼痛”），线上不做标记以免影响测量结果。​使用方式：患者在线上选择最能反映自身疼痛之处做标记。​特点：简单易于掌握，临床广泛使用，但需患者有一定抽象思维能力。数字疼痛分级法（numericratingscale，NRS）​构成：由0～10共11个数字构成。​评价标准：让患者选择1个数字代表疼痛强度，其中0代表“无疼痛”，1～3代表“轻度疼痛”，4～6代表“中度疼痛”，7～10代表“重度疼痛”。二、常用疼痛评估量表多维疼痛量表​作用：可在测量疼痛强度的同时，测试疼痛对患者心理、情绪和睡眠因素等的影响。​常用量表：包括麦吉尔疼痛问卷（McGillPainQuestionaire，MPQ）、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）、B&B疼痛评分量表和内异症健康量表EHP-30（EndometriosisHealthProfile-30）等。​特点：适用于全面了解疼痛给患者带来的影响，但使用繁琐，临床上较少使用。EAP的诊断和鉴别诊断04一、诊断背景​内异症是造成盆腔疼痛最常见的原因之一，但疼痛症状通常需数年才能做出内异症诊断。原因包括：​内异症的分期和病灶类型与盆腔疼痛的严重程度和部位无显著相关性；​患者（尤其是青少年患者）对疾病认识不足，EAP常被误认为原发性痛经而忽略诊治；​临床医生需谨记，疼痛也可能由其他疾病共同造成，甚至其他疾病才是疼痛的主要原因。二、EAP的临床诊断当出现以下1种或多种临床表现时，需要考虑内异症可能：​痛经，影响日常活动和生活；​慢性盆腔痛；​性交痛或性交后疼痛；​与经期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；​经期泌尿系症状，尤其是血尿或尿痛；​合并以上至少1种症状的不孕。​了解主诉的范围及重要性，有助于后续辅助检查方法的选择和做出正确的诊断。二、EAP的临床诊断妇科检查对于诊断内异症至关重要，有性生活的女性需进行双合诊或三合诊检查：​会阴切口内异症：视诊可见陈旧性瘢痕，触诊时切口内多可及触痛性结节；​阴道壁检查：视诊可在阴道后穹隆、子宫颈处发现子宫内膜异位病灶，表现为蓝紫色病灶、白色纤维化病灶或息肉样子宫内膜异位病灶等；​盆腔内重度粘连患者：视诊可能发现阴道后穹隆上提或无法完全暴露，指检可发现附件区包块（大多固定、活动度差）；​合并DIE：可在子宫后峡部、双侧子宫骶韧带和直肠阴道隔等处扪及触痛性结节（触痛性结节大多位于后盆腔，因此三合诊尤为重要），扪及触痛性结节时需记录结节的大小、部位和可能累及的器官等；​诊断效能：妇科检查诊断内异症的准确率为83%，但结果受医师经验影响大，且无法对早期、腹膜型内异症做出诊断。二、EAP的临床诊断超声检查（首选影像学）​参考共识：2016年IDEA共识、2024年SRU分级报告系统；​核心评估：​子宫/附件：排查腺肌病、异位囊肿（单/多房，磨玻璃样低回声，灵敏度84%）；​“滑动征”：预测直肠子宫陷凹封闭（灵敏度83.3%、特异度97.1%）及直肠DIE（灵敏度85%、特异度96%）；​局限：2cm以下DIE检出率低，难显盆腔外病灶。二、EAP的临床诊断MRI检查（深入评估）​适用：复杂囊肿（排恶性）、DIE范围/结构关系（术前评估），参考ESUR指南及2025共识；​关键表现：​卵巢异位囊肿：T1WI高信号、T2WI中低信号，特异度98%；​DIE：实性结节，液体区T1/T2WI高信号，纤维化区低信号；​优势：评估DIE累及深度/输尿管关系，显腹壁瘢痕病灶。二、EAP的临床诊断其他辅助检查​病灶累及膀胱和输尿管：可行泌尿系超声、静脉肾盂造影（IVP）、CT尿路成像（CTU）和膀胱镜检查；​病灶累及直肠：可行肠镜检查；​肿瘤标志物：内异症患者往往合并肿瘤标志物轻中度升高。三、EAP的腹腔镜诊断​诊断地位：腹腔镜检查和术后病理仍是内异症诊断的金标准；​特殊情况：部分患者在病理学上无法找到典型的异位内膜腺体和间质组织，但通过典型的腹腔镜下病变特征，可做出内异症诊断；​临床建议：多个国家的临床指南建议，临床诊断为内异症且接受药物治疗失败的患者，诊断性腹腔镜可作为进一步检查方法。四、EAP的鉴别诊断​鉴别必要性：引起下腹部疼痛的疾病种类繁多，周期性疼痛并非仅内异症引起；需重视鉴别诊断（尤其药物治疗反应差的患者），且临床医生需警惕疼痛可能由多种疾病引起，内异症可能并非疼痛的主要原因；​需鉴别的疾病：​妇科疾病：子宫腺肌病、盆腔淤血综合征、盆腔炎性疾病、术后盆腔粘连、盆底肌筋膜综合征；​非妇科疾病：间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）、肠易激综合征（IBS）、炎性肠病、神经病理性疼痛。EAP的治疗05一、EAP的药物治疗（首选方案，用于控制疼痛或降低术后疼痛复发）非甾体抗炎药（NSAIDs）​定位：广泛用于痛经和EAP的一线治疗药物；​作用机制：抑制COX酶，减少前列腺素合成；​疗效：对原发性痛经有效，但无确凿证据证明能有效缓解EAP，不同类型NSAIDs疗效无差异；​不良反应：长期使用增加胃肠道不良反应，需警惕胃溃疡。一、EAP的药物治疗（首选方案，用于控制疼痛或降低术后疼痛复发）孕激素（常用一线方案）​作用机制：负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴），引起子宫内膜蜕膜样变和内膜萎缩；​常用制剂及特点：​地诺孕素：​特性：第四代选择性孕激素，具19-去甲睾酮衍生物和孕酮衍生物双重特性；​疗效：2mg/d改善EAP效果优于安慰剂，与GnRH-a疗效类似；​不良反应：常见头痛、乳房胀痛、情绪低落、痤疮；对骨密度影响有争议（部分研究示下降，部分示无变化/变化小）；​优势：耐受性好，可作为内异症长期管理首选，远期效果需进一步评估。一、EAP的药物治疗（首选方案，用于控制疼痛或降低术后疼痛复发）孕激素（常用一线方案）​常用制剂及特点：​地屈孕酮：​方案：《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》新增全周期方案（10～20mg，月经第5～25天口服）；有生育要求者可月经后半周期10mg，每日2次，连用10d；​疗效：低级别证据显示，缓解痛经、提高妊娠率、降低不良事件风险优于孕三烯酮；降低内异症复发风险和转氨酶升高优于GnRH-a。​左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：​特性：持续释放微量左炔诺孕酮的宫内节育器，可避孕、缓解痛经、减少月经量；​疗效：有效治疗直肠阴道隔内异症（缩小病灶、缓解疼痛）；术后使用缓解疼痛效果优于安慰剂或其他激素治疗，对合并子宫腺肌病者特别有效。一、EAP的药物治疗（首选方案，用于控制疼痛或降低术后疼痛复发）复方口服避孕药（COC，一线药物）​作用机制：抑制排卵，负反馈抑制HPO轴，形成低雌激素环境；​用药方式：周期性或连续性用药（连续性改善痛经更优，对性交痛、术后囊肿复发率无差异），选择基于患者意愿；​不良反应：长期用药需警惕血栓风险，常见胃肠道反应、乳房胀痛、偏头痛。一、EAP的药物治疗（首选方案，用于控制疼痛或降低术后疼痛复发）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a，二线药物）​适用场景：一线药物治疗失败后、术后预防复发、手术前预处理；​作用机制：持续刺激GnRH受体，初期高雌激素（点火效应），随后抑制促性腺激素分泌致性腺功能减退、雌激素降低，减弱异位病灶活性；​疗效：降低EAP疼痛强度，优于未治疗或安慰剂；​不良反应：雌激素缺乏致围绝经期症状（睡眠障碍、潮热等），长期使用致骨质丢失；建议反向添加治疗减少不良反应。一、EAP的药物治疗（首选方案，用于控制疼痛或降低术后疼痛复发）其他药物​包括芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂（国内临床试验阶段，近期或临床使用）、阿片类药物、中药等。二、EAP的手术治疗（药物治疗不佳时选择，目的：切除病灶、缓解疼痛、促进生育）​病灶切除术（保守性手术，EAP首选术式）​适用人群：年轻、有生育要求者，保留卵巢和子宫，尽可能切除异位病灶，分离粘连恢复盆腔结构；​不同病灶处理：​腹膜型病灶：主张切除，不建议电凝/激光破坏（特殊部位除外）；​卵巢子宫内膜异位囊肿：囊肿剔除术优于消融术（复发风险低、妊娠率高），但会降低卵巢储备（术后AMH平均降38%，双侧囊肿下降更明显）；术前卵巢功能下降且未生育者（尤其复发性内异症）需谨慎，可选消融术；​DIE：病灶累及范围广（盆腔韧带、肠道等），手术难度高、风险大；术前需详细评估、多学科合作；尽可能切净病灶（5年疼痛缓解率60%～90%，复发率30%）。二、EAP的手术治疗（药物治疗不佳时选择，目的：切除病灶、缓解疼痛、促进生育）​去神经手术​原理：离断疼痛传导通路传出神经纤维，治疗神经病理性疼痛；​术式及特点：​子宫骶神经切除术：缓解中线盆腔疼痛、痛经、深部性交痛，60%～70%患者症状缓解；需切除至少2cm子宫骶韧带，加圆韧带缩短术；但研究显示，与单纯保守手术相比，术后1年、3年痛经复发率无差异，价值有限；​骶前神经切除术：缓解中线疼痛，但易致大出血、术后便秘/尿潴留，临床少用。二、EAP的手术治疗（药物治疗不佳时选择，目的：切除病灶、缓解疼痛、促进生育）​卵巢去势手术​适用人群：年龄大、复发后手术难切除病灶、顽固性剧痛、药物无效且无生育要求者；术式：双侧附件切除术（单纯子宫切除对EAP止痛影响小，除非合并子宫腺肌病，需在切除双侧附件时进行）；​疗效：术后EAP多缓解，若未缓解需排查卵巢未切净、残留病灶或非内异症疼痛；​注意事项：需权衡术后绝经影响（尤其年轻女性），术后激素替代治疗有复发风险，需谨慎。二、EAP的手术治疗（药物治疗不佳时选择，目的：切除病灶、缓解疼痛、促进生育）​盆腔外内异病灶的手术治疗​常见类型：腹壁切口、会阴切口内异症（周期性疼痛、结节）；​治疗方式：手术彻底切除病灶及周围陈旧瘢痕；病灶大、修补难者，术前可短期药物预处理缩小病灶。三、保守性手术后的药物治疗（降低复发率，建议术后维持治疗）​研究证据：​腹腔镜术后用GnRH-a6个月，盆腔疼痛改善更明显，再次治疗间隔更长；​术后用GnRH-a6个月比无药物治疗，显著延迟症状复发；​