工伤工资认定申请书

工伤工资认定申请书申请书一：

尊敬的劳动和社会保障局领导：

在生命的征途上，我始终以勤恳务实的态度对待工作，将企业的利益与个人的发展紧密相连。然而，命运的突发变故使我不得不暂时放下手中的责任，寻求的公正与关怀。在此，我怀着无比沉重的心情，向您递交这份“工伤工资认定申请书”，恳请领导能够认真审查我的情况，给予我应有的支持和保障。

###一、申请内容

我申请认定工伤，并要求按照相关法律法规，支付工伤期间的工资待遇。具体而言，我请求劳动和社会保障局对我的工伤情况进行权威认定，并依据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，落实工伤工资待遇，确保我在受伤期间的基本生活不受影响。

###二、申请原因

####1.工作背景与事故经过

我目前在XX公司担任XX岗位，自XXXX年XX月入职以来，始终以高度的责任感投入工作。我的主要职责包括（此处可根据实际情况详细描述工作内容，例如：负责生产线设备的日常维护、参与项目研发、承担市场调研等）。在工作的过程中，我严格遵守公司的规章制度，认真履行岗位职责，从未有过任何违规行为。

然而，XXXX年XX月XX日，我在执行工作任务时遭遇意外事故。当时，我正在（具体描述工作场景，例如：操作某台机器、搬运重物、进行高空作业等），由于（描述事故原因，例如：设备突然故障、地面湿滑导致滑倒、高空坠落等），不幸导致（描述受伤部位及程度，例如：左腿骨折、腰部严重扭伤、头部撞击等）。事故发生后，我立即向公司报告，并第一时间送往医院接受治疗。

####2.医疗救治与诊断结果

我受伤后被送往XX医院进行检查和治疗。经过医生的诊断，我被诊断为（详细描述伤情及诊断结果，例如：左胫骨粉碎性骨折、腰椎间盘突出伴神经压迫、脑震荡等）。医生建议我进行为期X个月的住院治疗，并配合后续的康复训练。在此期间，我积极配合医院的治疗方案，按时服药、接受理疗，力求早日康复。

####3.工作与生活的双重压力

工伤不仅给我的身体带来了巨大的痛苦，也给我的家庭经济带来了沉重的负担。在此之前，我一直是家庭的主要经济来源，承担着（描述家庭责任，例如：抚养子女、赡养老人、偿还房贷等）的重任。如今，我因工伤无法正常工作，不仅失去了收入来源，还需要支付高昂的医疗费用。

根据医院的诊断，我的伤情需要至少X个月才能完全康复，而康复期间的生活费用、康复治疗费用以及可能的后续手术费用等，都是一笔巨大的开销。我的家人虽然尽力为我提供支持，但他们的收入有限，难以完全承担这些费用。

####4.对工伤认定的认识

我认为，我的受伤是在工作期间发生的，是由于工作原因直接导致的，完全符合《中华人民共和国工伤保险条例》中关于工伤认定的相关条款。根据条例第X条的规定，（引用具体条款内容，例如：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤）。我的情况完全符合这一规定，因此我恳请劳动和社会保障局能够依法认定我的工伤，并给予我相应的工资待遇保障。

###三、决心和要求

####1.决心与态度

尽管工伤给我带来了巨大的痛苦和困难，但我从未放弃对生活的希望。我坚信，在的关怀和帮助下，我一定能够战胜病魔，早日康复，重新回到工作岗位。在此，我郑重承诺，将积极配合相关部门的和认定工作，提供所有必要的材料和证明，确保工伤认定的顺利进行。

同时，我也将积极配合医院的治疗方案，努力康复，争取早日恢复工作能力。我深知，只有身体健康，才能更好地为企业和社会做出贡献。因此，我会以积极的心态面对这次意外，以更加饱满的热情投入到未来的工作中。

####2.具体要求

基于上述情况，我提出以下具体要求：

（1）请求劳动和社会保障局对我的工伤情况进行权威认定，并出具正式的工伤认定通知书。

（2）请求按照《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，支付我在工伤期间的工资待遇。具体而言，我希望能够获得工伤工资的XX%（根据实际情况填写），并确保这部分款项能够按时足额发放到我的账户中。

（3）请求相关部门能够在我康复期间提供必要的医疗救助和康复支持，帮助我尽快恢复工作能力。

（4）请求能够在我康复后提供必要的就业指导和帮助，帮助我顺利重返工作岗位。

###四、结尾

此致

敬礼

请考验

请审查

望领导批准

落款：

申请人：XXX（需盖章）

XXXX年XX月XX日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人姓名：王明

性别：男

出生日期：1985年6月15日

身份证号码/p>

户籍地址：北京市海淀区XX路XX号

现住址：北京市朝阳区XX小区XX号楼XX室

联系电话：138xxxxxxxx

工作单位：北京XX科技有限公司

职务：技术部工程师

入职日期：2012年3月1日

劳动合同期限：2012年3月1日至2022年2月29日（固定期限）

社会保险缴纳单位：北京XX科技有限公司

社会保险缴纳编号：京XXXXXXXXXX

二、申请事项

本人王明，现郑重向贵局提出工伤认定申请，请求贵局依法对我于2023年10月26日在工作期间发生的意外伤害进行认定，并确认该伤害属于工伤范畴。同时，本人请求贵局依据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，审查并批准本人享受相应的工伤保险待遇，包括但不限于停工留薪期工资待遇、医疗费报销、住院伙食补助费、交通食宿费报销等。恳请贵局在审查申请时，充分考虑本人的实际情况，依法作出公正、合理的认定结论，并给予本人必要的工伤保险待遇保障。

三、事实与理由

（一）事故发生经过

2023年10月26日，星期五，本人作为北京XX科技有限公司技术部工程师，按照公司安排，前往位于北京市大兴区XX工业园区XX厂区进行一项设备维护与技术支持工作。该厂区主要生产XX产品，本人此次任务是协助解决该厂区一条自动化生产线上的关键设备——XX号自动化组装机器人出现的故障问题。

当天上午9时30分左右，本人到达XX厂区后，首先在设备维护车间与该厂区的设备管理员李强进行了工作对接。李强向本人详细介绍了XX号自动化组装机器人的故障现象，并表示该设备最近一直运行不稳定，已经影响了该厂区的正常生产秩序。根据李强的描述，故障主要表现为机器人在执行特定工序时，手臂动作出现明显延迟，且伴有异响。

随后，本人与李强一同前往生产线现场进行实地查看。该生产线长约50米，宽约8米，由多条传送带和多台自动化设备组成，其中XX号自动化组装机器人位于生产线中部，负责执行产品组装过程中的关键步骤。根据现场布局，本人需要先通过传送带将故障机器人运送至维修区域进行维修。

在执行上述任务的过程中，本人注意到XX号机器人的一侧传送带似乎存在异常，运转速度明显较慢。为确保安全，本人决定先对该传送带进行检查，再进行机器人的维修工作。当时，本人站在传送带旁，正准备用手触摸传送带的运行状态，以判断是否存在卡顿或阻滞现象。

突然，该传送带因机械故障猛地加速，并伴随着巨大的惯性将本人整个人向后方甩倒。本人被传送带撞击后，倒地过程中头部先着地，随后被传送带边缘划伤。在同事和厂区管理人员的紧急救助下，本人被送往附近的大兴区人民医院接受治疗。

（二）医疗救治情况

本人被送往大兴区人民医院后，医院立即安排进行了全面的急诊检查。初步诊断结果为：头部外伤伴颅骨骨折、颈椎扭伤、右肩部软挫伤。随后，医院对本人进行了CT扫描和X光拍片，进一步确诊为：左顶骨线性骨折、颈椎小关节紊乱、右肩袖撕裂。

根据医院医生的建议，本人需要住院接受系统治疗。在住院期间，本人接受了清创缝合、脱水降颅压、颈椎固定、肩部制动等治疗措施。经过X天的治疗，本人病情趋于稳定，但医生表示需要进一步康复治疗才能完全恢复。

（三）工伤认定申请的依据和理由

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

结合本人的实际情况，本人认为此次事故完全符合《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第一项的规定，即“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”。理由如下：

1.工作时间：本人于2023年10月26日上午9时30分到达XX厂区开始工作，至事故发生时仍在工作时间之内。根据本人与公司签订的劳动合同及公司制定的考勤制度，当天上午的工作时间安排为9时00分至17时00分，本人是按照公司正常工作时间提前30分钟到达工作现场进行设备维护和技术支持工作的。

2.工作场所：事故发生地点位于XX厂区的生产车间内，该车间是本人履行工作职责的场所。根据公司规章制度，技术部工程师的工作职责之一就是定期对生产设备进行维护和故障排除，而XX厂区正是本人负责的技术支持范围之一。

3.工作原因：事故发生是因为本人正在执行公司安排的设备维护任务。根据当天与厂区设备管理员李强的对接内容，本人前往XX厂区的目的是为了解决XX号自动化组装机器人的故障问题，这属于本人工作职责范围内的正常工作行为。在检查传送带运行状态的过程中，由于设备自身故障导致传送带突然加速，将本人甩倒并造成伤害，这是在工作原因直接作用下发生的意外事故。

4.事故伤害：本人此次事故造成的伤害包括头部外伤伴颅骨骨折、颈椎扭伤、右肩部软挫伤，这些伤害都是在事故发生时直接造成的，与本人履行工作职责的行为有直接的因果关系。医院的诊断证明和病历资料也明确记载了这些伤害与此次事故的直接关联性。

（四）对工伤保险待遇的具体请求

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第六十二条的规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。根据《中华人民共和国工伤保险条例》第六十三条的规定，劳动能力鉴定由设区的市级劳动能力鉴定委员会负责。劳动能力鉴定委员会应当医疗专家组成专家组，根据医疗诊断证明、残疾等级鉴定标准，对工伤职工的劳动能力进行综合评定。

本人目前虽然仍在医院接受治疗，但初步诊断表明本人的伤情已经相对稳定。根据医院医生的专业判断，本人的伤情需要至少X个月的康复期才能基本恢复，而其中头部外伤和颈椎扭伤可能会对本人的劳动能力产生一定影响。因此，本人恳请贵局在认定本人工伤的同时，能够依法启动劳动能力鉴定程序，对本人未来的劳动能力进行科学评估。

在等待劳动能力鉴定结论期间，本人请求贵局能够依法支付本人停工留薪期工资待遇。根据《中华人民共和国工伤保险条例》第六十四条的规定，停工留薪期一般不超过12个月。考虑到本人的伤情较为严重，可能需要较长时间的康复，本人请求贵局能够根据本人的实际情况，适当延长停工留薪期，并确保本人能够在此期间获得必要的医疗救治和康复服务。

此外，本人还请求贵局能够依法报销本人此次事故治疗过程中产生的所有合理医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费、康复治疗费等。根据《中华人民共和国工伤保险条例》第五十八条的规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金支付。因此，本人恳请贵局能够对本人提交的医疗费用清单进行审核，并依法从工伤保险基金中予以报销。

同时，本人还请求贵局能够依法支付本人住院期间的伙食补助费、交通食宿费等。根据《中华人民共和国工伤保险条例》第六十二条的规定，工伤职工在停工留薪期期间，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。此外，根据相关规定，工伤职工在住院治疗期间，可以按照一定标准领取伙食补助费；在因工伤住院治疗需要到统筹地区以外就医的，可以按照规定领取交通食宿费。因此，本人恳请贵局能够依法审查并批准本人领取相应的伙食补助费和交通食宿费。

（五）对关怀的期望

本人此次遭遇工伤，不仅给个人的身体健康带来了巨大的伤害，也给家庭的经济带来了沉重的负担。在此之前，本人一直是家庭的主要经济来源，承担着赡养老人、抚养子女、偿还房贷等多重家庭责任。如今，本人因工伤无法正常工作，不仅失去了收入来源，还需要支付高额的医疗费用。这对本不宽裕的家庭来说，无疑是雪上加霜。

在此，本人不仅请求贵局能够依法认定本人的工伤，并给予本人相应的工伤保险待遇，同时也恳请能够给予本人一定的关怀和帮助。本人希望能够得到在精神上的鼓励和支持，帮助本人树立战胜病魔的信心。同时，本人也期望能够在本人康复后提供必要的就业指导和帮助，帮助本人顺利重返工作岗位，继续为企业和国家做出贡献。

四、落款

此致

敬礼

申请人：王明（需盖章）

2023年11月5日

申请书三：

一、称谓

尊敬的XX市劳动和社会保障局领导：

二、申请事项与理由

（一）申请事项

本人，李伟，身份证号码现居住于北京市朝阳区XX小区X号楼X单元X室，联系电话：138xxxxxxxx。现正式向贵局提出工伤认定申请，请求贵局依法对我于2024年3月15日在工作岗位上突发疾病并经抢救无效死亡的情形，认定为工伤，并依据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，落实相应的工伤保险待遇，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等。

（二）申请理由

1.职工基本情况及工作经历

本人李伟，男，汉族，1987年1月8日出生于北京市，现为中国XX集团XX公司XX部门工程师。本人于2010年7月1日通过公司招聘进入XX公司工作，最初担任助理工程师，负责XX区域的设备维护与技术支持工作。2012年7月，经公司考核，本人被晋升为工程师。自2015年1月起，本人被任命为XX部门技术负责人，负责整个部门的技术规划、项目实施及团队管理工作。截至目前，本人已在XX公司连续工作超过十三年，期间始终恪尽职守，勤奋工作，得到了公司领导和同事的一致认可。

在任职期间，本人主要负责XX产品的研发、测试、生产及维护工作，参与过多个重要项目的实施，为公司的技术进步和业务发展做出了积极贡献。本人熟悉本专业领域的技术知识，具备较强的解决复杂技术问题的能力，并多次获得公司颁发的“优秀员工”、“技术能手”等荣誉称号。本人与公司之间形成了长期稳定的劳动关系，双方签订了多次劳动合同，最后一次劳动合同期限自2020年3月1日至2025年2月29日。

本人自入职以来，一直按照公司要求，按时足额缴纳社会保险，本人及配偶和未成年子女均已按规定享受社会保险待遇。本人与公司保持着良好的劳动关系，从未发生过任何劳动争议或违纪行为。

2.事故发生经过

2024年3月15日，星期五，是公司正常的工作日。当天早晨，本人按照工作计划，前往公司位于XX市XX区XX产业园的XX生产基地，准备参加一个关于XX新产品试产启动会的技术会议。会议时间定于当天上午10时00分，地点在公司总部大楼三层的XX会议室。

本人于当天上午8时30分到达公司，先是在办公室处理了一些紧急的技术邮件和文档工作，随后检查了昨晚负责维护的XX生产线的运行状态，确认一切正常。大约9时15分，本人离开办公室，乘坐公司提供的通勤班车前往总部大楼。通勤班车行程约20分钟，途中本人感觉身体尚可，与同车的同事进行了一些日常工作的交流。

到达总部大楼后，本人乘坐电梯上至三层，径直前往XX会议室。会议地点位于走廊尽头，本人到达会议室时，会议尚未正式开始，部分参会人员已经到场。本人找到自己的座位，准备参加即将开始的会议。在等待会议开始的过程中，本人与邻座的技术部同事张明闲聊了几句，讨论了最近项目进展中遇到的一些技术难题。

大约9时45分，本人感觉有些头晕，并伴有轻微的恶心感。本人以为可能是早上起床太急或者昨晚加班有些疲惫，便找了个空椅子坐下，准备稍作休息。此时，同事张明注意到本人脸色有些苍白，便关切地询问本人是否不舒服。本人当时回答说可能有点中暑，需要休息一下。

大约10时00分，会议正式开始，公司总经理主持了会议，本人也参加了会议。在会议进行过程中，本人感觉头晕和恶心症状逐渐加重，头部出现剧烈的疼痛感，伴有视物模糊。本人试图通过深呼吸来缓解不适，但症状并未得到改善。大约10时10分，本人实在无法忍受，便向会议主持人请假，称自己身体不适需要暂时离开。

会议主持人同意了本人的请求，本人起身准备离开会议室。然而，在本人起身的那一刻，突然感到一阵眩晕，随即失去了意识，倒在了会议室的地板上。在场的同事和会议主持人立即发现了本人倒地的情况，并立即启动了现场急救措施。会议主持人高喊“有人晕倒了，快叫救护车！”，并立即使用会议室内的急救箱对本人进行了初步的心肺复苏和急救处理。

同时，公司行政部经理王强正好路过会议室，听到呼喊声后，也迅速赶到现场，协助同事进行急救。王经理在确认本人无法自行呼吸后，立即指挥同事拨打120急救电话，并报告了公司总部的位置和本人突发疾病的情况。

大约10时15分，120急救中心的医护人员赶到现场，对本人进行了紧急救治，并迅速将本人送往XX市XX医院抢救。在送往医院的途中，医护人员持续对本人进行心肺复苏和药物注射，试图维持本人的生命体征。

本人到达XX医院后，立即被送往急诊抢救室。医院立即了多学科专家团队对本人进行抢救，包括心血管科、神经外科、急诊科等科室的医生。经过初步检查，医生诊断为本人急性心肌梗死合并心源性休克，并伴有严重的多器官功能衰竭。

尽管医院全体医护人员夜以继日地全力抢救，但由于本人病情过于危重，抢救无效，于2024年3月15日15时30分宣告死亡。

3.工伤认定申请的法律依据

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

结合本人的实际情况，本人认为此次突发疾病并经抢救无效死亡的情形，完全符合《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第一项的规定，即“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”。理由如下：

（1）工作时间：本人于2024年3月15日上午8时30分到达公司总部，开始准备当天上午10时00分举行的会议相关事宜，直至10时10分因突发疾病离开会议室，期间本人一直在公司总部的工作场所内履行工作职责。根据公司规定，上午9时00分至11时30分为公司核心工作时间，本人在此期间持续处理工作事务，符合正常的工作时间范畴。即便在10时10分离开会议室前往医院途中，也是为了履行工作职责而进行的行动，属于因工作原因的紧急外出。

（2）工作场所：事故发生地点位于公司总部大楼三层的XX会议室，该会议室是本人履行工作职责的场所。本人作为技术部门负责人，参加关于XX新产品试产启动会的会议是其工作职责的一部分。公司此次会议的目的是为了协调各部门资源，推进新产品的研发和生产工作，属于公司正常的生产经营活动范畴。因此，会议室作为公司的工作场所，本人在此场所内突发疾病，应当认定为在工作场所内发生的事故。

（3）工作原因：本人此次突发疾病并死亡，虽然具体病因需要进一步的医学鉴定来确定，但从时间线和事件经过来看，本人是在履行工作职责的过程中突然发病的。根据现有证据，本人从早上8时30分开始工作，直至10时10分离开会议室，整个过程中持续处理与工作相关的事务，包括准备会议材料、参加会议讨论等。在会议进行过程中，本人表现出的不适症状（头晕、恶心、剧烈头痛）以及随后发生的意识丧失和心脏骤停，是在持续工作状态下突然出现的。这表明本人的疾病发生与工作过程中的紧张状态、精神压力、或者工作环境中的某些因素可能存在关联。即使疾病本身是突发性的，但在工作时间和工作场所内发生，且无法排除与工作原因的关联性，也应当认定为工伤。

（4）疾病与工伤的关联性：虽然急性心肌梗死本身是一种疾病，而非传统意义上的“事故伤害”，但根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十五条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病，在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤。该条款的解释应适当扩展，以涵盖在工作时间和工作场所内，因工作原因诱发或导致的疾病死亡的情形。本人是在工作时间、工作场所内，因持续履行工作职责而突发疾病，且该疾病导致本人死亡，这种情形应当视为因工作原因受到的事故伤害，符合工伤认定的范围。

此外，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第四条的规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。本人于工作时间和工作岗位突发疾病，并经抢救无效于当日死亡，完全符合视同工伤的情形。因此，本人请求贵局能够依法认定本人的死亡情形为视同工伤。

4.工伤保险待遇的请求

根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，本人作为因工死亡职工的直系亲属，有权依法申请领取工伤保险待遇。具体包括：

（1）丧葬补助金：根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十九条的规定，职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金：丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。本人作为工程师，在XX公司工作多年，工资收入水平高于统筹地区上年度职工月平均工资。因此，本人直系亲属有权领取6个月统筹地区上年度职工月平均工资标准的丧葬补助金。

（2）供养亲属抚恤金：根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十九条的规定，对因工死亡职工的直系亲属按照下列规定支付供养亲属抚恤金：配偶每月享受本人工资的40%；其他供养亲属每月享受本人工资的30%；孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定。根据《中华人民共和国社会保险法》第十七条的规定，职工因工死亡，或者伤残职工在停工留薪期内死亡的，其直系亲属有权按照规定享受抚恤金。