压疮分期及护理要点

日期:演讲人：XXX压疮分期及护理要点目录CONTENT01压疮概述02Ⅰ期压疮护理03Ⅱ期压疮护理04Ⅲ期压疮护理05Ⅳ期压疮护理06预防与综合管理压疮概述01定义与发生机制压疮是因局部组织长期受压导致血液循环障碍，引发缺血、缺氧及细胞代谢紊乱，最终造成皮肤及皮下组织坏死。压力、剪切力、摩擦力是主要致病因素，潮湿和营养不良会加速病情进展。病理生理学基础从表皮层逐渐向深层发展，可累及肌肉、骨骼，形成难以愈合的慢性伤口。合并感染时可能引发败血症等严重并发症。组织损伤层次研究显示，持续2小时以上70mmHg压力即可引发不可逆损伤，骨突部位（如骶尾、足跟）最易受累。时间与压力阈值高危人群识别感知觉障碍患者糖尿病周围神经病变或昏迷患者对疼痛刺激不敏感，无法及时反馈受压不适，延误干预时机。营养代谢异常群体低蛋白血症、贫血、糖尿病患者因组织修复能力下降，更易发生压疮且愈合困难。活动能力受限者长期卧床患者（如卒中、脊髓损伤）、轮椅使用者及术后制动患者，因无法自主翻身导致局部持续受压。Braden量表评估体力状况、意识状态、活动能力、失禁情况等，总分≤14分预示压疮风险显著升高。Norton量表Waterlow评分整合年龄、性别、皮肤类型、营养指标等，适用于ICU及老年患者动态监测，≥10分需干预。通过感知能力、活动度、移动能力、营养状况、摩擦/剪切力6个维度评分，≤12分属高危，需启动强化护理方案。风险评估工具Ⅰ期压疮护理02早期症状识别受压部位出现边界清晰的红斑，指压后不褪色，提示毛细血管血流受阻，需警惕表皮层缺血性损伤。局部红斑不褪色患者主诉局部刺痛或灼烧感，尤其在翻身或受压时加重，此为神经末梢缺氧的早期信号。疼痛或灼热感患处可能出现温度升高（炎症反应）或降低（血液循环障碍），需结合触诊与红外测温仪动态监测。皮肤温度异常010302与周围健康组织相比，受压区域皮肤可能出现硬化或水肿，失去正常弹性。皮肤弹性下降04减压措施实施翻身频率标准化采用交替式充气床垫、凝胶垫或记忆棉减压垫，分散体压至30mmHg以下（低于毛细血管闭合压）。动态支撑工具应用体位调整技术悬浮式护理每2小时更换体位一次，使用30°侧卧位交替策略，避免骶尾骨、足跟等骨突处持续受压。抬高床头不超过30°，避免剪切力损伤；膝关节下垫软枕减少腘窝压力。对足跟等易损部位使用泡沫敷料悬空保护，或采用枕头“桥接”技术避免接触床面。温和清洁流程使用pH5.5弱酸性清洁剂轻柔清洗，禁止用力摩擦，清洗后以无菌纱布拍干而非擦拭。屏障修复制剂涂抹含氧化锌或二甲硅油的皮肤保护膜，形成透气的物理屏障，阻隔尿液/汗液刺激。湿度平衡管理对潮湿部位使用高吸收性敷料（如藻酸盐敷料），干燥区域则用尿素乳膏保湿。营养干预支持每日补充1.2-1.5g/kg蛋白质及维生素C、锌，促进胶原合成，增强皮肤抗压能力。皮肤保护策略Ⅱ期压疮护理03水疱处理规范无菌穿刺引流疱皮破损处理小水疱保守处理对于直径大于1cm的张力性水疱，需在严格无菌操作下用细针穿刺引流，保留疱皮作为天然生物敷料，避免直接撕脱导致创面暴露。穿刺后局部涂抹抗菌药膏（如磺胺嘧啶银），覆盖透气性敷料。直径小于1cm的水疱无需主动干预，可外用透明薄膜敷料（如聚氨酯薄膜）保护，观察其自然吸收情况。若疱液浑浊或周围皮肤红肿，需警惕感染并采样送检。若水疱已破溃，需用生理盐水彻底冲洗创面，清除坏死组织碎片，评估基底颜色（粉红色为愈合倾向，黄色或黑色提示需清创）。机械性清创技术对于纤维蛋白覆盖的创面，可局部涂抹胶原酶软膏（如溶组织梭菌胶原酶），通过选择性分解坏死胶原促进自溶性清创，每日换药前需用生理盐水彻底清除残留酶制剂。酶学清创应用PH值管理定期检测创面PH值（理想范围为6.5-7.5），碱性环境可选用醋酸溶液湿敷调节，酸性环境则改用碳酸氢钠溶液，以优化细胞迁移环境。使用脉冲冲洗器或注射器配合19G针头，以8-15psi压力喷射生理盐水清除创面渗出物和松散坏死组织，避免棉球擦拭导致的二次损伤。感染创面可选用含碘伏或氯己定的溶液冲洗。创面清洁方法适用于少量渗出的浅表性Ⅱ期压疮，其内嵌的羧甲基纤维素可吸收渗液形成凝胶，维持湿润愈合环境，更换周期为3-5天。禁忌用于感染创面或大量渗出的伤口。敷料选择原则水胶体敷料适用场景高吸收性聚氨酯泡沫敷料（如藻酸盐复合型）适用于中度渗出创面，需根据渗液量每1-3天更换，当敷料吸收饱和（呈现>50%的湿润区域）时必须立即更换以防浸渍。泡沫敷料动态管理对疑似或确诊感染的创面，应选用含银离子（如纳米晶银敷料）、蜂蜜（医用级麦卢卡蜂蜜敷料）或PHMB（聚六亚甲基双胍）的敷料，使用周期不超过2周以避免耐药性产生。抗菌敷料精准使用Ⅲ期压疮护理04坏死组织清创使用无菌手术刀或剪刀逐步剪除坏死组织，需由专业医护人员操作，避免损伤健康组织，清创后需彻底冲洗创面以减少感染风险。机械清创酶解清创自溶性清创应用胶原酶等外用敷料溶解坏死组织，适用于无法耐受机械清创的患者，需每日评估创面进展并调整敷料类型。通过水胶体或透明敷料保持创面湿润环境，利用机体自身酶分解坏死组织，适用于慢性创面或高龄患者，需密切监测渗出液性状。使用银离子敷料或含碘制剂抑制细菌生物膜形成，严重感染时需结合创面细菌培养结果选择敏感抗生素局部外用。局部抗菌处理当出现蜂窝织炎、骨髓炎等全身感染征象时，需静脉输注广谱抗生素，疗程通常为2-4周，并定期复查炎症指标。全身抗生素应用采用防水型泡沫敷料或负压引流技术（NPWT）减少外界污染，更换敷料时严格执行无菌操作，避免交叉感染。创面隔离保护感染控制要点湿性愈合管理敷料选择原则根据创面渗液量选择藻酸盐（高渗出）或水胶体（低渗出）敷料，深部窦道需填充抗菌敷料条以促进肉芽生长。压力分散措施补充高蛋白饮食及维生素C、锌等微量元素，必要时通过肠内营养制剂纠正低蛋白血症，促进胶原蛋白合成。使用气垫床或动态减压支撑系统，每2小时协助患者翻身一次，避免创面持续受压导致愈合延迟。营养支持干预Ⅳ期压疮护理05深层组织评估血液循环状态评估通过多普勒血流仪检测创面周围微循环状态，评估组织再生潜力，避免因缺血导致二次损伤。03观察创面分泌物颜色、气味及周围皮肤红肿热痛情况，定期进行细菌培养和药敏试验，针对性使用抗生素控制感染。02感染征象监测组织坏死范围评估需通过影像学检查（如MRI或超声）明确坏死组织深度及范围，判断是否累及肌肉、骨骼或关节腔，为清创手术提供依据。01复杂性创面处理外科清创与负压引流对大面积坏死组织采用外科清创术联合负压伤口治疗（NPWT），促进肉芽组织生长，减少创面渗出和细菌负荷。疼痛管理与体位调整使用镇痛药物（如阿片类或局部麻醉剂）控制换药疼痛，结合气垫床和每2小时翻身一次，降低局部压力。生物敷料应用根据创面特性选择含胶原蛋白、银离子或生长因子的高级敷料，加速上皮化进程并减少换药频率。多学科协作要点02

03

心理护理与社会支持01

营养支持团队介入心理医生介入缓解患者焦虑抑郁情绪，社工协助家庭护理资源调配，提高长期照护质量。康复科与外科协作康复医师指导关节被动活动预防挛缩，外科团队负责植皮或皮瓣修复手术，确保功能与外观恢复。由营养师制定高蛋白、高维生素膳食方案，必要时补充支链氨基酸或肠内营养剂，纠正低蛋白血症。预防与综合管理06体位变换频率30°侧卧交替法采用30°倾斜侧卧位而非90°直角侧卧，可有效分散骨突部位压力（如骶尾、股骨大转子），同时需在双腿间放置减压垫避免膝踝关节摩擦。轮椅使用者体位管理坐姿患者每小时需进行15秒抬臀减压或前倾减压动作，若自主活动受限需使用电动交替压力坐垫，并每15分钟协助调整重心。每2小时翻身一次对于长期卧床患者，需严格执行定时翻身制度，避免同一部位持续受压超过2小时，可使用翻身记录表跟踪执行情况。夜间护理时需调整翻身间隔至3小时，但需结合患者皮肤状况动态调整。030201营养支持方案高蛋白饮食干预每日蛋白质摄入量需达1.2-1.5g/kg（如60kg患者需72-90g），优先选择乳清蛋白、鸡蛋及鱼肉等生物价高的蛋白质，合并低白蛋白血症者需静脉补充人血白蛋白。维生素与微量元素补充重点补充维生素C（500mg/日）促进胶原合成，锌（15mg/日）加速创面愈合，贫血患者需同步补充铁剂和叶酸，监测血清前白蛋白水平（目标值≥18mg/dL）。个性化热量计算根据Harris-Benedict公式计算基础代谢率，伤口愈合期每日需增加500kcal热量，糖尿病或肾病患者需采用糖尿病专用肠内营养制剂并监测血糖。器械使用规范动态减压床垫选择Ⅲ期以上压疮需使用交替压力气垫床（8-10分钟循环周期），Ⅱ期风险患者可采用静态凝胶垫，所有减压设备需每周检查气囊