经皮冠状动脉旋磨术后护理查房记录

经皮冠状动脉旋磨术后护理查房记录一、疾病介绍经皮冠状动脉旋磨术是一种通过高速旋转的旋磨头将冠状动脉内的钙化斑块磨碎，以改善冠状动脉血流灌注的介入治疗技术。该技术主要适用于冠状动脉严重钙化病变的患者，可有效解决球囊扩张困难等问题，降低血管并发症的发生风险，帮助患者恢复心肌血液供应，改善心功能。二、病史简介患者张某，男性，68岁，因“反复胸痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前开始出现活动后胸骨后压榨性疼痛，休息5-10分钟后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，发作频率增加，休息时也可出现，遂来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌红蛋白（Mb）50ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。冠状动脉造影显示：左前降支近段可见严重钙化病变，狭窄程度约90%；回旋支中段狭窄约50%；右冠状动脉近段狭窄约40%。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病家族史，吸烟30年，每日20支，已戒烟1周。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于昨日在局麻下行经皮冠状动脉旋磨术，术中顺利，术后安返病房。三、护理评估（一）生命体征术后第1天查房，患者体温36.6℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态下）。（二）伤口情况穿刺部位为右侧股动脉，穿刺点敷料清洁干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、硬结，未触及搏动性包块。右侧下肢足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色正常，与对侧相比无明显差异。（三）疼痛情况患者诉穿刺部位轻微胀痛，疼痛评分2分（数字评分法，0-10分），无胸痛、胸闷等不适。（四）心理状态患者精神状态尚可，对手术效果表示担忧，担心疾病复发，存在轻度焦虑情绪。（五）饮食与睡眠术后6小时开始进食少量流质饮食，如米汤，无恶心、呕吐等不适。夜间睡眠约6小时，睡眠质量一般，易醒。（六）活动情况术后卧床休息，右侧下肢制动，未进行自主活动。（七）实验室检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.05。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）80μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L。血糖：空腹血糖7.5mmol/L。四、护理问题潜在并发症：穿刺部位出血、血肿，血管迷走神经反射，支架内血栓形成等。疼痛：与穿刺部位损伤有关。焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。活动无耐力：与术后卧床休息有关。知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理相关知识。五、护理措施（一）并发症的预防与护理密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，定时触摸足背动脉搏动情况，观察下肢皮肤温度、颜色及感觉变化。每30分钟观察1次，持续2小时，之后每1小时观察1次，持续6小时。术后平卧24小时，右侧下肢制动12小时，避免弯曲。穿刺部位用沙袋压迫6小时，期间指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。遵医嘱给予抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷），密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、血尿等，定期监测凝血功能。监测生命体征变化，每小时测量血压、脉搏、呼吸1次，持续6小时，之后每2小时测量1次，持续12小时。若出现血压下降、心率减慢、面色苍白、出冷汗等血管迷走神经反射表现，立即报告医生，并遵医嘱进行处理。（二）疼痛护理评估患者疼痛程度，听取患者主诉，给予心理安慰，分散其注意力，如聊天、听音乐等。若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬），并观察药物疗效及不良反应。（三）心理护理与患者进行沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者解释手术的成功之处及术后注意事项，介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的康复氛围。（四）活动指导术后12小时后可在床上进行适当的肢体活动，如踝关节屈伸、股四头肌收缩等，预防深静脉血栓形成。24小时后可协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、行走，活动量循序渐进，以患者不感到疲劳为宜。（五）健康教育饮食指导：指导患者进食低盐、低脂、低糖、高纤维素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒。控制主食摄入量，多吃新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜、西兰花等）和水果（如苹果、香蕉、橙子等）。用药指导：向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可擅自停药或增减药量。生活指导：指导患者保持规律的作息时间，避免劳累和情绪激动。保持大便通畅，避免用力排便。复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月需到医院复查，复查项目包括心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能等，如有不适及时就诊。六、总结与医嘱（一）总结患者张某经皮冠状动脉旋磨术顺利，术后第1天生命体征平稳，穿刺部位无明显渗血、血肿，足背动脉搏动良好，疼痛轻微，存在轻度焦虑情绪，活动耐力较差，对术后康复知识了解较少。目前护理重点为预防并发症，缓解疼痛，减轻焦虑，逐步增加活动量，加强健康教育。（二）医嘱继续卧床休息，24小时后可逐渐下床活动。低盐、低脂、糖尿病饮食，少