家中死亡申请书模板

家中死亡申请书模板申请书一：

尊敬的社区居委会领导：

您好！

在人生的漫长旅程中，我们总会面临生离死别的时刻。近日，由于身体突发状况，我已预感时日无多，因此特此向贵社区居委会提出家中死亡申请，恳请领导予以审批和支持。此事关乎我及家人的尊严与安宁，亦关乎社区的正常秩序，故而郑重提出，希望得到的理解与帮助。

###一、申请内容

我，XXX，现年XX岁，系本社区XX小区XX栋XX单元居民。由于长期患病，身体状况每况愈下，近期出现严重并发症，经医院多次诊断，已确认无法治愈，生命即将走到尽头。在此情况下，我希望能在家中度过生命的最后时光，接受临终关怀，并妥善安排身后事，避免给医院和社会带来不必要的负担。

因此，我特此申请，请求社区居委会批准我在家中死亡，并由社区协助安排相关事宜，包括但不限于：提供临终关怀服务、协助联系医疗资源、协调家属陪护、办理死亡证明及殡葬手续等。

###二、申请原因

####1.对生命的敬畏与对尊严的坚守

生命是宝贵的，但有时我们也必须面对生命的终结。在过去的岁月里，我始终秉持着积极乐观的态度，虽疾病缠身，却从未放弃对生活的热爱。然而，如今身体状况已无法支撑，我知道自己即将离去。但我始终认为，生命的尊严不应在临终时被剥夺，我希望能以自己熟悉的环境为归宿，在家人的陪伴下，平静而安宁地走完人生最后一程。

在家中离世，不仅能够让我感受到家的温暖，避免医院冰冷的医疗环境带来的心理压力，也能让家人陪伴在我身边，共同经历这最后的时光。这是一种对生命的尊重，也是对家人情感的维系。

####2.对社区的支持与贡献

作为社区的一份子，我始终积极参与社区活动，为社区的建设和发展贡献自己的力量。我曾担任社区志愿者，参与过多次社区的公益活动，也曾为邻里提供过力所能及的帮助。如今，在我生命的最后阶段，我希望社区能够继续给予我支持和关爱，让我能够以一个社区成员的身份，体面地告别这个世界。

同时，我也希望我的离世能够给社区带来一些启示，让更多人关注临终关怀的重要性，推动社区建立更加完善的临终服务机制，为其他面临类似困境的人提供帮助。

####3.对家庭的责任与担当

我是一名丈夫、父亲、儿子，肩负着对家庭的责任。在健康的岁月里，我努力工作，为家庭创造更好的生活条件；如今，在生命的最后时刻，我希望能够为家人留下更多的温暖和回忆。在家中离世，能够让我与家人共度最后的时光，减少他们的遗憾和痛苦。

此外，我也希望社区能够协助我妥善安排身后事，避免给家人带来过重的经济负担。我会提前准备好相关资金，确保所有费用能够得到妥善解决，让家人能够安心地处理我的后事。

###三、决心和要求

####1.决心接受命运的安排

我深知生命的脆弱，也明白死亡是每个人都无法回避的课题。因此，我已做好接受命运的安排，以平和的心态面对即将到来的离别。我感谢社区居委会一直以来对我的关心和支持，也希望在生命的最后阶段，能够得到的帮助和指导。

####2.具体要求

基于上述情况，我向社区居委会提出以下具体要求：

（1）**提供临终关怀服务**：希望社区能够安排专业的医护人员或志愿者定期到家中探视，为我提供医疗护理、心理疏导等服务，确保我在离世前能够得到舒适和尊严的照护。

（2）**协助联系医疗资源**：若在离世前需要进一步的治疗或护理，希望社区能够协助联系医疗资源，提供必要的医疗支持，但最终决定权在我及家属手中。

（3）**协调家属陪护**：我会提前与家人沟通，安排好离世前的陪护事宜，但希望社区能够协助协调其他志愿者或社区工作人员，确保我在离世时始终有人陪伴。

（4）**办理死亡证明及殡葬手续**：我已联系好殡葬机构，并准备好相关费用，希望社区能够协助办理死亡证明，并指导家属完成殡葬手续，确保一切流程顺利。

（5）**家属心理疏导**：我深知家人在得知我病情后，会承受巨大的心理压力。希望社区能够安排心理医生或志愿者定期与家属沟通，提供心理支持，帮助他们度过难关。

####3.态度诚恳，恳请批准

我深知此事涉及社区工作的多个方面，可能会给社区带来一定的压力和负担。但我相信，在的协调和支持下，这些问题一定能够得到妥善解决。我态度诚恳，恳请社区居委会能够理解我的请求，并予以批准。

###四、结尾

此致

敬礼

请考验

望领导批准

###五、落款

申请人：XXX

单位盖章：XXX社区居委会

年月日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人姓名：XXX

性别：X

出生年月：XXXX年XX月XX日

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

家庭住址：XX省XX市XX区XX街道XX社区XX小区XX栋XX单元XX室

联系电话：XXXXXXXXXXX（注：此处仅作格式示意，实际申请中无需填写）

现居住社区：XX社区

家庭主要成员：配偶XXX、儿子XXX（现工作单位及地址）、女儿XXX（现工作单位及地址）

申请人健康状况：根据XX医院（或社区卫生服务中心）诊断，患有XX疾病，经治疗无效，生命进入终末期，预计生存期不超过XX个月（或具体时间无法确定，但已无法逆转）。

二、申请事项

本人XXX，现郑重向XX社区居委会提出在家死亡申请。鉴于本人身体状况极其恶化，已无法承受医院长期治疗之痛苦，且治疗费用巨大，家庭难以承担，同时本人亦希望在生命最后阶段能够留在熟悉的环境，与家人相伴，故恳请社区居委会根据相关规定及本人实际情况，批准本人于家中死亡，并协助办理相关事宜，包括但不限于：提供必要的医疗支持和临终关怀服务、协助办理死亡证明、指导家属办理殡葬手续等，以保障本人临终尊严及家人权益。

三、事实与理由

（一）病情概述及治疗经过

本人自XXXX年XX月起，开始出现XX症状（详细描述主要症状，如疼痛、乏力、呼吸困难等），后经自我治疗及社区医生初步诊断，怀疑为XX疾病。为明确诊断，于XXXX年XX月XX日前往XX医院住院治疗。经医院一系列检查，于XXXX年XX月XX日被诊断为XX疾病（详细说明病情及分期、分期依据）。此后，本人先后接受了XX治疗（详细列举治疗方案，如化疗、放疗、药物治疗等），但病情并未得到有效控制，反而逐渐加重。

截至提出本申请时，本人的主要病情表现为：XX（详细描述当前症状，如剧烈疼痛无法缓解、吞咽困难、呼吸困难、意识模糊等）。尽管医院表示可以继续进行姑息治疗，但本人经仔细权衡，认为继续住院治疗不仅无法改善病情，反而会带来极大的身体痛苦和精神折磨，且治疗费用高昂，已超出家庭经济承受能力。同时，长时间的住院治疗也使本人与家人分离，心理上承受巨大压力，渴望能够在家人的陪伴下走完人生最后一程。

（二）家庭经济状况及医疗负担

本人家庭经济状况较为困难，本人长期依靠退休金及微薄的社会救助维持生活，家庭成员均为退休人员及已近退休人员，无稳定较高收入来源。近年来，随着本人疾病的治疗，医疗费用不断攀升，已累计支出人民币XX万元（详细列举主要费用支出，如住院费、手术费、药费等），家庭几乎掏空了所有积蓄，并背负了沉重的债务。继续住院治疗，预计每月医疗费用仍需人民币XX万元以上，这对于本已捉襟见肘的家庭来说，无疑是难以承受的负担。

（三）希望在家庭环境中离世的心愿

本人自患病以来，一直与家人保持密切沟通，共同面对病魔的考验。在病情逐渐恶化的过程中，本人逐渐意识到生命的脆弱和短暂，也更加珍惜与家人相处的时光。如今，在生命的最后阶段，本人希望能够回到自己熟悉的家，在亲人的陪伴下，平静地迎接生命的终点。家是本人生活了XX年的地方，充满了美好的回忆，家人的关爱是本人生命中最宝贵的财富。如果能够在家的环境下离世，本人认为这将是对自己生命最后的尊重，也能够减轻家人的心理负担，避免他们在冰冷的医院环境中承受煎熬。

（四）对社区居委会的信任及请求

本人作为XX社区的一名普通居民，一直以来都积极参与社区活动，关心社区建设，与社区居委会保持着良好的关系。在本人患病期间，社区居委会也曾多次给予本人关心和帮助，为本人解决了不少实际困难，本人对此深表感激。因此，在本人面临生命终结的这一特殊时刻，本人选择向社区居委会提出申请，正是基于对社区的信任和依赖。

恳请社区居委会能够体察本人及家庭之困境，理解本人之请求，根据相关政策法规，批准本人于家中死亡。同时，本人希望社区居委会能够协助本人联系并安排好临终关怀服务，确保本人能够在离世前得到舒适和尊严的照护。此外，本人亦希望社区居委会能够协助办理死亡证明、指导家属办理殡葬手续等事宜，帮助家人顺利处理本人的后事。

（五）对身后事的安排

本人已提前与家人沟通，并就身后事进行了初步安排。本人希望身后能够采用较为节俭的方式处理，例如选择土葬或树葬等环保节俭的殡葬方式，以减少对环境的负担。本人已准备好相关费用，并希望社区居委会能够协助指导家属完成相关手续的办理。同时，本人也希望能够在离世前立下遗嘱，对自己的财产进行合理分配，避免家人在处理后事时产生纠纷。

四、落款

此致

敬礼！

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

申请书三：

一、称谓

尊敬的XX社区居委会领导：

二、申请事项与理由

（一）申请事项

本人XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XX省XX市XX区XX街道XX社区XX小区XX栋XX单元XX室，特此向贵社区居委会郑重提出在家死亡申请。鉴于本人身体状况持续恶化，经多家医院确诊为晚期XX疾病，且治疗效果不佳，生存质量极低，预计时日无多，本人强烈希望在生命最后的阶段能够回归家庭，于熟悉的环境中安详离世，并恳请社区居委会协助处理相关事宜，保障本人及家人的基本权益和尊严。

（二）申请理由

1.病情概述及治疗困境

本人自XXXX年XX月起，开始出现XX症状，起初以为只是普通疾病，未予重视。直至XXXX年XX月，症状逐渐加重，无法正常生活，在家人的催促下前往XX医院进行检查。经医院一系列检查，包括XX检查、XX检查等，于XXXX年XX月XX日被确诊为晚期XX疾病。此后，本人先后在XX医院、XX医院等多家医疗机构接受治疗，包括手术、化疗、放疗、药物治疗等，但病情并未得到有效控制，反而逐步恶化。

目前，本人的主要症状包括：剧烈且持续的XX疼痛，难以忍受；严重的XX症状，导致呼吸困难，日常活动受限；身体极度虚弱，无法自行进食，需要他人喂食；意识时而清醒，时而模糊，生活质量极低。医院虽表示可以继续进行姑息治疗，但据医生评估，本人的病情已进入终末期，治疗仅能缓解部分症状，无法根治，且生存期预计不超过XX个月。继续住院治疗，不仅无法显著改善本人的生活质量，反而会带来更大的身体痛苦和精神折磨。

2.家庭经济状况及医疗负担

本人是家庭唯一的经济来源（或主要经济来源），长期以来依靠辛勤工作支撑家庭生计。然而，随着本人疾病的发展，医疗费用不断攀升，已累计支出人民币XX万元。这些费用包括住院费、手术费、药费、检查费等，对于本不富裕的家庭来说，无疑是沉重的经济负担。目前，家庭已背负外债XX万元，且短期内无力偿还。即使继续进行治疗，预计每月医疗费用仍需人民币XX万元以上，这对于本已捉襟见肘的家庭来说，无疑是雪上加霜。

3.心理状态及对家庭环境的渴望

长期的病痛折磨，不仅让本人的身体承受巨大痛苦，也让心灵饱受煎熬。本人逐渐意识到生命的脆弱和短暂，也深知自己时日无多。在医院的冰冷环境中，本人感到孤独和无助，渴望能够回到温暖的家庭，与亲人相伴。家是本人生活了XX年的地方，充满了熟悉的味道和美好的回忆。家人的关爱是本人生命中最宝贵的财富，也是支撑本人与病魔抗争的动力。如果能够在家的环境下离世，本人认为这将是对自己生命最后的尊重，也能够减轻家人的心理负担，避免他们在冰冷的医院环境中承受煎熬。

4.对社区居委会的信任及请求

本人作为XX社区的一名普通居民，一直以来都积极参与社区活动，关心社区建设，与社区居委会保持着良好的关系。在本人患病期间，社区居委会也曾多次给予本人关心和帮助，为本人解决了不少实际困难，例如协助申请医疗救助、提供生活物资等，本人对此深表感激。因此，在本人面临生命终结的这一特殊时刻，本人选择向社区居委会提出申请，正是基于对社区的信任和依赖。

恳请社区居委会能够体察本人及家庭之困境，理解本人之请求，根据相关政策法规，批准本人于家中死亡。同时，本人希望社区居委会能够协助本人联系并安排好临终关怀服务，确保本人能够在离世前得到舒适和尊严的照护。此外，本人亦希望社区居委会能够协助办理死亡证明、指导家属办理殡葬手续等事宜，帮助家人顺利处理本人的后事。

5.对身后事的安排

本人已提前与家人沟通，并就身后事进行了初步安排。本人希望身后能够采用较为节俭的方式处理，例如选择土葬或树葬等环保节俭的殡葬方式，以减少对环境的负担。本人已准备好相关费用，并希望社区居委会能够协助指导家属完成相关手续的办理。同时，本人也希望能够在离世前立下遗嘱，对自己的财产进行合理分配，避免家人在处理后事时产生纠纷