医疗机构医院感染控制国家法律法规要求-培训课件

传染病防治监督处

医疗机构医院感染控制国家法律法规要求医院感染控制工作法律、法规及规范医院消毒隔离（感染控制）工作的法律、法规及规范1部法律、4部行政法规、8部部门规章、30个规范性文件、36项国家与行业标准。（一）法律：《传染病防治法》（二）行政法规：1.《突发公共卫生事件应急条例》2.《病原微生物实验室生物安全管理条例》3.《医疗废物管理条例》4.《医疗器械监督管理条例》（三）部门规章1.《消毒管理办法》。2.《医院感染管理办法》。3.《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。4.《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》。5.《医疗机构传染病预检分诊管理办法》。6.《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》。7.《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》。8.《传染性非典型肺炎防治管理办法》。医院消毒隔离（感染控制）工作的法律、法规及规范（四）规范性文件1.《消毒技术规范》第三部分（2002年版）。2.关于发布《医疗废物集中处置技术规范》的公告(环发〔2003〕206号)。3.卫生部、国家环保总局关于印发《医疗废物分类目录》的通知(卫办发〔2003〕287号)。4.卫生部关于印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的通知(卫医发〔2004〕100号)。5.卫生部办公厅关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知(卫办医发〔2004〕166号)。6.卫生部办公厅关于印发《急性呼吸道发热病人就诊规定》的通知(卫办医发〔2004〕220号)。7.卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知(卫医发〔2004〕292号)。8.卫生部关于印发《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的通知(卫医发〔2005〕73号)9.关于明确医疗废物分类有关问题的通知(卫办医发〔2005〕292号)。10.卫生部关于印发《血液透析器复用操作规范》的通知(卫医发〔2005〕330号)。11.关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知(卫医政发〔2009〕73号)。12.卫生部关于印发《医院手术部（室）管理规范（试行）》的通知(卫医政发〔2009〕90号)。13.卫生部关于印发《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的通知(卫医政发〔2009〕123号)。14.卫生部办公厅关于印发《妇科内镜诊疗技术管理规范》的通知(卫办医政发〔2009〕183号)。

15.卫生部关于印发《血液净化标准操作规程（2010版）》的通知(卫医管发〔2010〕15号)。

16.卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知(卫医政发〔2010〕35号)。17.卫生部办公厅关于印发 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知 （卫办医政发〔2011〕5号）医院消毒隔离（感染控制）工作的法律、法规及规范（四）规范性文件18.卫生部办公厅关于印发呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）的通知(卫办医政发〔2012〕100号)。19.卫生部办公厅关于加强医疗机构废弃药品包装处置管理工作的通知(卫办医政函〔2012〕681号)。20.国家卫生计生委办公厅关于印发基层医疗机构医院感染管理基本要求的通知(国卫办医发〔2013〕40号)。21.国家卫生计生委办公厅环境保护部办公厅关于进一步加强医疗废物管理工作的通知(国卫办医发〔2013〕45号)。22.国家卫生计生委办公厅关于印发《医疗机构新生儿安全管理制度》（试行）的通知(国卫办医发〔2014〕21号)。23.国务院办公厅关于加强传染病防治人员安全防护的意见(国办发〔2015〕1号)。24.《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》（国卫办医发〔2015〕43号）25.国家卫生计生委办公厅关于印发传染病信息报告管理规范（2015年版）的通知(国卫办疾控发〔2015〕53号)。26.国家卫生计生委办公厅关于加强医疗机构医用织物洗涤消毒管理工作的通知（国卫办医函〔2015〕708号）。27.《国家卫生计生委关于印发医学检验实验室基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2016〕37号）。28.国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知(国卫医发〔2016〕67号)。29.《关于在医疗机构推进生活垃圾分类管理的通知》（国卫办医发〔2017〕30号）。30.《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）医院消毒隔离（感染控制）工作的法律、法规及规范（五）国家与行业标准1.GB15981-1995《消毒与灭菌效果的评价方法与标准》。2.GB/T19633-2005《最终灭菌医疗器械的包装》。3.GB18466-2005《医疗机构水污染物排放标准》4.WS/T249-2005《临床实验室废物处理原则》。5.WS/T251-2005《临床实验室安全准则》。6.GB19489-2008《实验室生物安全通用要求》。7.HJ421-2008《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》。8.WS/T311-2009《医院隔离技术规范》。9.WS/T312-2009《医院感染监测规范》。10.WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》。11.WS315-2010《人间传染病的病原微生物菌（毒）中保藏机构设置技术规范》。12.GB50346-2011《生物安全实验室建筑技术规范》。13.GB15982-2012《医院消毒卫生标准》。14.WS/T368-2012《医院空气净化管理规范》。15.WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》。16.GB50333-2013《洁净手术部建筑技术规范》。17.GB50849-2014《传染病医院建筑设计规范》。18.GB/T30690-2014《小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评价要求》。19.WS/T442-2014《临床实验室生物安全指南》。（五）国家与行业标准20.GB19193-2015《疫源地消毒总则》。21.YY0572-2015《血液透析和相关治疗用水》。22.WS310.1-2016《医院消毒供应中心第1部分管理规范》。23.WS310.2-2016《医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范》。24.WS310.3-2016《医院消毒供应中心第3部分清洗消毒及灭菌效果监测标准》。25.WS488-2016《医院中央空调系统运行管理》。26.WS506-2016《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》。27.WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》。28.住房城乡建设部国家发展改革委关于批准发布《传染病医院建设标准》的通知（建标〔2016〕131号）29.WS/T508-2016《医院医用织物洗涤消毒技术规范》。30.WS/T509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》。31.WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》。32.WS/T511-2016《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》。33.WS/T512-2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》。34.WS/T524-2016《医院感染暴发控制指南》。35.WS/T525-2016《医院感染管理专业人员培训指南》。36.WS233-2017《病原微生物实验室生物安全通用准则》。医院消毒隔离（感染控制）工作的法律、法规及规范医疗机构感染预防与控制工作的法制要求一、明确了感控工作的重要性1.是保障医疗质量和医疗安全的底线要求；2.是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。二、明确了感控工作的主体责任1.地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任；2.法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。3.临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。三、明确了感控工作的医院管理构架1.医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员；2.三级管理和二级管理的基本模式；3.明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。四、突出重点科室感控工作内容1.新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心2.针对重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。医疗机构感染预防与控制工作的的法制要求五、明确了感染监测内容、方法与应用要求1.为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；2.制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；3.重点科室的主动监测，对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖；4.医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估，明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。

医疗机构感染预防与控制工作的的法制要求致病菌细菌监测

感染病人的监测全院综合性监测目标性监测医院感染率调查抗菌素使用监测细菌耐药性监测医院环境监测医务人员手监测空气、物表监测医疗物品监测消毒及灭菌效果监测消毒剂监测消毒效果检测消毒剂有效浓度监测消毒剂使用中浓度监测消毒剂污染度监测物理监测（工艺监测）化学监测（温度监测）生物监测生物监测法监测实验室培养监测医院感染监测的范围MRSA耐甲氧西林金葡菌VRSA耐万古霉素金葡菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBLs产超广谱β-内酰胺酶细菌PDR-AB泛耐药鲍曼不动杆菌PDR-PA泛耐药铜绿假单胞菌六、开展全员培训，全面提升感控能力水平1.制订培训大纲和培训计划；2.每年至少开展1次感控法律法规、知识和技能专项培训；3.对象覆盖全体医务人员以及医疗机构的管理、后勤（包括外包服务）等人员；4.职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。七、增强感染暴发报告及处置工作1．建立医疗机构内感染暴发报告责任制，法定代表人或主要负责人为第一责任人；制订并执行感染监测以及感染暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应急预案。2．处置预案应当定期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。八、加强监督管理，督促各项要求有效落实1.感控工作作为“一票否决”项纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评优评先等工作。2.对于违反有关法律法规和技术规范，造成严重后果的，依法依规处理。 医疗机构感染预防与控制工作的的法制要求医疗机构风险排查工作（一）全面排查1.医疗质量管理2.医院感染管理3.医疗废物和废水管理4.特殊药品（毒、麻、精神、戒毒及放射性药品）5.血液安全管理6.重点设施设备（压力容器、供氧室、特种设备等)7.实验室安全管理8.院内消防管理9.医院信息安全10医院安全保卫（二）重点排查1.医疗机构感染预防与控制（53点）依据：《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医﹝2019﹞480号）2.血液透析（106点）依据：《血液透析中心基本标准（试行）》

《血液透析中心管理规范（试行）》（国卫医发〔2016〕67号）

卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知(卫医政发〔2010〕35号)

血液净化标准操作规程（2010版）WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》WS/T312-2009《医院感染监测规范》WS/T311-2009《医院隔离技术规范》GB15982-2012《医院消毒卫生标准》WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》WS/T510—2016《病区医院感染管理规范》3.ICU病房（83点）依据：WS/T509—2016

重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》WS/T312-2009《医院感染监测规范》WS/T311-2009《医院隔离技术规范》GB15982-2012《医院消毒卫生标准》WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》WS/T510—2016《病区医院感染管理规范》4.新生儿病房（35点）依据：卫医政发〔2009〕123号《新生儿病室建设与管理指南(试行)》WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》WS/T312-2009《医院感染监测规范》WS/T311-2009《医院隔离技术规范》GB15982-2012《医院消毒卫生标准》WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》WS/T510—2016《病区医院感染管理规范》合计：277点（三）重点抽查时间（2019年6月13日-6月25日）1.市卫生健康委