重症患者早期肠内营养达标管理100

重症患者早期肠内营养达标管理目录•

早期肠内营养的目的•肠内营养护理执行流程•肠内营养的达标管理坏死脱落的肠粘膜未实施肠内营养病人滋养性喂养(Trophic)的意义•

肠粘膜的主要营养方式70%来自腔内营养，其余

30%来自动脉血液供给•

危重症病人在禁食时，肠腔内无营养底物，而来自动脉的血液代偿又十分有限，肠粘膜细胞在无充分营养供给的情况下发生萎缩、坏死、脱落AnnGastroenterol.

2015;28(3):309-322.早期肠内营养

美国

欧洲营养支持/危重病学会的指南均建议:重症病人在入住重症病房(ICU)48小时内给予滋养量肠内营养(1/3-1/4trophic

effectfeeding)而肠外营养则在5-7天后

仍不能口服或肠内营养供给量不足时给予

加速康复外科程序(ERAS)要求术后早期进食

当前除肠内营养外

在ICU尚无针对肠道治疗广泛应用的方法Outsideof

enteralnutrition,notreatmenttargetingthegutiscurrentlywidelyusedintheintensivecareunit.Klingensmith:TheGutastheMotorofMultiple

Organ

Dysfunction

in

Critical

Illness

Crit

Care

Clin32(2016)

203-212创伤、

手术

、

感染患者的病程分期和代谢特征Acute

phase

Post-Acute

phase此

阶

段

能

量

供

给

不

足

易

发

生

P

I

C

S急性期后期阶段急性期早期阶段合成代谢为主分解代谢为主2018欧洲重症营养指南后急性期Days

1-2Days3-7重度营养不良病人EEN•

维护肠屏障•促进肠蠕动•

调节糖代谢•

提供能量•

仅仅营养黎介寿

肠内营养的合理应用

肠外肠内营养2017早期EN的作用超级抗生素早期PN营养不良患者：外科手术后并发症

↑早期肠内营养促进胃肠道康复大肠杆菌阑尾大肠临床营养对病人预后的改善来源于EEN

很多比较早期EN和延迟EN的RCTs显示，进入ICU24-36h内即行EN的病人比延迟EN病人感染率、住院

时间和死亡率有明显下降。

比较EN和标准化治疗方案的

RCTS（择期手术、外科

ICU和手术处理胰腺炎并发症的病人）显示，术后第一天启动EN和降低感染率、住院时间和死亡率之间有显著相关性Cortez

RL,etal.

Clin

Nute2014:

33:

240-5DnieGSet

al

IntensiveCare

Med.35:2018-27目录•

早期肠内营养的目的•肠内营养护理执行流程•肠内营养的达标管理营养支持方案有

EN特殊配方↓适时过渡

至全面的

配方及经

口喂养长期或液体限制中心PN弥漫性腹膜炎

肠梗阻顽固性呕吐

肠麻痹顽固性腹泻

消化道出血部分PN补充↓过渡至EN营养筛查↓营养评估标准营养素↓短期外周PN适时过

渡至经

口营养——

胃肠功能恢复无正常胃肠功能受损PN是

否分阶段目标喂养：

采用mNUTRIC评分

进行营养风险评估

误吸风险评估

耐受性评分和管理询问医生是否开始肠内营养误吸风险评估误吸风险评分表实际热卡摄入量（7-10天）是否达到目标量的60%以上否宫雪梅,

叶向红,王慧君,等.重症患者早期肠内营养护理执行流程的构建与

应用研究[J].

中华护理杂志,2019,

26(24):3279-3283.以护士驱动肠内营养执行流程记录，询问医生

mNUTRIC

4

继续增量，达到目标量启动肠内营养，确定目标热卡、蛋白质，6小时内25ml/h

，逐渐加量高禁食，6小时再询问低鼻胃管，每6h监测GRV营养风险

评估mNUTRIC

4全量喂养

（100%目标热量）添加SPN

，渐至目标热卡，

每天评估EN耐受性每6小时评估EN耐受性，监测GRV

，并做相应处理（附表1）低

肠内营养禁忌症（70-80%目标量）继续增量，达到目标量高鼻肠管标准喂养营养风险评估5-6天7天是以护士为驱动肠内营养执行流程营养风险筛查

NRS2002No营养风险筛查与营养不良诊断结直肠择期手术患者营养状况评估PG-SGA每周定期监测TP、ALP、PALP等是否NAT手术术后宣教

早期EN或ONSNAT副作用致摄入不足

启动早期营养，ONS优先Yes

营养状况评估PG-SGA继续营养支持10-14d营养风险筛查

NRS2002营养状况评估PG-SGA结直肠手术患者营养支持治疗全程管理流程图每周定期监测TP、ALP、PALP等继续营养支持4-8周优选标准配方ONS第一步第三步Yes调整治疗计划第二步Yes术前再次营养监测制定营养策略与路径ONS

ENTFTPNYes

No营养风险筛查

NRS2002YesNoNo营养风险评估是

否预计三天以上不能经口进食

mNUTRIC

≥5

禁食询问医生是否开始肠内营养1.评估营养风险营养风险筛查NUTRIC评分

NUTRIC评分：

包含年龄

、APACHE

Ⅱ评分、SOFA

评分、合并症数量、入

ICU前住院时间及白细胞介素-6

（IL-6）

水平6个项目

每个项目根据其损伤水平赋予0

～

2分

NUTRIC

评分

0～4

分时营养风险低；

5～9分时营养风险高

营养风险越高的患者越有可能从积极

的营养支持中获益营养不良的诊断标准一直存在争议

2017年ESPEN指南对营养不良的诊断为，在营养风险筛查阳性患者中，至少符合以下2条标准可诊断营养不良，即低能量摄入、体重减轻、肌肉质量减少、皮下脂肪减少、握力降低

2019年ASPEN的营养不良诊断GLIM标准中，须在营养筛查的基础上，至少符合

表现型指标（非自主性体重丢失、低BMI、肌肉质量减少）和病因型指标（食物摄入减少或吸收障碍、疾病负荷/炎症）各一项，可诊断营养不良

2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）对营养不良诊断为，临床上常以BMI<18.5kg/m2伴一般情况差或近6个月非自主体重下降超过10%来诊断营养不良中国临床肿瘤学会指南工作委员会.恶性肿瘤患者营养支持指南.北京：人民卫生出版社，2021.CederholmT,BarazzoniR,AustinP,BallmerP,BioloG,Bischoff

SC,CompherC,CorreiaI,

HigashiguchiT,HolstM,

Jensen

GL,

MaloneA,

MuscaritoliM,NyulasiI,PirlichM,RothenbergE,

SchindlerK,SchneiderSM,devanderSchuerenMA,

SieberC,ValentiniL,YuJC,VanGossumA,

SingerP.ESPEN

guidelineson

definitionsand

terminologyof

clinicalnutrition.ClinNutr.2017Feb;36(1):49-64.JensenGL,CederholmT,CorreiaMITD,GonzalezMC,FukushimaR,HigashiguchiT,deBaptistaGA,

BarazzoniR,

Blaauw

R,

CoatsAJS,

CrivelliA,Evans

DC,

Gramlich

L,

Fuchs-TarlovskyV,

KellerH,LlidoL,MaloneA,MogensenKM,MorleyJE,MuscaritoliM,NyulasiI,PirlichM,PisprasertV,devanderSchuerenM,SiltharmS,

SingerP,

TappendenKA,VelascoN,WaitzbergDL,YamwongP,

Yu

J,CompherC,VanGossumA.GLIMCriteriafortheDiagnosisof

Malnutrition:AConsensusReportFromtheGlobalClinical

NutritionCommunity.

JPENJ

ParenterEnteral

Nutr.2019Jan;43(1):32-40.机体组成：肌肉质量2

0

1

8

ES

PEN

-

临床重症营养指南如何评估营养不良

白蛋白和前蛋白水平不是反映营养状态的良好指标

营养不良患者包括：1.BMI＜18.5kg/m22.or非目的性体重丢失＞10%，或连续3个月体重丢失＞5%3.且包含:如果年龄＜70

，BMI＜20或年龄＞70

，BMI＜224.

或非脂肪组织指数＜15

（女）和17kg/m2

（男）

临床虚弱评分从1

（非常强健）-7分（非常虚弱）在ICU中有效，主要用于老

年人

Singer

P,etal.,

ESPENguidelineonclinical

nutrition

in

the

intensive

care

unit,

Clinical

Nutrition

(2018),/10.1016/j.clnu.

2018.08.037中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

术前采用营养风险筛查2002（nutritional

riskscreening2002，NRS2002）评估营养风险

对合并营养风险的病人（NRS2002评分≥3分）制定营养诊疗计划，包括营养评定，营养干

预和监测。

当存在下述任一情况时应予术前营养支持：（1）6个月内体重下降＞

10%(2)NRS2002评分≥5分(3)体重指数（BMI）＜

18.5且一般状态差(4)血清白蛋白＜

30g/L

首选经消化道途径如口服及肠内营养支持。当经消化道不能满足需要或无法经消化道提供营

养时可行肠外营养。术前营养支持时间一般为7-10d，存在严重营养问题可能需要更长时间，

以改善营养状况，降低术后并发症发生率2.给予途径：经胃or经空肠•

高误吸风险或不耐受胃管喂养时，空肠喂养（证据：中到高）•大部分患者可从胃管喂养开始低误吸风险评估高启动肠内营养

，确定目标热卡、蛋白质

，

6小时内25ml/h

，逐渐加量每6小时评估EN耐受性

，监测GRV

，并做相应处理（流程2）3.评估误吸风险鼻

胃管每6h监测GRV误吸风险评分表鼻肠管评估内容分值3分2分1分年龄：>80岁或<10岁50-80岁10-49岁意识：昏迷神志清但使用镇静药神志清楚痰：痰液少痰液量多粘且粘稠痰液量多粘且稀薄合并症：

老年痴呆、脑血管意外、重症

肌无力、帕金森氏症合并2种及以上疾病合并1种疾病无以上疾病饮食：流质或半流质

包括鼻饲流质普食，包括软食禁食饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯

盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间，根据

实验结果进行分级5S以上分2次不呛将

30ml温水咽下5S内能将30ml温水

顺利地一次性咽下人工气道机械通气：面罩无创通气气管切开/气管插管

机械通气无气管切开、气管

插管及机械通气肠内营养途径：鼻肠管喂养胃管胃管王慧君.叶向红.基于重症患者肠内营养误吸风险分层的临床护理干预研究[D];蚌埠医学院,2021误吸风险评估表物误吸预防措施

——喂养途径≥3项建议建立空肠营养•

途径的建立doctor

or

nurse？•

经胃or经肠？•

盲插、内镜、导航技术、造口营养启动---途径的建立物品准备物品准

备入院检查确认早期EN实施床边盲

放入院24h床边置管操作流程B超评估误吸质量管理误吸预防措施——喂养途径≥3项建议建立空肠营养误吸质量管理肠内营养目标量：热卡25-30

kcal/(kg.d)，蛋白质1.2-2.0g/(kg.d)。4.启动肠内营养，确定目标热卡、蛋白质能量供给推荐意见•如果经口进食及无EN禁忌，48h内开始EN•早期热卡供给避免超过100%REE。达60%目标即可•能量供给应逐步增加，

5~7天后≥80~85%•无证据支持长时间低热卡•如有可能，应用IC测定REE（预测公式可能导致过度喂养）•

Marinietal.CriticalCare2017,21(suppl3):3152022ASPEN成人重症病人营养治疗指南解读•

问题：能量摄入高低会影响成人重症病人的临床结局吗?•

建议：增高或降低重症病人的能量供给对临床结局没有显著影响。•

建议在入住ICU

的前7～

10天给予12～25

kcal/kg/d

（平均能量摄入范围）

（证

据等级：中；推荐力度：弱）•

问题：蛋白质摄入高低会影响成人重症病人的临床结局吗?•

建议：由于缺乏高质量临床试验证据，目前依然推荐2016年指南中的建议，

为成人重症病人提供1.2-2.0g/kg/d的蛋白质。（证据等级：低；推荐力度：

弱）2016美国重症营养指南：蛋白质需求预计为1.2-2.0g/kg/天（实

际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白

质的需求量可能更高欧洲指南1.3美国指南1.22018欧洲重症营养指南：在危重疾病期间，可以逐渐给予1.3g/kg/d的蛋白质*

关于蛋白的给予目标、何时达标，研究并不充分，缺少高质量研究；重症患者的蛋白目标量目录•

早期肠内营养的目的•肠内营养护理执行流程•肠内营养的达标管理u由于诸多因素影响，ICU患者肠内营养很难达到目标喂养量u文献报道：肠内营养喂养量仅达目标量的20.7%～58%，

喂养不足普遍存在；u喂养不足是导致ICU患者医源性营养不良的主要原因郑蕾,桑岭,黎毅敏,等.重症患者肠内喂养不足的危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2014,

13(4):394-397.*Woosh,Finchck,Broyles.J.E,et

al.Early

vs

delayed

enteral

nutrition

in

critically

ill

medical

patients[J].Nurtr

Clin

Pract,

2010,

25(2):

205-211.**Thereasonsforinsufficient

enteralfeedingin

anintensive

careunit:A

prospective

observational

study.Intensive

Crit

CareNurs.

2015Oct;31(5):309-14.doi:

10.1016/j.iccn.2015.03.001.

Epub2015Apr

10.医源性营养不良：喂养不足早期肠内营养不达标的影响因素

影响EEN不达标因素包括营养需求预测不足、EN启动时间延长、喂养不耐受、EN中断、药物因素、无流程管理，甚至没有采用泵连续喂养等

如何保证重症患者EEN有效实施，更好地实现EEN达标，有待进一步探究韩珍,

叶向红,张锐.外科重症患者肠内营养中断影响因素分析及对预后影响的研究[J].中国实用护理杂志,2022,38(28):2203-2208.①营养风险筛查不足，②未有效使用肠内喂养方案，③肠内营养频繁中断，④临床决策者及护理肠内营养实施的影响因素纳入文献年份文献性质文献主题Singer等2018循证指南欧洲重症营养指南Reintam等2017循证指南欧洲重症医学会临床实践指南：危重患者早期肠内营养McClave等2016循证指南成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南Dhaliwal等2013循证指南加拿大重症营养指南：实施策略和推荐等级更新胡延秋等2016循证指南成人经鼻胃管喂养临床实践指南张国强等2022专家共识中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识魏俊吉等2022专家共识中国神经外科重症患者营养治疗专家共识米元元等2021专家共识中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识Pertzov等2022系统评价间接测热法指导等热量营养对重症患者死亡率的影响张影等2021RCT阶段性肠内营养健康教育Bonomo等2021类实验基于容量的喂养策略Kim等2012病例对照重症患者肠内营养喂养不达标影响因素Puthucheary等2014队列研究肌肉功能障碍对重症病人的预后及后期的生活质量的影响近几年重症患者喂养达标相关文献韩珍,

叶向红,张锐.外科重症患者肠内营养中断影响因素分析及对预后影响的研究[J].中国实用护理杂志,2022,38(28):2203-2208. Miroslav等研究显示喂养不足与肠内营养中断密切相关

且肠内营养中断越频繁，营养不良的风险越高喂养不足与肠内营养中断有关EN中断原因中断次数占总中断次数（%）占总中断时

间（%）中断时间（h）均数标准差最小值中位数最大值不明原因611.3220.326.337.011.003.0019.00外出检查1732.0811.761.260.711.001.503.00喂养不耐受1018.8724.604.553.021.003.5011.00气道相关操作23.773.212.750.3543.002.753.00CRRT相关治疗23.7714.4413.2510.966.0013.2521.00医生床旁操作815.0910.162.382.031.001.756.00管道因素35.664.812.832.021.002.505.00基础护理35.664.282.502.291.002.005.00术前禁食或手

术23.778.027.253.185.007.2510.00韩珍,

叶向红,张锐.外科重症患者肠内营养中断影响因素分析及对预后影响的研究[J].中国实用护理杂志,2022,38(28):2203-2208.重症患者早期肠内营养中断原因能量摄入需求：

若不单独测量癌症患者的总能量消耗

(TEE)，则与健康者相似，能量摄入通

常在25-30kcal/kg/d

蛋白质摄入量≥1g/kg/d,最高可达1.5g/kg/d

维生素和矿物质的供应量约等于正常

人每日推荐量。

对于患有胰岛素抵抗的肥胖癌症患者，建议增加脂肪与碳水化合物的比例2021年ESPEN指南——营养干预

对于存在营养不良或营养风险的患者，建

议口服营养

若患者无法充分进食，如一周低于需要量

的50%

或两周低于需要量的50-75%，则需

要进行医学营养治疗。

口服食物长期摄入不足，建议在几天内缓慢增加（口服、肠内或肠外）营养，并采取预防措施以防止再喂养综合征，同时监

测生命体征及水、电解质平衡。2021年ESPEN指南——营养干预•

目标热卡：

理想热卡，通过间接热量

测定、公式计算，指南推荐等方法确

定•处方热卡：

医生想给的热卡•实际供给热卡：

患者实际得到的热卡概

念5.分阶段目标喂养营养风险评估高低记录

，询问医生

mNUTRIC

4

继续增量

，达到目标量否添加SPN

，

至目标热卡，每天评估EN耐受性标准喂养（70-80%目标量）全量喂养（100%目标热量）是继续增量

，

达到目标量实际热卡摄入量（7-10天）

是否达到目标量的60%5-6天7天肠内营养制剂选择2022中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识中华急诊医学杂志

2022

年3

月第31

卷第3

期•

腹痛•

腹胀•

腹泻•

恶心、呕吐•

肠鸣音减退•

腹高压

•

误

吸•血流动力学改变且程度不同重症病人肠内营养不耐受：多方面0~2分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；

3~4分：继续肠内营养，减慢速度，

2h后重新评估；≥5分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输注途径；5.肠内营养耐受性管理总分指标严重度定义处理呕吐（发生）>1

次/12

小时检查导管及胸部，

检查鼻胃管功能减少输注速度的

50%

，建议应用药物治疗腹胀/腹

内压轻度IAP

12-15mmHg既往史和体格检查保持

EN

输注速度6

小时复查中度IAP16-25mmHg既往史和体格检查减少输注速度的

50%腹部平片，排除肠梗阻6

小时复查，持续腹胀≥24

小时，改为

72

小时评估，根据病情使用胃动力药重度IAP>25mmHg既往史和体格检查停止

EN

输注，腹部平片，评估肠梗阻

考虑实验室检验和腹部

CT

扫描腹泻I

度大便次数

次量

，轻微湿软保持或增加输注速度II

度大便次数

次

，量500-1000ml

，大便较湿且

不成形保持输注速度6

小时复查III

度大便次数≥7

次,量>1000ml

稀便或水样便减少输注速度的

50%通过喂养管给予止泻药

10mlq6h回顾药物治疗：记录抗生素，

其他胃肠药物粪便常规：毒素化验持续>48

小时，转向短肽类配方喂养IV

度腹泻伴血流动力学改变，危及生命停止输注

EN，药物治疗，

24h

复查肠鸣音肠鸣音

次或大于

次肠鸣音亢进，大于

次

/min肠鸣音消失，及停止输注，药物治疗，2h

复查胃残留（测量）仅经

胃喂养或置胃管减压者>1000ml/12hX线检查放置跨幽门喂养管。假如不是跨幽

门，保持喂养同时放置新的喂养管使用红霉素或胃复安，

12h

后评估药物禁忌症强心剂（多巴酚丁胺，米力农，多巴胺≤5ug/kg）麻醉（为机械通气的神经肌肉阻滞剂）血压低于

90/60mmHg

或乳酸>2mmol/L去甲

肾上腺素，肾上腺素>0.1ug/kg/min

，多巴

胺6

小时评估，

以

15ml/h

的短肽类制剂开始24

小时后评估后决定误吸呼吸道吸出胃内容物停止

EN

将喂养不耐受症状进行分级；

主动定时评估；

针对不同分级的喂养不耐受症状进

行定义和处理；

采取综合措施提高EN耐受性。重症患者早期肠内营养护理执行流程（管理工具）肠内营普养不耐受的分级和管理工具(6h测量一次)AGI

1级建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养AGI2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI

3级需常规常试性给予少量的肠内营养避免早期给予PNAGI4级暂时不给予营养质量（包括PN/EN）胃肠道功能分级与早期肠内营养澄清样胶状大便提示真菌感染白细胞控制白蛋白逐步上升腹泻护理肠内营养并发腹泻或腹胀/腹痛确定属于腹泻（查看

布里斯托大便分类法

图标），与护士讨论属于腹泻的症状艰难梭菌阳性？阳性：

继续治疗

或更换低剂量密度的营养液

阴性考虑要素型营养液，必要时考虑更换为肠外营养治疗不属于腹泻，

继

续当前治疗营养液输注过程的污染？危害分析与关键控制点受到污染：使用时改善营养液和输注仪器的处理方式与其他所使用的药物

相关？（抗生素、含

山梨醇的药物、泻剂）使用相关药物：与营养支持小组成员或药师讨论换药方案美国肠内营养并发腹泻的治疗路径图EN第三天患者出现腹泻，稀水样，800ml/24h腹

泻

并发症的预防和处理——腹泻

调节速度和量：量由少到多，速度由慢到快

患者及照护者应注意保护肠内营养液及整个输注/推注过程的清洁

采用专用营养泵持续滴入

避免使用引起腹泻的药物中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识（2021版）1.腹泻1.1

营养配方

制剂的选择1.1.1根据患者的营养

风险筛查评估、疾病

状况、胃肠道功能状

况和重症患者液体管

理要求，选择合适热

量和剂量的肠内营养

制剂。1.1.2针对肠内营养并发腹泻

的患者，可通过改变营养配

方/方案，

如肠内营养制剂增

加可溶性纤维素（20g/L）来减轻腹泻。1.1.3避免在营养制剂里

添加水或有色物质。1.2EN安全输

注1.2.1推荐对于重症患

者，应采用肠内营养

输注泵匀速输送的方

式进行营养制剂喂养1.2.2建议对重症患者以低剂

量起始喂养10-20kcal/h或500kcal/d

，5-7d逐渐达到目

标喂养量；对于因喂养不耐

受导致入住ICU7～10d仍未

达60%目标喂养量者，建议1.2.3对于重症患者，尤

其喂养相关性腹泻者，

实施肠内营养时推荐将

营养液温度调节至接近

体温；对于老年腹泻患

者，营养液的温度应维1.腹泻1.3肠内营养实施环境要求1.4肠内营养给药护理1.5肠内营养制剂储存推荐实施肠内营养的整个操作过程中，包括肠内营养制剂、输注肠内营养的管道及操作台面等，均要保持清洁。鼻饲给药时，应查看药物使用说明书或与管床医师共同核对药物的使用方式，并对药物的性状、能否碾碎等进行评估；鼻饲给药前后，使用至少30mL的温水冲洗营养管，防止药物与制剂发生混合。记录肠内营养制剂开启的日期与时间；打开但未使用的营养制剂，放入冰箱2～6℃储存，有效期为24h；正在使用的营养液，有效期不超过24h；营养制剂的储存需提供合适的温度；勿用过期的营养制剂。中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识（2021版）肠内营养泵持续喂养能降低腹泻的发生率杨建国，张军等.肠内营养泵鼻饲和间歇灌注鼻饲减少肠内营养并发症效果的Meta分析.

中国循证医学杂志，2014,14（2）：197~2042.误吸3.高水平GRV4.腹胀建议改变临床误吸高风险患者肠内营养管道的位置或食物输送的方式，如幽门后/小肠喂养。机械通气患者，推荐根据患者的胃肠耐受性动态调整肠内营养的量及速率。

误吸高风险患者，推荐每4h监测1

次GRV，有条件的情况下，可采用床边胃超声监测评估GRV高水平GRV的重症肠内营养

支持患者，推荐

使用胃肠动力药

物，必要时更换

喂养途径，可选

择幽门后喂养采用缓慢加温鼻饲法可以有效控制鼻饲液的

温度及注入量，可预防腹胀的发生。慢性阻塞性肺疾病COPD急性发作期机械通气患者和ICU机械通气患者进行肠内营养支持时，

推荐早期滋养型喂养。重症胰腺炎患者早期肠内营养期间出现腹胀时，应减慢输注递增速度，给予腹部按摩、肛管排气等干预措施。其他预防胃肠道胀气的方法有向胃肠道提供额外的水分或补充纤维素中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识（2021版）消化液回输消化液回输•

8月20日DSA下行预防性“肝动脉+胃十二指肠动脉栓塞术”•

“内镜下胰腺坏死清创术”，术后留置胰尾双套管引流管•

10月3日在全麻下行“超声内镜引导下经胃胰腺囊肿穿刺引流

金属支架置入术，鼻胰管引流术”，术后3天胰尾引流管出现渗血，于10

月6日在DSA下行“胃十二指肠动脉栓塞术”，术后3天感染指标、胆红素持续升高，给予“多粘菌素B+亚胺培南西司他丁钠”加强抗感染，辅以血浆置换、床旁CRRT等•

10月10日在全麻下行“后腹腔镜胰腺坏死周围脓肿清创引流、止血

术”•

入院时上腹部肋缘下可见长红40cm横形切口，周围略红肿，局部有

渗出，未拆线，胃瘘患者：堵片内堵后实施经鼻肠管肠内营养男

53岁2019-10-25因重症急性胰腺炎（危重型）入院增加耐受性的集束化策略Multidisclpllnary

teamthecultureProvidefeedbackFocuson

what

to

doENfeeding

protocolCreateshort-term

winsMeasureperformanceDisseminat

e

visionBulld

onChangeEmpower

ICU

nursesChange

the

cultureRemovebarriersCreateawareness4A-UPTOGOAL条目（个）肠内营养启动相关评估营养风险评估与营养状况评定(Assessnutritionriskandnutritionalstatus,A)4启动肠内营养时机(Assesstimingforinitiatingenteralnutrition,A)1胃肠功能评估(Assessgastrointestinalfunction,A)1误吸风险评估(Assessriskof

aspiration,A)1肠内营养实施动态评估影响肠内营养达标的危险因素(Uptogoalfactors,U)1分阶段目标喂养（Phasicfeedinggoal,P）6肠内营养耐受性动态管理(Tolerancedynamicmanagement,T)6 早期目标导向功能锻炼(goalOrientedfunctionalexercise,O)

3个体化健康指导(Guidence,G)2临床护理实践与沟通能力(Ability,A)1高水平肠内营养护理操作团队(highLevelnursingoperationteam,L)1肠内营养效果

监测肠内营养达标及效果监测(Outcome,O)2重症患者早期肠内营养达标集束化护理方案韩珍,

叶向红,张锐.重症病人早期肠内营养达标集束化护理方案构建

[J].肠外与肠内营养,2022,29(03):167-171.集束化护理策略抬高床头•

30°

~45°“三度”•

浓度•

速度•

达标度喂养管护理•

固定牢固•定时冲洗•合理给药并发症监测处理•

胃肠道并发症•机械性并发症•代谢性并发症药物碾碎、溶解后注入建立肠内营养巡视单肠内营养巡

视单出入量记录

单输液巡视单作者疾病种类肌少症指标(工具）衰弱评估问卷结论Zwart头颈癌SMI

（CT）G-8衰弱与肌少症独立相关，

可以用肌少症筛查

取代衰弱评估Cruz-Jentoft重症可以用肌少症筛查替代衰弱评估Molina肿瘤SMI+步速+握力Fried衰弱与肌少症不存在相关性Esmee重症SMI+步速+握力FP衰弱与肌少症不存在相关性，两者是不同状

况Choi外科手术步速、握力MFS只有衰弱可以独立预测术后并发症及6月死

亡率Buettner消化道肿瘤SMI

（CT）Fried只有肌少症可以独立预测术后并发症发生肌少症与衰弱之间的关系肌少症与衰弱EWGSOP2推荐一种：发现-评估-确认-严重程度的途径

（F

-

A-

C

-

S

）BIA

、DXA

、CT

、MRI简易五项评

分或临床怀

疑肌肉力量，握

力，座椅试验少肌症可能肌肉数量或质量

DXA;BIA;CT;MRI少肌症确认体能表现步态速度

SPPB,TUG,400米步

行发现病例评

估确

认严重度肌肉减少症病例发现、诊断及严重程度Cruz-JentoftAJ,etal.EWGSOP2.

Sarcopenia:revisedEuropeanconsensusondefinition

and

diagnosis.Age

Ageing.

2019Jan

1;48(1):16-31.双能X线吸收仪（Dual

energy

X-rayabsorptiometry

，DXA）体脂分析生物电阻抗分析法（BIA）SPPB简易体能状况量表三头肌皮脂厚度（TSF

，triceps

skin-fold

thickness）测量使用皮脂厚度计ABJY-M380980，选肩峰和尺骨鹰嘴连线的中点为测量点并标记，测量时用左手的

拇指和其余四指将此标记点的皮肤连同皮下组织一同捏起呈皱褶，

并用皮脂测量器测量距拇指上方1

cm处的皮褶根部宽度项目方法1.病史了解患者肿瘤疾病史、既往史、膳食调查等。2.体格检查观察脂肪、肌肉组织消耗程度、水肿和腹水等。3.实验室检查主要检查脏器功能，血常规、白蛋白、前白蛋白、肝肾功能、炎症参数等。4.体重及人体成分测定当液体负荷过多（胸腔积液、腹水和/或水肿）需要校正体重。5.肌肉质量评估CT第三腰椎男性<55cm/m2

女性<39cm/m2DXA(四肢骨骼肌肌量)男性<7.0kg/m2

女性<5.4kg/m2BIA

（总骨骼肌肌量）男性<7.0kg/m2

女性<5.7kg/m26.肌肉功能评估[4]简易机体功能评估法（SPPB）SPPB≤9分日常步速评估法6m步速界值<1.0m/s双手握力男性<28.0kg女性<18.0kg7.体力状态评估WHO/ECOG量表（0=正常，4=卧床）或Karnofsky评分 ChenLK,WooJ,AssantachaiP,etal.AsianWorking

Group

for

Sarcopenia:2019

ConsensusUpdate

on

SarcopeniaDiagnosis

and

Treatment.

J

Am

Med

Dir

Assoc.

2020;21(3):300-307.e2.综合评估EN移动性输注早期目标导向功能锻炼：患者入住ICU24h后，若无活动禁忌症，开始功能锻炼；①患者处于无意识状态，对患者四肢进行被动关节运动及四肢神经肌肉电刺激；②意识清醒时：进行早期抗阻锻炼，上肢拉弹力带锻炼、下肢踩脚踏车运动、非机械通气患者吹气球进行深呼吸训练EN移动性输注多传感器协调同步，数据融合步态常规参数准确监测，

3D重现能够准确有效地计算各种步态常规参数，并实现步态步态训练与监测操作流程运动的3D骨骼重现3DGaitTracking步态常规参数

跨步长

步长步宽步态周期

摆动相时间支撑相时间

膝关节角度对称性行走示例3DGaitTracking•

出院后，应由专门的营养团队进行随访，因为普通病房住院时间，患者仍可能受到其他影响，如缺乏良好的营养指导和康复锻炼，导致肌肉萎缩、体能减退•

从入院开始到转入康复中心，进行全面多学科的协同管理，因为住院时发生的虚弱会影响出院时

康复的成功率延续性护理：从入院到康复中心的协同管理•

引入个案管理病例资料：

患者任XX

，男性，56岁，住院号：917260主诉：

腹痛三周既往史：高血压、重症急性胰腺炎治疗后、胰腺坏死组织感染、脓毒性休克体格检查：

营养风险筛查:NRS2002评分3分，

EN耐受评分0分；DVT风险评估评分5分。患者胃管、鼻肠管、左侧胸腔引流管、腹腔引流管（6根）、

导尿管均在位通畅，右侧颈部CVC补液，经左侧股静脉置管持续行CRRT

治疗，患者百普力以20ml/h速度经鼻肠管持续泵入。病

例

介

绍第2天第1天酐140.3umol/l，

FDP17.2ug/ml。患者神志淡漠，对答不切题。CT示：重症急性胰腺炎治疗后，

感染性胰腺坏死。脓毒性休克、

双肺感染、双侧胸腔积液、腹腔积液。液体复苏，床边行CRRT,无菌操作下行腹腔穿刺置管引流术，引流出褐色液体1450ml。床边盲插鼻肠管第24天第32天白细胞9.92ⅹ109/l,肌酐148.8umol/l。FDP11.1ug/ml、D-二聚体2.82mg/l白细胞7.07ⅹ109/l,肌酐189.9umol/l。FDP12.6ug/ml、D-二聚体7.79mg/l。第20天经

过AKI诊断明确。腹腔冲洗见大量黑色坏死组织，

白细胞9.61ⅹ109/l百普力500ml以25ml/h速度开始泵入。床边行CRRT，CT引导下行腹腔穿刺引流术植入腹腔双套管两

根，抽出褐色含坏死组织液体。百普力500ml，能全力1000ml

，根据患者耐受情况匀速泵入，间断CRRT，

规律肝素抗凝治疗。百普力500ml，能全力1000ml

，根据患者耐受情况匀速泵入，间断CRRT，规律肝素抗凝治疗。百普力1000ml，能全力500ml，根据患者耐受情况匀速泵入，间断CRRT,

预防DVT护理。予肝素抗凝。白细胞6.19ⅹ109/l,肌

酐218.83umol/l。FDP35.6ug/ml、

D-

二聚体11.74mg/l第10天治百普力1500ml根据患者耐受情况匀速泵入，内镜下坏死组织清除术患者神志清楚，对答切题，尿量

100ml，白细胞19.32ⅹ109/l,肌疗营养筛查评估精细化营养代谢监测科学化肠内营养实施规范化肠内营养应用熟练化临床观察巡视细致化居家营养访视个体化肠内营养

护理规范化管理护理——肠内营养“六防”“三心”“六度”准确

评估监测

调整喂养不耐受（feeding

intolerance

FI

）是指肠内营养过程中发生呕吐或反流、腹胀、

腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消

腔、便压秘力、胃残余量

（gastric

residual

volume，

内）

不（

应）12，的

目

标

营养。暂停或中止，

使患者

72

h

内无法通kg

d良反al/道20

kc胃肠到等营养途径达