巩膜解剖细则

巩膜解剖细则一、巩膜概述

巩膜是眼球壁的最外层，具有保护眼球内部结构和维持眼球形态的重要功能。巩膜主要由致密结缔组织构成，厚度不均，平均厚度约为1mm，但在不同部位存在差异。

（一）巩膜的结构特点

1.成分：主要由I型胶原纤维、成纤维细胞、弹力纤维和蛋白聚糖构成。

2.血供：主要由眼外膜血管层供血，深层血管较少。

3.颜色：因含色素量不同，成人巩膜呈乳白色，儿童则略带黄色。

（二）巩膜的分区

1.赤道部：厚度最厚，平均约1.1mm，是巩膜最坚固的部分。

2.角膜缘：厚度逐渐变薄，约0.5mm，是巩膜与角膜的过渡区域。

3.球后部：厚度较薄，约0.3-0.4mm，接近视神经处最薄。

二、巩膜的生理功能

巩膜的主要功能包括保护眼球、维持眼球形态、提供附着点以及参与眼球运动。

（一）保护功能

1.防御外界机械损伤：巩膜的致密结构能有效抵抗外部冲击。

2.隔离内部压力：维持眼内压稳定，防止眼压异常升高。

（二）结构支撑

1.附着点：为眼外肌提供附着，确保眼球正常运动。

2.稳定眼球：与眼球其他层紧密连接，形成整体结构。

（三）参与眼球运动

1.肌肉附着：四条直肌和两条斜肌均附着于巩膜赤道部，通过肌肉收缩实现眼球转动。

2.力量传递：肌肉收缩产生的力量通过巩膜均匀传递，确保运动协调。

三、巩膜的病理变化

巩膜的厚度和完整性对眼部健康至关重要，异常变化可能影响视力或引发并发症。

（一）巩膜变薄

1.原因：长期近视导致眼轴拉长，巩膜受牵拉变薄。

2.表现：可出现巩膜透亮、蓝巩膜或巩膜破裂风险增加。

（二）巩膜增厚

1.原因：结缔组织疾病（如结节性硬化症）或局部炎症反应。

2.表现：可伴随眼球突出或视力下降。

（三）巩膜穿孔

1.高危因素：眼球外伤、长期高眼压或巩膜变薄。

2.处理：需紧急眼科干预，防止眼内容物脱出。

四、临床检查方法

准确评估巩膜状况需结合多种检查手段，确保诊断全面。

（一）直接检查

1.视诊：观察巩膜颜色、厚度及有无异常搏动。

2.手法按压：轻触巩膜表面，评估弹性及有无压痛。

（二）辅助检查

1.超声检查：通过B超测量巩膜厚度，发现深层病变。

2.眼底照相：观察巩膜表面血管及附着情况。

（三）特殊检查

1.巩膜透照法：用于检测极薄巩膜（如蓝巩膜）。

2.巩膜染色：使用荧光素钠染色，评估巩膜完整性。

五、护理与预防

保持巩膜健康需注意日常防护和定期检查。

（一）日常防护

1.避免外伤：佩戴防护眼镜，减少眼部撞击风险。

2.控制近视：青少年应减少近距离用眼，预防巩膜变薄。

（二）定期检查

1.目标人群：近视患者、老年人及有家族史者。

2.检查频率：每年进行一次全面眼科检查，重点评估巩膜状况。

（三）生活方式建议

1.增加户外活动：提高紫外线暴露时间，增强巩膜强度。

2.营养补充：摄入富含维生素C和钙的食物，支持结缔组织健康。

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（续前）

三、巩膜的病理变化（续）

（一）巩膜变薄

1.原因：长期近视导致眼轴拉长，巩膜受牵拉变薄。这是目前临床最常见的原因之一。眼球前后径的过度增长，使得赤道部巩膜承受的张力显著增加，长期处于高应力状态下，胶原纤维逐渐被分解或排列紊乱，导致厚度减薄。此外，某些遗传性结缔组织疾病（如马凡综合征、埃勒斯-当洛斯综合征）也会导致胶原纤维结构异常，使巩膜inherent弱度增加，更容易变薄。眼部外伤直接作用也可能造成局部巩膜破裂或变薄。

2.表现与分级：

(1)透光性巩膜（TectonicSclera）：早期或轻度变薄，胶原纤维破坏不严重，但光线可通过变薄的区域透出。肉眼可见巩膜颜色变浅，呈乳白色或淡蓝色，尤其在颞侧或赤道部较为明显。这是近视患者常见的表现。

(2)蓝巩膜（BlueSclera）：更严重的巩膜变薄，胶原纤维显著减少，弹性下降。在自然光或强光下，巩膜呈现明显的蓝色，如同蓝色牛仔裤的颜色。蓝巩膜不仅影响美观，更意味着巩膜结构不稳定，是巩膜破裂的高危因素。

(3)巩膜破裂（ScleralRupture）：巩膜厚度减薄至无法承受眼球内压或外力时，会发生全层破裂。表现为突发性眼球疼痛、眼压升高（继发性青光眼）、视力急剧下降，甚至眼内容物（如房水、玻璃体）少量或大量漏出。破裂部位多见于眼球赤道部，尤其是受力较大的直肌附着点附近。

3.诊断与评估：

(1)视诊：仔细观察巩膜颜色、光泽、有无可见的血管走行异常或色素沉着。对于透光性和蓝巩膜，需要在充足光线下进行对比观察。

(2)超声生物测量：使用A超或B超测量巩膜厚度，是定量评估巩膜变薄程度的重要手段。正常成人赤道部巩膜厚度约1.0-1.2mm，若测量值显著低于此范围（例如，低于0.7mm），则提示巩膜变薄。B超还能帮助发现巩膜破裂的裂口位置和大小。

(3)眼底检查：通过检眼镜或眼底照相机观察巩膜表面的血管形态、走行以及与视神经、脉络膜的关系。变薄的巩膜区域血管可能显得更清晰、更表浅。

(4)巩膜透照检查：在暗室或用遮光眼罩遮盖健眼的情况下，用强光源照射受检眼，观察巩膜透出的光线颜色和强度。透光性巩膜和蓝巩膜透出的光线会更强，颜色更偏蓝。

4.风险与并发症：

(1)眼压升高：变薄的巩膜难以有效限制房水的产生和排出，可能导致继发性开角型青光眼。眼压升高会损害视神经，导致视野缺损甚至失明。

(2)巩膜破裂：如前所述，是严重并发症，一旦发生需紧急处理。

(3)视网膜脱离：巩膜是视网膜外层的附着基础。巩膜变薄或破裂可能导致其表面张力不均，牵拉视网膜，诱发视网膜裂孔或脱离。

(4)外伤后并发症：变薄的巩膜对外界撞击的抵抗力减弱，即使是轻微外伤也可能导致破裂或加重损伤。

（二）巩膜增厚

1.原因：

(1)局部炎症：如巩膜炎（前巩膜炎或后巩膜炎），是巩膜组织的急性或慢性炎症反应。炎症过程中，血管增生、细胞浸润、纤维组织沉积，导致巩膜局部或弥漫性增厚。前巩膜炎表现为眼球突出、疼痛、结膜充血；后巩膜炎常伴有全身症状（如发热、乏力），可压迫视神经或眼外肌。

(2)肿瘤：巩膜本身可发生肿瘤（如皮样囊肿、纤维血管性肿瘤），或邻近组织（如眼眶、脉络膜）的肿瘤侵犯巩膜，导致其增厚。肿瘤性增厚通常边界不清，可能伴有眼球突出、视力下降或疼痛。

(3)结缔组织疾病：某些系统性结缔组织疾病（如结节性硬化症、韦格纳肉芽肿）可累及巩膜，引起其增厚和硬化。

(4)血管异常：如巩膜血管瘤，由血管组织异常增生引起，可导致局部巩膜增厚。

2.表现：

(1)视觉症状：增厚的巩膜可能压迫视神经（导致视盘水肿、视神经萎缩、视力下降），或压迫眼外肌（导致眼球运动受限、复视）。若肿瘤引起，则可能出现上述症状加上肿瘤本身相关的表现。

(2)触诊异常：医生在触诊眼球时，可能感觉到巩膜表面不平、有结节感或硬度增加。

(3)眼球突出：炎症或肿瘤引起的巩膜增厚常伴随眼球向前突出。

(4)眼压变化：增厚的巩膜可能影响房水循环，导致眼压升高或降低。

3.诊断与评估：

(1)详细病史采集：了解症状持续时间、性质，有无伴随全身症状，有无近视或其他眼病史。

(2)眼底检查：通过检眼镜或B超详细观察巩膜表面形态、与脉络膜及视神经的界限、有无隆起或凹陷。

(3)超声检查：B超可评估巩膜增厚的程度、范围、内部回声特征，帮助区分炎症、肿瘤等不同性质。彩色多普勒超声可评估血管情况。

(4)眼眶磁共振成像（MRI）：对于鉴别诊断炎症、肿瘤、血管病变等尤为重要，能提供更丰富的组织信息，且对眼球周围结构显示更佳。

(5)血液检查：若怀疑全身性疾病（如结缔组织病）累及巩膜，可能需要进行相关自身抗体检测。

(6)眼压测量：定期监测眼压变化。

（三）巩膜穿孔

1.定义：指巩膜全层结构完整性中断，形成裂口或破口。这是眼科急症，需要立即处理。

2.高危因素：

(1)巩膜变薄：特别是蓝巩膜，是发生巩膜穿孔的最主要原因。

(2)眼部外伤：直接打击、锐器刺伤或钝器撞击均可导致巩膜穿孔。

(3)高眼压：长期未控制的高眼压使眼球内壁压力持续作用于薄弱的巩膜，增加穿孔风险。

(4)手术史：某些眼内手术（如青光眼手术、白内障手术）可能因操作或术后并发症（如低眼压）增加巩膜穿孔风险。

(5)某些眼部疾病：如眼球肿瘤侵犯巩膜、慢性葡萄膜炎导致的巩膜坏死。

3.症状与体征：

(1)突发性眼痛：通常剧烈，可能伴有眼球胀痛感。

(2)视力急剧下降：可能突然降至光感或手动。

(3)眼球突出：破口处眼内容物外溢，形成前房积血或前房消失，导致眼球向前移位。

(4)结膜下出血：破口位于前部时，血液可能积聚在结膜下，形成边界模糊的片状出血。

(5)虹膜膨出：前房消失后，虹膜可能被眼球内压向前膨出，堵塞房角，导致急性闭角型青光眼。

(6)眼压升高：由于眼内容物外漏，眼压可能骤降（低眼压），但也可能因虹膜膨出堵塞房角导致急性青光眼（高眼压）。

(7)检查发现：可见巩膜表面有明显裂口，或有血性渗出液积聚在前房或球结膜下。B超可清晰显示裂口位置和大小，以及眼内容物脱离情况。

4.紧急处理与预防：

(1)紧急处理步骤（StepbyStep）：

a.立即停止一切可能加重眼球负担的活动，避免进一步外伤。

b.处置前需评估患者生命体征，保持安静休息。

c.快速建立前房：若前房已消失，需紧急在前房内注入无菌空气或平衡盐溶液，恢复前房，以保护角膜内皮和维持眼球形状。

d.药物治疗：使用非甾体抗炎药（NSAIDs）减轻炎症和疼痛；根据眼压情况使用降眼压药物；必要时使用散瞳剂（若房角未完全关闭）。

e.紧急转诊：绝大多数巩膜穿孔需要紧急眼科手术处理。手术方式根据破口大小、位置、眼压情况及有无并发症而定，可能包括巩膜修补术、眼内容物摘除术、眼内填充术等。

f.术后护理：密切观察眼压、视力、裂口愈合情况，定期复查。

(2)预防措施：

a.加强眼部防护：从事高风险工作或运动的人员（如运动员、建筑工人）应佩戴合适的防护眼镜。

b.控制近视进展：青少年和年轻成人应采取措施控制近视加深，减少巩膜变薄风险。

c.管理眼压：青光眼患者需遵医嘱规律用药，定期监测眼压，防止高眼压导致巩膜破裂。

d.小心眼部操作：进行眼部检查或手术时，操作需轻柔，避免损伤巩膜。

四、临床检查方法（续）

（一）直接检查（续）

1.视诊（扩写）：

(1)光源选择：使用标准光源（如检眼镜灯或自然光）照射眼球，从不同角度（正面、侧面、俯仰）仔细观察巩膜表面。

(2)颜色评估：对比巩膜与正常肤色（若有对比）或对称侧巩膜的颜色，注意有无黄染（黄疸可能提示肝胆系统问题，但需排除其他原因）、蓝染（蓝巩膜）、白斑（巩膜软化灶或结核等）、紫红色（出血）等异常。

(3)光泽与透明度：观察巩膜是否呈现正常的半透明乳白色光泽。若巩膜变薄，透光性增加，可能看到下方脉络膜的颜色（暗红色或橙红色）；若巩膜增厚或纤维化，可能失去光泽，呈现毛玻璃样外观。

(4)表面形态：检查巩膜表面是否光滑，有无隆起（肿瘤、炎症结节）、凹陷（骨缺损，如颧骨发育不全可导致眼眶外上象限巩膜凹陷）、结节、肿块、疤痕、血管扩张或异常搏动。

(5)与周围组织关系：观察巩膜与角膜的连接处（角膜缘）是否清晰、连续；与眼眶骨壁的接触是否自然；与视神经的连接情况。

2.手法按压（扩写）：

(1)操作方法：医生用手指轻轻按压眼球的不同区域（特别是赤道部），感受巩膜的弹性、硬度以及有无压痛。

(2)正常感受：正常巩膜具有韧性和一定的弹性，按压时感觉坚实但可变形，松手后能迅速恢复原状，按压部位无明显压痛。

(3)异常感受：

炎症：按压时疼痛明显，巩膜可能变得异常敏感甚至硬如石。

肿瘤：按压对应区域可能触及硬结或肿块，边界可能不清，移动度差。

巩膜变薄：按压时可能感觉巩膜较软，弹性差。

眼眶病变：若眼眶内存在病变（如肿瘤、炎症），按压眼球时可能引起相应部位的眼眶痛或眼球移位感。

（二）辅助检查（续）

1.超声检查（扩写）：

(1)A型超声（A-scan）：主要用于精确测量巩膜厚度。探头放置在角膜缘后约3mm处（赤道部标准测量点），发射超声波并接收回波，根据回波时间计算距离。正常值范围如前所述。可动态监测巩膜厚度变化。

(2)B型超声（B-scan）：提供巩膜及其周围结构的横断面图像。可清晰显示巩膜的层次结构（外层纤维组织、内层骨膜）、厚度变化、有无裂口、缺损、炎症增厚、肿瘤性浸润、血管异常等。对于诊断巩膜穿孔、评估肿瘤范围具有重要价值。

(3)彩色多普勒超声（ColorDopplerImaging,CDI）：在B超图像基础上，显示组织内部的血流信息。可用于评估巩膜表面或内部血管的血流动力学变化，有助于鉴别诊断炎症、肿瘤等。例如，炎症区域可能血流增多，而某些肿瘤可能呈现特定的血流信号模式。

(4)实用技巧：进行巩膜超声检查时，需嘱患者充分散瞳，以获得更清晰的图像。对于巩膜变薄患者，应适当降低超声输出功率，避免对眼球组织造成热损伤。

2.眼底照相（扩写）：

(1)检查原理：利用眼底相机拍摄眼底图像，包括视网膜、脉络膜、视神经以及它们与巩膜的界面。通过图像分析，可以间接评估巩膜后层的状况。

(2)应用价值：

显示巩膜表面血管形态：变薄的巩膜区域血管可能显得更清晰、更表浅、走行可能扭曲。

发现巩膜裂孔：对于视网膜脱离的患者，眼底照相有助于发现可能导致视网膜脱离的巩膜裂孔，这些裂孔通常位于赤道部附近。

评估视神经周围巩膜：观察视神经周围巩膜有无增厚、变薄或压迫征象。

肿瘤检测：某些脉络膜或巩膜肿瘤可能在眼底图像上呈现边界模糊或形态异常的隆起。

(3)优缺点：眼底照相操作简便、无创、可重复性强，是常规眼底检查的重要组成部分。但其视野相对有限，对于靠近角膜缘或眼球前部的巩膜病变诊断能力有限。

（三）特殊检查（续）

1.巩膜透照法（扩写）：

(1)操作方法：在暗室或用不透光眼罩完全遮盖受检眼后，用强光源（如Wood灯或检眼镜灯）直接照射眼球。检查者通过透光的眼或间接检眼镜观察巩膜透出的光线颜色和亮度。

(2)原理：正常巩膜对可见光有选择性吸收和散射，透出的光线较弱。当巩膜变薄时，胶原纤维结构破坏，光线更容易穿透，因此透出的光线会更强。

(3)判断标准：

正常：透出的光线微弱，巩膜呈现正常的乳白色。

透光性巩膜：透出的光线明显增强，巩膜颜色变浅，但仍可分辨为乳白色。

蓝巩膜：透出的光线非常强，巩膜呈现明显的蓝色或蓝白色。

(4)适应症：主要用于快速筛查近视患者巩膜变薄的情况，尤其是蓝巩膜。是前巩膜炎诊断的辅助手段之一。

(5)局限性：受光源强度、环境光线、检查者主观判断等因素影响，准确性不如超声测量。对于极薄巩膜或后巩膜炎引起的弥漫性变薄，敏感度可能不高。

2.巩膜染色（扩写）：

(1)染料选择：常用荧光素钠（SodiumFluorescein）作为染色剂。荧光素钠在眼部组织内渗透后，在蓝光激发下会发出黄绿色荧光。

(2)操作方法：通常在裂隙灯下进行。将稀释的荧光素钠溶液滴入眼内（如结膜囊内），或直接与泪液混合。然后用蓝光滤光片照射眼球，观察巩膜表面的荧光情况。

(3)原理：正常、完整的巩膜内皮屏障阻止染料进入组织。当巩膜存在裂口、缺损或炎症破坏时，染料会渗入组织内部或通过裂口进入前房，从而在裂隙灯下可见到荧光素钠沉积或前房内出现染料。

(4)应用价值：

巩膜裂口检查：是诊断巩膜穿孔或裂口（如球结膜下裂口、巩膜表面裂口）的敏感方法。裂口处可见连续的或点状的荧光素钠沉积。

巩膜炎症评估：在巩膜炎（特别是前巩膜炎）患者中，巩膜表面血管扩张、通透性增加，可能导致弥漫性或血管周围的荧光素钠染色，有助于炎症活动期的评估。

术后检查：用于评估白内障手术、青光眼手术等术后巩膜的完整性，发现潜在裂口。

(5)注意事项：染色后需嘱咐患者多眨眼，并可能需要冲洗结膜囊，以减少染料对结膜的刺激。检查结果需结合临床其他检查综合判断。

五、护理与预防（续）

（一）日常防护（续）

1.避免外伤措施（扩写）：

(1)防护眼镜：根据不同活动选择合适的防护眼镜。例如：

运动：选择符合标准的运动防护眼镜，防护冲击性外伤。

工作场所：从事有粉尘、碎屑飞溅或化学物质暴露风险的工作时，需佩戴防护面罩和护目镜。

日常：在装修、打扫卫生等可能产生碎屑的环境下，建议佩戴护目镜。

(2)安全意识：提高对眼部潜在危险的认识，避免在无保护的情况下进行可能伤害眼睛的活动。

(3)环境改造：在家庭或工作场所，移除或固定可能造成眼部撞击的尖锐物品或障碍物。

2.近视管理（扩写）：

(1)视力矫正：配戴合适的眼镜或隐形眼镜，确保视力清晰，减少因视力模糊导致的意外。

(2)用眼习惯：遵循“20-20-20”原则（近距离用眼20分钟，向20英尺（约6米）外远眺至少20秒），增加远眺时间，让眼睛放松，减少眼轴拉长风险。

(3)控制屏幕使用时间：长时间使用电脑、手机等电子屏幕，应定时休息，调整屏幕距离和亮度，减少眼部疲劳和近视加深。

(4)户外活动：鼓励儿童和青少年增加每天户外活动时间（建议至少1-2小时），接触自然光线被认为有助于预防和控制近视发展。

（二）定期检查（续）

1.目标人群扩展（扩写）：

(1)近视患者：特别是高度近视（通常指度数超过600度）患者，巩膜变薄和穿孔风险显著增加，应每年至少进行一次详细的眼科检查，重点关注巩膜状况和眼压。

(2)老年人：随着年龄增长，巩膜可能发生退行性改变或出现营养不良性病变，定期检查有助于早期发现。

(3)慢性眼病患者：如青光眼患者，需密切监测眼压和巩膜状况，评估疾病进展和手术风险。

(4)巩膜病变史患者：曾发生过巩膜炎、巩膜穿孔或接受过巩膜手术的患者，需要更频繁的复查，监测病情稳定性和有无复发或并发症。

(5)特定职业人群：如飞行员、高空作业人员等，因工作环境特殊，可能需要更严格或更频繁的眼部检查。

(6)有家族史者：若家族中有巩膜相关疾病（如马凡综合征）或青光眼病史，应作为重点筛查对象，增加检查频率。

2.检查内容重点（扩写）：

每次检查应包括：视力、眼压、裂隙灯检查（详细观察角膜、结膜、前房、虹膜、晶状体、玻璃体）、眼底检查（使用检眼镜或眼底照相机，重点观察视网膜、视神经、脉络膜及巩膜表面）、必要时进行B超检查（评估巩膜厚度、有无裂口、周围结构）。

对于有巩膜变薄风险的患者，应特别关注巩膜的颜色、光泽、表面形态，以及巩膜透照检查结果。

对于有青光眼风险或病史的患者，应定期监测眼压，并评估巩膜是否对高眼压有良好抵抗力。

（三）生活方式建议（续）

1.增加户外活动（扩写）：

机制：户外环境中的紫外线强度较高，可能刺激视网膜释放某种因子，抑制眼轴过快增长，从而间接保护巩膜免于过度拉伸。

实践建议：鼓励儿童和青少年充分利用课间、放学后及周末时间进行户外活动，如散步、运动、玩耍等。即使是阴天，户外光线也比室内强得多。

2.营养补充（扩写）：

重点营养素：

维生素C：强大的抗氧化剂，参与胶原蛋白合成，有助于维持血管壁和结缔组织健康。富含维生素C的食物：新鲜蔬菜（如西兰花、菠菜）、水果（如柑橘类、草莓、猕猴桃）。

钙：是骨骼和牙齿的主要成分，也是维持结缔组织结构完整性的重要元素。富含钙的食物：奶制品（牛奶、酸奶、奶酪）、豆制品、绿叶蔬菜（如羽衣甘蓝）、坚果、芝麻酱。

维生素K：参与凝血过程，也对骨骼代谢和结缔组织有重要作用。富含维生素K的食物：深绿色叶菜（如菠菜、羽衣甘蓝、西兰花）、植物油。

锌：参与多种酶的构成，对眼部组织（包括巩膜）的修复和维持功能有影响。富含锌的食物：红肉、禽肉、鱼类、坚果、全谷物。

抗氧化剂（如维生素E、叶黄素、玉米黄质）：有助于抵抗氧化应激，保护眼部细胞和组织。富含这些抗氧化剂的食物：坚果、种子、植物油、深绿色和橙黄色蔬菜水果（如菠菜、玉米、胡萝卜、蓝莓）。

注意事项：均衡饮食是最佳选择，不必过度依赖补充剂。如果存在营养吸收障碍或特定疾病，应在医生或营养师指导下补充。

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一、巩膜概述

巩膜是眼球壁的最外层，具有保护眼球内部结构和维持眼球形态的重要功能。巩膜主要由致密结缔组织构成，厚度不均，平均厚度约为1mm，但在不同部位存在差异。

（一）巩膜的结构特点

1.成分：主要由I型胶原纤维、成纤维细胞、弹力纤维和蛋白聚糖构成。

2.血供：主要由眼外膜血管层供血，深层血管较少。

3.颜色：因含色素量不同，成人巩膜呈乳白色，儿童则略带黄色。

（二）巩膜的分区

1.赤道部：厚度最厚，平均约1.1mm，是巩膜最坚固的部分。

2.角膜缘：厚度逐渐变薄，约0.5mm，是巩膜与角膜的过渡区域。

3.球后部：厚度较薄，约0.3-0.4mm，接近视神经处最薄。

二、巩膜的生理功能

巩膜的主要功能包括保护眼球、维持眼球形态、提供附着点以及参与眼球运动。

（一）保护功能

1.防御外界机械损伤：巩膜的致密结构能有效抵抗外部冲击。

2.隔离内部压力：维持眼内压稳定，防止眼压异常升高。

（二）结构支撑

1.附着点：为眼外肌提供附着，确保眼球正常运动。

2.稳定眼球：与眼球其他层紧密连接，形成整体结构。

（三）参与眼球运动

1.肌肉附着：四条直肌和两条斜肌均附着于巩膜赤道部，通过肌肉收缩实现眼球转动。

2.力量传递：肌肉收缩产生的力量通过巩膜均匀传递，确保运动协调。

三、巩膜的病理变化

巩膜的厚度和完整性对眼部健康至关重要，异常变化可能影响视力或引发并发症。

（一）巩膜变薄

1.原因：长期近视导致眼轴拉长，巩膜受牵拉变薄。

2.表现：可出现巩膜透亮、蓝巩膜或巩膜破裂风险增加。

（二）巩膜增厚

1.原因：结缔组织疾病（如结节性硬化症）或局部炎症反应。

2.表现：可伴随眼球突出或视力下降。

（三）巩膜穿孔

1.高危因素：眼球外伤、长期高眼压或巩膜变薄。

2.处理：需紧急眼科干预，防止眼内容物脱出。

四、临床检查方法

准确评估巩膜状况需结合多种检查手段，确保诊断全面。

（一）直接检查

1.视诊：观察巩膜颜色、厚度及有无异常搏动。

2.手法按压：轻触巩膜表面，评估弹性及有无压痛。

（二）辅助检查

1.超声检查：通过B超测量巩膜厚度，发现深层病变。

2.眼底照相：观察巩膜表面血管及附着情况。

（三）特殊检查

1.巩膜透照法：用于检测极薄巩膜（如蓝巩膜）。

2.巩膜染色：使用荧光素钠染色，评估巩膜完整性。

五、护理与预防

保持巩膜健康需注意日常防护和定期检查。

（一）日常防护

1.避免外伤：佩戴防护眼镜，减少眼部撞击风险。

2.控制近视：青少年应减少近距离用眼，预防巩膜变薄。

（二）定期检查

1.目标人群：近视患者、老年人及有家族史者。

2.检查频率：每年进行一次全面眼科检查，重点评估巩膜状况。

（三）生活方式建议

1.增加户外活动：提高紫外线暴露时间，增强巩膜强度。

2.营养补充：摄入富含维生素C和钙的食物，支持结缔组织健康。

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（续前）

三、巩膜的病理变化（续）

（一）巩膜变薄

1.原因：长期近视导致眼轴拉长，巩膜受牵拉变薄。这是目前临床最常见的原因之一。眼球前后径的过度增长，使得赤道部巩膜承受的张力显著增加，长期处于高应力状态下，胶原纤维逐渐被分解或排列紊乱，导致厚度减薄。此外，某些遗传性结缔组织疾病（如马凡综合征、埃勒斯-当洛斯综合征）也会导致胶原纤维结构异常，使巩膜inherent弱度增加，更容易变薄。眼部外伤直接作用也可能造成局部巩膜破裂或变薄。

2.表现与分级：

(1)透光性巩膜（TectonicSclera）：早期或轻度变薄，胶原纤维破坏不严重，但光线可通过变薄的区域透出。肉眼可见巩膜颜色变浅，呈乳白色或淡蓝色，尤其在颞侧或赤道部较为明显。这是近视患者常见的表现。

(2)蓝巩膜（BlueSclera）：更严重的巩膜变薄，胶原纤维显著减少，弹性下降。在自然光或强光下，巩膜呈现明显的蓝色，如同蓝色牛仔裤的颜色。蓝巩膜不仅影响美观，更意味着巩膜结构不稳定，是巩膜破裂的高危因素。

(3)巩膜破裂（ScleralRupture）：巩膜厚度减薄至无法承受眼球内压或外力时，会发生全层破裂。表现为突发性眼球疼痛、眼压升高（继发性青光眼）、视力急剧下降，甚至眼内容物（如房水、玻璃体）少量或大量漏出。破裂部位多见于眼球赤道部，尤其是受力较大的直肌附着点附近。

3.诊断与评估：

(1)视诊：仔细观察巩膜颜色、光泽、有无可见的血管走行异常或色素沉着。对于透光性和蓝巩膜，需要在充足光线下进行对比观察。

(2)超声生物测量：使用A超或B超测量巩膜厚度，是定量评估巩膜变薄程度的重要手段。正常成人赤道部巩膜厚度约1.0-1.2mm，若测量值显著低于此范围（例如，低于0.7mm），则提示巩膜变薄。B超还能帮助发现巩膜破裂的裂口位置和大小。

(3)眼底检查：通过检眼镜或眼底照相机观察巩膜表面的血管形态、走行以及与视神经、脉络膜的关系。变薄的巩膜区域血管可能显得更清晰、更表浅。

(4)巩膜透照检查：在暗室或用遮光眼罩遮盖健眼的情况下，用强光源照射受检眼，观察巩膜透出的光线颜色和强度。透光性巩膜和蓝巩膜透出的光线会更强，颜色更偏蓝。

4.风险与并发症：

(1)眼压升高：变薄的巩膜难以有效限制房水的产生和排出，可能导致继发性开角型青光眼。眼压升高会损害视神经，导致视野缺损甚至失明。

(2)巩膜破裂：如前所述，是严重并发症，一旦发生需紧急处理。

(3)视网膜脱离：巩膜是视网膜外层的附着基础。巩膜变薄或破裂可能导致其表面张力不均，牵拉视网膜，诱发视网膜裂孔或脱离。

(4)外伤后并发症：变薄的巩膜对外界撞击的抵抗力减弱，即使是轻微外伤也可能导致破裂或加重损伤。

（二）巩膜增厚

1.原因：

(1)局部炎症：如巩膜炎（前巩膜炎或后巩膜炎），是巩膜组织的急性或慢性炎症反应。炎症过程中，血管增生、细胞浸润、纤维组织沉积，导致巩膜局部或弥漫性增厚。前巩膜炎表现为眼球突出、疼痛、结膜充血；后巩膜炎常伴有全身症状（如发热、乏力），可压迫视神经或眼外肌。

(2)肿瘤：巩膜本身可发生肿瘤（如皮样囊肿、纤维血管性肿瘤），或邻近组织（如眼眶、脉络膜）的肿瘤侵犯巩膜，导致其增厚。肿瘤性增厚通常边界不清，可能伴有眼球突出、视力下降或疼痛。

(3)结缔组织疾病：某些系统性结缔组织疾病（如结节性硬化症、韦格纳肉芽肿）可累及巩膜，引起其增厚和硬化。

(4)血管异常：如巩膜血管瘤，由血管组织异常增生引起，可导致局部巩膜增厚。

2.表现：

(1)视觉症状：增厚的巩膜可能压迫视神经（导致视盘水肿、视神经萎缩、视力下降），或压迫眼外肌（导致眼球运动受限、复视）。若肿瘤引起，则可能出现上述症状加上肿瘤本身相关的表现。

(2)触诊异常：医生在触诊眼球时，可能感觉到巩膜表面不平、有结节感或硬度增加。

(3)眼球突出：炎症或肿瘤引起的巩膜增厚常伴随眼球向前突出。

(4)眼压变化：增厚的巩膜可能影响房水循环，导致眼压升高或降低。

3.诊断与评估：

(1)详细病史采集：了解症状持续时间、性质，有无伴随全身症状，有无近视或其他眼病史。

(2)眼底检查：通过检眼镜或B超详细观察巩膜表面形态、与脉络膜及视神经的界限、有无隆起或凹陷。

(3)超声检查：B超可评估巩膜增厚的程度、范围、内部回声特征，帮助区分炎症、肿瘤等不同性质。彩色多普勒超声可评估血管情况。

(4)眼眶磁共振成像（MRI）：对于鉴别诊断炎症、肿瘤、血管病变等尤为重要，能提供更丰富的组织信息，且对眼球周围结构显示更佳。

(5)血液检查：若怀疑全身性疾病（如结缔组织病）累及巩膜，可能需要进行相关自身抗体检测。

(6)眼压测量：定期监测眼压变化。

（三）巩膜穿孔

1.定义：指巩膜全层结构完整性中断，形成裂口或破口。这是眼科急症，需要立即处理。

2.高危因素：

(1)巩膜变薄：特别是蓝巩膜，是发生巩膜穿孔的最主要原因。

(2)眼部外伤：直接打击、锐器刺伤或钝器撞击均可导致巩膜穿孔。

(3)高眼压：长期未控制的高眼压使眼球内壁压力持续作用于薄弱的巩膜，增加穿孔风险。

(4)手术史：某些眼内手术（如青光眼手术、白内障手术）可能因操作或术后并发症（如低眼压）增加巩膜穿孔风险。

(5)某些眼部疾病：如眼球肿瘤侵犯巩膜、慢性葡萄膜炎导致的巩膜坏死。

3.症状与体征：

(1)突发性眼痛：通常剧烈，可能伴有眼球胀痛感。

(2)视力急剧下降：可能突然降至光感或手动。

(3)眼球突出：破口处眼内容物外溢，形成前房积血或前房消失，导致眼球向前移位。

(4)结膜下出血：破口位于前部时，血液可能积聚在结膜下，形成边界模糊的片状出血。

(5)虹膜膨出：前房消失后，虹膜可能被眼球内压向前膨出，堵塞房角，导致急性闭角型青光眼。

(6)眼压升高：由于眼内容物外漏，眼压可能骤降（低眼压），但也可能因虹膜膨出堵塞房角导致急性青光眼（高眼压）。

(7)检查发现：可见巩膜表面有明显裂口，或有血性渗出液积聚在前房或球结膜下。B超可清晰显示裂口位置和大小，以及眼内容物脱离情况。

4.紧急处理与预防：

(1)紧急处理步骤（StepbyStep）：

a.立即停止一切可能加重眼球负担的活动，避免进一步外伤。

b.处置前需评估患者生命体征，保持安静休息。

c.快速建立前房：若前房已消失，需紧急在前房内注入无菌空气或平衡盐溶液，恢复前房，以保护角膜内皮和维持眼球形状。

d.药物治疗：使用非甾体抗炎药（NSAIDs）减轻炎症和疼痛；根据眼压情况使用降眼压药物；必要时使用散瞳剂（若房角未完全关闭）。

e.紧急转诊：绝大多数巩膜穿孔需要紧急眼科手术处理。手术方式根据破口大小、位置、眼压情况及有无并发症而定，可能包括巩膜修补术、眼内容物摘除术、眼内填充术等。

f.术后护理：密切观察眼压、视力、裂口愈合情况，定期复查。

(2)预防措施：

a.加强眼部防护：从事高风险工作或运动的人员（如运动员、建筑工人）应佩戴合适的防护眼镜。

b.控制近视进展：青少年和年轻成人应采取措施控制近视加深，减少巩膜变薄风险。

c.管理眼压：青光眼患者需遵医嘱规律用药，定期监测眼压，防止高眼压导致巩膜破裂。

d.小心眼部操作：进行眼部检查或手术时，操作需轻柔，避免损伤巩膜。

四、临床检查方法（续）

（一）直接检查（续）

1.视诊（扩写）：

(1)光源选择：使用标准光源（如检眼镜灯或自然光）照射眼球，从不同角度（正面、侧面、俯仰）仔细观察巩膜表面。

(2)颜色评估：对比巩膜与正常肤色（若有对比）或对称侧巩膜的颜色，注意有无黄染（黄疸可能提示肝胆系统问题，但需排除其他原因）、蓝染（蓝巩膜）、白斑（巩膜软化灶或结核等）、紫红色（出血）等异常。

(3)光泽与透明度：观察巩膜是否呈现正常的半透明乳白色光泽。若巩膜变薄，透光性增加，可能看到下方脉络膜的颜色（暗红色或橙红色）；若巩膜增厚或纤维化，可能失去光泽，呈现毛玻璃样外观。

(4)表面形态：检查巩膜表面是否光滑，有无隆起（肿瘤、炎症结节）、凹陷（骨缺损，如颧骨发育不全可导致眼眶外上象限巩膜凹陷）、结节、肿块、疤痕、血管扩张或异常搏动。

(5)与周围组织关系：观察巩膜与角膜的连接处（角膜缘）是否清晰、连续；与眼眶骨壁的接触是否自然；与视神经的连接情况。

2.手法按压（扩写）：

(1)操作方法：医生用手指轻轻按压眼球的不同区域（特别是赤道部），感受巩膜的弹性、硬度以及有无压痛。

(2)正常感受：正常巩膜具有韧性和一定的弹性，按压时感觉坚实但可变形，松手后能迅速恢复原状，按压部位无明显压痛。

(3)异常感受：

炎症：按压时疼痛明显，巩膜可能变得异常敏感甚至硬如石。

肿瘤：按压对应区域可能触及硬结或肿块，边界可能不清，移动度差。

巩膜变薄：按压时可能感觉巩膜较软，弹性差。

眼眶病变：若眼眶内存在病变（如肿瘤、炎症），按压眼球时可能引起相应部位的眼眶痛或眼球移位感。

（二）辅助检查（续）

1.超声检查（扩写）：

(1)A型超声（A-scan）：主要用于精确测量巩膜厚度。探头放置在角膜缘后约3mm处（赤道部标准测量点），发射超声波并接收回波，根据回波时间计算距离。正常值范围如前所述。可动态监测巩膜厚度变化。

(2)B型超声（B-scan）：提供巩膜及其周围结构的横断面图像。可清晰显示巩膜的层次结构（外层纤维组织、内层骨膜）、厚度变化、有无裂口、缺损、炎症增厚、肿瘤性浸润、血管异常等。对于诊断巩膜穿孔、评估肿瘤范围具有重要价值。

(3)彩色多普勒超声（ColorDopplerImaging,CDI）：在B超图像基础上，显示组织内部的血流信息。可用于评估巩膜表面或内部血管的血流动力学变化，有助于鉴别诊断炎症、肿瘤等。例如，炎症区域可能血流增多，而某些肿瘤可能呈现特定的血流信号模式。

(4)实用技巧：进行巩膜超声检查时，需嘱患者充分散瞳，以获得更清晰的图像。对于巩膜变薄患者，应适当降低超声输出功率，避免对眼球组织造成热损伤。

2.眼底照相（扩写）：

(1)检查原理：利用眼底相机拍摄眼底图像，包括视网膜、脉络膜、视神经以及它们与巩膜的界面。通过图像分析，可以间接评估巩膜后层的状况。

(2)应用价值：

显示巩膜表面血管形态：变薄的巩膜区域血管可能显得更清晰、更表浅、走行可能扭曲。

发现巩膜裂孔：对于视网膜脱离的患者，眼底照相有助于发现可能导致视网膜脱离的巩膜裂孔，这些裂孔通常位于赤道部附近。

评估视神经周围巩膜：观察视神经周围巩膜有无增厚、变薄或压迫征象。

肿瘤检测：某些脉络膜或巩膜肿瘤可能在眼底图像上呈现边界模糊或形态异常的隆起。

(3)优缺点：眼底照相操作简便、无创、可重复性强，是常规眼底检查的重要组成部分。但其视野相对有限，对于靠近角膜缘或眼球前部的巩膜病变诊断能力有限。

（三）特殊检查（续）

1.巩膜透照法（扩写）：

(1)操作方法：在暗室或用不透光眼罩完全遮盖受检眼后，用强光源（如Wood灯或检眼镜灯）直接照射眼球。检查者通过透光的眼或间接检眼镜观察巩膜透出的光线颜色和亮度。

(2)原理：正常巩膜对可见光有选择性吸收和散射，透出的光线较弱。当巩膜变薄时，胶原纤维结构破坏，光线更容易穿透，因此透出的光线会更强。

(3)判断标准：

正常：透出的光线微弱，巩膜呈现正常的乳白色。

透光性巩膜：透出的光线明显增强，巩膜颜色变浅，但仍可分辨为乳白色。

蓝巩膜：透出的光线非常强，巩膜呈现明显的蓝色或蓝白色。

(4)适应症：主要用于快速筛查近视患者巩膜变薄的情况，尤其是蓝巩膜。是前巩膜炎诊断的辅助手段之一。

(5)局限性：受光源强度、环境光线、检查者主观判断等因素影响，准确性不如超声测量。对于极薄巩膜或后巩膜炎引起的弥漫性变薄，敏感度可能不高。

2.巩膜染色（扩写）：

(1)染料选择：常用荧光素钠（SodiumFluorescein）作为染色剂。荧光素钠在眼部组织内渗透后，在蓝光激发下会发出黄绿色荧光。

(2)操作方法：通常在裂隙灯下进行。将稀释的荧光素钠溶液滴入眼内（如结膜囊内），或直接与泪液混合。然后用蓝光滤光片照射眼球，观察巩膜表面的荧光情况。

(3)原理：正常、完整的巩膜内皮屏障阻止染料进入组织。当巩膜存在裂口、缺损或炎症破坏时，染料会渗入组织内部或通过裂口进入前房，从而在裂隙灯下可见到荧光素钠沉积或前房内出现染料。

(4)应用价值：

巩膜裂口检查：是诊断巩膜穿孔或裂口（如球结膜下裂口、巩膜表面裂口）的敏感方法。裂口处可见连续的或点状的荧光素钠沉积。

巩膜炎症评估：在巩膜炎（特别是前巩膜炎）患者中，巩膜表面血管扩张、通透性增加，可能导致弥漫性或血管周围的荧光素钠染色，有助于炎症活动期的评估。

术后检查：用于评估白内障手术、青光眼手术等术后巩膜的完整性，发现潜在裂口。

(5)注意事项：染色后需嘱咐患者多眨眼，并可能需要冲洗结膜囊，以减少染料对结膜的刺激。检查结果需结合临床其他检查综合判断。

五、护理与预防（续）

（一）日常防护（续）

1.避免外伤措施（扩写）：

(1)防护眼镜：根据不同活动选择