临床急诊早期识别危重症患者要点

危重患者与普通患者的区别……

·如何评估危重患者的气道?………

…

·如何评估危重患者的呼吸?…

…………·如何评估危重患者的循环?…

…内容提纲每年入ICU的患者N全部3000急诊入ICU1800来自急诊室400来自外科400来自普通病房200(<1

perday)普通病房需面临的挑战表1

.

国外

一

家三级教学医院ICU患者的来源复苏地点CPR成功率脑复苏成功率ICU50.25.8手术室41.36.2急诊室34.80.74普通病房9.60.43总体30.41.4强化院内患者安全表2.

国内3796例院内心肺复苏回顾分析问题出在哪里?表3.未及时发现危重患者的常见原因1

对生命体征和重要脏器功能监测不够2

对临床表现的解释不正确3

过于关注诊断，忽视了治疗4

拘泥入院诊断，忽视病情变化5

简单照搬书本，对于复杂情况估计不足病史查体辅助检查诊断需要时间治疗处理普通患者的模式病史迅速干预!查体潜在问题可能诊断治疗反应继续干预&针对性治疗处理危重患者的模式病史

查体紧急问题

可能诊断不易评估的患者总的原则表4.

面对危重患者时要考虑的关键问题●患者重要脏器功能有无受损?●患者病情需要紧急干预吗?●你认为可能的病因是什么?●你预期病情将如何发展?●患者对治疗的反应如何?●在哪里给予治疗最合适?气道评估表5.有关气道评估的关键问题●

患者意识清楚吗?(GCS<8

时需警惕)●

患者有喉鸣吗?(严重梗阻可没有喉鸣)●

患者缺氧吗?(

晚期表现)●病情需要紧急控制气道吗?●

其他脏器功能如何?(↓HR

=心跳停止的先兆!●

患者有呼吸困难吗?(注意客观体征)●

患者呼吸频率有多快?(>30

或<8时需警惕●

呼吸动作正常吗?●

血氧饱和度是多少(平时是多少)?●其他脏器功能如何?评估呼吸表6.评估呼吸时要考虑的关键问题●

患者还有呼吸吗?呼吸代偿交感兴奋组织缺氧呼吸加快出汗意识改变辅助呼吸肌参与↑HR↓SpO₂(晚期)鼻翼煽动↑BP↓生命体征(终末期

)评估呼吸表7.急性呼吸衰竭的临床表现评估呼吸评估呼吸表8

.

需要紧急控制气道的情况●

心跳骤停(不是首选)●

不能自主保护气道(评价意识和呛咳反射)●已存在或预计有气道梗阻(控制气道越早越好●严重全身疾病(严重创伤，感染性休克)●

特殊需要(长距离转运)●

氧合下降(考虑基础水平和病情转归)评估循环表9:评估循环要考虑的关键问题●

大动脉有搏动吗(心脏还在泵血吗)?●

心排血量不够吗?●有效循环血容量不足，足够还是过多?●有组织灌注不足的证据吗?●可能的病因是什么?●

需要紧急干预吗?表10:容量不足依次出现的临床表现●

心率加快(某些患者缺如)●

皮温下降(感染性休克可缺如)●

静脉充盈不足(先外周，后中心)●

少尿(高渗性利尿时可不明显)●意识下降●

血压下降(晚

期!)评估循环前负

荷心排血量后负荷皮肤温度低容量休克cold心源性休克个↓↑cold分布性休克个↓warm梗阻性休克个个cold评估循环表10.休克的血流动力学一个真实的病例●内科总住院医师，7PM巡视病房；●

值班医师向你汇报说病房平稳；●当你离开之前，习惯性地看了一眼抢救间；●

你发现抢救间的那个患者呼吸费力……一个真实的病例●

18岁女性SLE患者，她的病情如下：■初发SLE,肾病综合征；■激素+免疫抑制剂治疗中；■昨日开始发热，体温38.7℃;■今日下午开始气短，呼吸频率增快；■

鼻导管吸氧5L/min仍有气短，改为面罩吸氧。●

你来到床旁，仔细检察患者……心率

118次/min呼吸频率

36次/min血压

105/65mmHgSpO₂

100%

物理检查

结果一般情况神志清楚，急性病容体温

38.6℃皮肤

出汗多床旁查体鉴别诊断心源性●冠脉病变●传导束病变●心肌病变●瓣膜病变肺源性●肺实质病变●胸膜病变●肺血管病变●气道病变●呼吸肌病变急性呼吸困难其他原因?胸片正常肺源性

气道病变，神经肌肉病变，早期病变心源性

血管病变其他原因

代谢性酸中毒，贫血，心理疾患胸片大致正常的急性呼吸困难PaCO₂(mmHg)

24HCO₃(mmol/L)

10Lac(mmol/L)

9.6Hb(g/L)

125

你看到了刚查的动脉血气动脉血气pHPaO₂(mmHg)结果7.21236免疫力低下的患者住院期间发热

脓毒症休克!严重代谢性酸中毒你怎样判断病情处

理●立即抽取血培养，给予广谱抗生素；●

迅速开放通路，积极补液；●2小时后患者呼吸困难好转

……●

8小时血培养报警：E.Coli物理检查体温心率呼吸频率血压SpO₂一般情况皮肤处理前结果38.6℃118次/min36次/min105/65100%神清，急性病容

出汗多处理后结果38.3℃102次/min

24次/min125/75100%较前好转基本同前重复床旁查体动脉血气pHPaO₂(mmHg)PaCO₂(mmHg)HCO₃(mmol/L)Lac(

mmol/L)Hb(g/L)7.3218632处理前结果7.2123624复查血气109.6125185.2121处理后结果总

结●

患者病情一般不会“突然”变化，突然变化是因为

医生“突然”发现其变化●

重视新出现的难以解释的症状，尤其是报警症状●

循环衰竭可以表现为呼吸症状，反之亦然●

血压变化是危重症的晚期表现●

动脉血气对于判断危重患者病情意义重大我们的知识是有限的An

education

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much

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