玻璃体积血者的手术处理原则

玻璃体积血者的手术处理原则一、概述

玻璃体积血是指血液流入玻璃体腔，影响视力的一种眼病。手术是治疗玻璃体积血的主要手段之一，其核心原则在于清除积血、保护残留视力、预防并发症。手术处理需根据积血量、视力状况、并发症等因素综合判断，选择合适的手术时机和方式。

二、手术适应证

（一）积血量与视力影响

1.积血量超过1/3玻璃体腔且视力下降至手动或数指以下。

2.积血持续不吸收超过3个月，或伴发新生血管性青光眼。

（二）并发症存在

1.出现黄斑水肿、脱离或视网膜裂孔。

2.新生血管性青光眼进展。

（三）非手术治疗无效

1.经保守治疗（如高坐位、激光光凝）3个月以上，积血仍不吸收。

三、手术原则与方法

（一）手术核心目标

1.彻底清除玻璃体腔内的积血。

2.处理视网膜裂孔或黄斑水肿。

3.预防术后并发症（如感染、高眼压）。

（二）常用手术方式

1.玻璃体切割手术（Vitrectomy）

（1）适应证：积血量大、合并视网膜裂孔或黄斑牵拉。

（2）操作步骤：

a.建立三通道（玻璃体切割、注吸、infusion）。

b.切除部分或全部玻璃体，吸除积血。

c.如发现裂孔，需行激光光凝。

d.必要时放注硅油或气体，促进视网膜复位。

2.眼内激光光凝

（1）适应证：少量积血伴新生血管，无裂孔。

（2）操作要点：

a.拍摄眼底照片定位。

b.采用氩激光或半导体激光，能量50-200μW。

c.重点光凝视网膜周边新生血管。

（三）术后管理

1.监测视力与眼压，每日记录。

2.预防性使用抗生素，避免感染。

3.遵医嘱调整糖皮质激素，控制炎症。

4.跟诊期间避免剧烈运动，防止裂孔复发。

四、注意事项

（一）术前评估

1.详细眼科检查，包括B超确认无眼内感染。

2.评估患者全身状况，排除手术禁忌。

（二）术后并发症预防

1.高眼压：术后48小时内需密切监测，必要时降眼压治疗。

2.黄斑水肿：可短期使用非甾体类抗炎药。

3.硅油/气体逸漏：需注意体位，防止脱离。

（三）长期随访

1.术后1个月、3个月、6个月复查，观察视力恢复情况。

2.持续光凝治疗，防止新生血管复发。

四、注意事项（续）

（一）术前评估（续）

1.详细眼科检查：

视力检查：准确记录最佳矫正视力（BCVA），包括远、近视力，评估患者现有视觉功能及手术预期。

眼压测量：使用非接触式或接触式眼压计，了解基础眼压情况，排除高眼压或低眼压病史。

裂隙灯检查：全面评估角膜、结膜、虹膜、晶状体、前房及眼前段血管情况。

眼底检查：这是最关键的检查环节。需使用散瞳眼底镜或三面镜，仔细观察：

玻璃体腔：明确积血的量（如估计占玻璃体腔的百分比）、位置（前部、后部、全视网膜）、血液颜色（新鲜血呈鲜红，陈旧血呈暗红或棕色）及是否伴有机化膜形成。

视网膜表面：检查是否存在视网膜裂孔（尤其是黄斑区裂孔）、视网膜脱离、视网膜出血、静脉迂曲扩张（棉绒斑）、黄斑水肿或渗出等。

视盘：评估视盘是否水肿、苍白，以及视盘周围视网膜的情况。

眼超声检查（B超/M超）：对于视力严重下降、眼底无法清晰窥视的患者尤为重要。用于：

确认玻璃体积血的存在及大致量。

排除眼内肿瘤（如脉络膜黑色素瘤）、眼内炎症（如眼内炎，表现为强回声光斑）或其他异常回声。

评估晶状体混浊或玻璃体混浊对眼底观察的影响。

光学相干断层扫描（OCT）：提供高分辨率横断面图像，用于：

精确评估黄斑区结构，明确是否存在黄斑水肿、黄斑前膜、黄斑裂孔或视网膜下液。

评估视网膜裂孔的位置和大小。

监测术后黄斑水肿的改善情况。

2.全身状况评估：

心血管系统：了解患者是否有高血压、心脏病史，评估心肺功能是否能够耐受手术及麻醉。

凝血功能：查阅血常规、凝血功能检查（如PT、APTT、血小板计数）结果，排除严重凝血功能障碍。术前避免使用可能影响凝血的药物（如抗凝药）。

糖尿病情况（如适用）：评估血糖控制水平，糖尿病患者需在血糖稳定后进行手术。

全身感染：排除活动性全身感染，如感冒、发热等。

（二）术后并发症预防（续）

1.高眼压（继发性青光眼）：

原因：玻璃体切除术后房水外流受阻（如前房角粘连、滤过膜形成）或炎症反应引起睫状体痉挛。

预防与处理：

术后早期（如术后24-48小时）密切监测眼压，每日至少1次。

药物控制：一旦出现高眼压，立即使用降眼压药物，如β受体阻滞剂（如盐酸左布洛沙胺滴眼液）、前列腺素类似物（如妥拉前列腺酸滴眼液）或碳酸酐酶抑制剂（如布林佐胺滴眼液）。必要时口服降眼压药物。

激光周边虹膜周切术（PPC）：对于房角粘连引起的继发性青光眼，可在药物控制不佳时考虑进行。

聚焦玻璃体腔内注气或硅油：对于术后早期高眼压，有时可通过调整填充物的位置（如改变头位）或补充气体/硅油来缓解。

2.黄斑水肿：

原因：血液中的色素和纤维蛋白沉积在黄斑区，引起黄斑囊样水肿（CME）或血源性黄斑水肿（HME）。新生血管性青光眼或玻璃体积血导致的牵拉也可能加剧黄斑水肿。

预防与处理：

术后早期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）滴眼液（如双氯芬酸滴眼液、酮咯酸滴眼液），抑制炎症反应，减轻黄斑水肿。

糖皮质激素滴眼液（如地塞米松滴眼液、氟米龙滴眼液）：对于炎症反应较重或NSAIDs效果不佳的情况，可在术后一段时间（通常术后几天或几周，需根据情况判断）谨慎使用，但需注意其潜在副作用（如高眼压、白内障、真菌感染等）。常采用短期、高频次或脉冲式用药方案。

激光光凝：对于伴有新生血管的玻璃体积血，术后进行全视网膜光凝（PRP）或格子样激光光凝，可以封闭异常血管，减少血液漏出，从而预防或减轻黄斑水肿。

黄斑区眼内注药：如注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物（如康柏西普、雷珠单抗、阿柏西普）或皮质类固醇（如曲安奈德），直接作用于黄斑区，治疗难治性黄斑水肿。这通常在保守治疗无效或黄斑水肿持续存在时考虑。

视网膜切开或黄斑前膜剥除术：对于合并黄斑前膜的黄斑水肿，可考虑行玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术。

3.硅油/气体逸漏：

原因：硅油或填充气体与眼内组织（如角膜内皮、晶状体前囊膜、玻璃体后界膜）接触界面渗漏，或填充物与眼外组织（如结膜）的连接处撕裂。

预防与处理：

气体填充：

严格无菌操作，确保手术切口闭合良好。

术后保持正确的头位（如俯卧位），利用气体浮力顶压视网膜裂孔，促进愈合。具体头位需根据填充气体类型（如SF6、C3F8）和裂孔位置决定。

密切观察术后前房反应和眼压。

逸漏发生时，通常需要补充填充气体，并调整头位。

硅油填充：

硅油比气体更稳定，逸漏发生率相对较低。

逸漏可能导致眼压升高、角膜混浊、晶状体后囊膜混浊等并发症。

处理包括补充硅油、调整眼位、必要时更换为气体或取出硅油（尤其对于有硅油乳化风险的患者）。

4.感染（眼内炎）：

原因：手术操作导致眼内无菌环境被污染。

预防与处理：

严格无菌手术：包括术前充分消毒、术中保护切口、使用无菌器械和冲洗液。

术后抗生素使用：术后立即开始并持续使用广谱抗生素滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液），通常联合使用一种抗真菌药物（如氟康唑滴眼液）。用药时间根据术后反应决定。

早期识别：眼内炎的典型症状包括术后短期内（几天到几周）突发眼红、眼痛加剧、视力急剧下降、眼压升高、前房闪辉（房水细胞）。

紧急处理：一旦怀疑眼内炎，需立即进行玻璃体切割手术，彻底清除感染物质，并加强全身及眼内抗生素治疗（可能需要玻璃体腔注射抗生素）。同时需行眼超声检查排除眼内异物。

5.视网膜脱离：

原因：手术本身可能导致视网膜裂孔扩大或新的裂孔形成；玻璃体积血本身引起的视网膜牵拉；术后炎症反应或黄斑水肿导致视网膜下液产生。

预防与处理：

精细手术操作：避免对视网膜造成不必要的损伤。

裂孔处理：术中或术后及时进行激光光凝封闭所有视网膜裂孔，特别是黄斑区裂孔。

监测与干预：术后密切监测眼底，一旦发现新的视网膜裂孔或脱离迹象，需立即进行二次手术（如玻璃体切割联合视网膜裂孔修补术）。

6.角膜混浊：

原因：手术刺激、炎症反应、高眼压、长时间缝合、硅油或气体毒性作用。

处理：加强抗炎治疗（NSAIDs或短期激素），控制眼压，必要时进行角膜内皮刮除术或羊膜移植。

（三）长期随访

1.随访频率：

术后早期：术后1周、1个月、2个月复查。

视力稳定期：术后3个月、6个月复查。

之后根据情况：每3-6个月复查一次，或出现症状变化时随时复查。

2.随访内容：

视力检查：评估视力恢复情况及稳定性。

眼压测量：持续监测眼压，确保在正常范围内。

裂隙灯检查：评估角膜、晶状体、眼前段情况。

眼底检查：再次评估视网膜、黄斑区结构，检查是否有裂孔复发、黄斑水肿、新生血管等变化。

眼超声检查（如需要）：对于视力下降或眼底检查受限时使用。

OCT检查（如需要）：重点关注黄斑区结构，评估水肿恢复情况。

3.后续治疗：

激光治疗：对于术后发现的残留或新生裂孔，或预防新生血管形成，需及时补充进行全视网膜光凝（PRP）。

药物调整：根据眼压、炎症反应等情况，调整或停用降眼压药、抗炎药。

生活方式指导：建议患者避免剧烈运动、头部震动，预防眼部外伤；保持健康生活方式，控制相关全身性疾病（如糖尿病）。

（四）患者教育与沟通

1.术前告知：

向患者及家属详细解释玻璃体积血的原因、手术方式、预期效果、可能的风险和并发症。

说明术后注意事项，如眼位要求（如使用填充气体）、用药方案、复诊时间等。

回答患者提出的问题，缓解其紧张情绪。

2.术后指导：

用药指导：清晰说明各种滴眼液的使用方法、次数和注意事项。

眼位要求：对于使用气体填充的患者，必须详细演示并让患者掌握正确的体位，并强调保持体位的持续时间。

活动限制：告知患者在术后一定时间内避免剧烈运动、重体力劳动、洗澡（尤其是眼压较高或使用气体的患者）。

应急处理：告知患者出现何种症状（如剧烈眼痛、视力急剧下降、眼红加重）时需立即就医。

随访重要性：强调按时复诊对于监测恢复情况、及时发现和处理问题的必要性。

一、概述

玻璃体积血是指血液流入玻璃体腔，影响视力的一种眼病。手术是治疗玻璃体积血的主要手段之一，其核心原则在于清除积血、保护残留视力、预防并发症。手术处理需根据积血量、视力状况、并发症等因素综合判断，选择合适的手术时机和方式。

二、手术适应证

（一）积血量与视力影响

1.积血量超过1/3玻璃体腔且视力下降至手动或数指以下。

2.积血持续不吸收超过3个月，或伴发新生血管性青光眼。

（二）并发症存在

1.出现黄斑水肿、脱离或视网膜裂孔。

2.新生血管性青光眼进展。

（三）非手术治疗无效

1.经保守治疗（如高坐位、激光光凝）3个月以上，积血仍不吸收。

三、手术原则与方法

（一）手术核心目标

1.彻底清除玻璃体腔内的积血。

2.处理视网膜裂孔或黄斑水肿。

3.预防术后并发症（如感染、高眼压）。

（二）常用手术方式

1.玻璃体切割手术（Vitrectomy）

（1）适应证：积血量大、合并视网膜裂孔或黄斑牵拉。

（2）操作步骤：

a.建立三通道（玻璃体切割、注吸、infusion）。

b.切除部分或全部玻璃体，吸除积血。

c.如发现裂孔，需行激光光凝。

d.必要时放注硅油或气体，促进视网膜复位。

2.眼内激光光凝

（1）适应证：少量积血伴新生血管，无裂孔。

（2）操作要点：

a.拍摄眼底照片定位。

b.采用氩激光或半导体激光，能量50-200μW。

c.重点光凝视网膜周边新生血管。

（三）术后管理

1.监测视力与眼压，每日记录。

2.预防性使用抗生素，避免感染。

3.遵医嘱调整糖皮质激素，控制炎症。

4.跟诊期间避免剧烈运动，防止裂孔复发。

四、注意事项

（一）术前评估

1.详细眼科检查，包括B超确认无眼内感染。

2.评估患者全身状况，排除手术禁忌。

（二）术后并发症预防

1.高眼压：术后48小时内需密切监测，必要时降眼压治疗。

2.黄斑水肿：可短期使用非甾体类抗炎药。

3.硅油/气体逸漏：需注意体位，防止脱离。

（三）长期随访

1.术后1个月、3个月、6个月复查，观察视力恢复情况。

2.持续光凝治疗，防止新生血管复发。

四、注意事项（续）

（一）术前评估（续）

1.详细眼科检查：

视力检查：准确记录最佳矫正视力（BCVA），包括远、近视力，评估患者现有视觉功能及手术预期。

眼压测量：使用非接触式或接触式眼压计，了解基础眼压情况，排除高眼压或低眼压病史。

裂隙灯检查：全面评估角膜、结膜、虹膜、晶状体、前房及眼前段血管情况。

眼底检查：这是最关键的检查环节。需使用散瞳眼底镜或三面镜，仔细观察：

玻璃体腔：明确积血的量（如估计占玻璃体腔的百分比）、位置（前部、后部、全视网膜）、血液颜色（新鲜血呈鲜红，陈旧血呈暗红或棕色）及是否伴有机化膜形成。

视网膜表面：检查是否存在视网膜裂孔（尤其是黄斑区裂孔）、视网膜脱离、视网膜出血、静脉迂曲扩张（棉绒斑）、黄斑水肿或渗出等。

视盘：评估视盘是否水肿、苍白，以及视盘周围视网膜的情况。

眼超声检查（B超/M超）：对于视力严重下降、眼底无法清晰窥视的患者尤为重要。用于：

确认玻璃体积血的存在及大致量。

排除眼内肿瘤（如脉络膜黑色素瘤）、眼内炎症（如眼内炎，表现为强回声光斑）或其他异常回声。

评估晶状体混浊或玻璃体混浊对眼底观察的影响。

光学相干断层扫描（OCT）：提供高分辨率横断面图像，用于：

精确评估黄斑区结构，明确是否存在黄斑水肿、黄斑前膜、黄斑裂孔或视网膜下液。

评估视网膜裂孔的位置和大小。

监测术后黄斑水肿的改善情况。

2.全身状况评估：

心血管系统：了解患者是否有高血压、心脏病史，评估心肺功能是否能够耐受手术及麻醉。

凝血功能：查阅血常规、凝血功能检查（如PT、APTT、血小板计数）结果，排除严重凝血功能障碍。术前避免使用可能影响凝血的药物（如抗凝药）。

糖尿病情况（如适用）：评估血糖控制水平，糖尿病患者需在血糖稳定后进行手术。

全身感染：排除活动性全身感染，如感冒、发热等。

（二）术后并发症预防（续）

1.高眼压（继发性青光眼）：

原因：玻璃体切除术后房水外流受阻（如前房角粘连、滤过膜形成）或炎症反应引起睫状体痉挛。

预防与处理：

术后早期（如术后24-48小时）密切监测眼压，每日至少1次。

药物控制：一旦出现高眼压，立即使用降眼压药物，如β受体阻滞剂（如盐酸左布洛沙胺滴眼液）、前列腺素类似物（如妥拉前列腺酸滴眼液）或碳酸酐酶抑制剂（如布林佐胺滴眼液）。必要时口服降眼压药物。

激光周边虹膜周切术（PPC）：对于房角粘连引起的继发性青光眼，可在药物控制不佳时考虑进行。

聚焦玻璃体腔内注气或硅油：对于术后早期高眼压，有时可通过调整填充物的位置（如改变头位）或补充气体/硅油来缓解。

2.黄斑水肿：

原因：血液中的色素和纤维蛋白沉积在黄斑区，引起黄斑囊样水肿（CME）或血源性黄斑水肿（HME）。新生血管性青光眼或玻璃体积血导致的牵拉也可能加剧黄斑水肿。

预防与处理：

术后早期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）滴眼液（如双氯芬酸滴眼液、酮咯酸滴眼液），抑制炎症反应，减轻黄斑水肿。

糖皮质激素滴眼液（如地塞米松滴眼液、氟米龙滴眼液）：对于炎症反应较重或NSAIDs效果不佳的情况，可在术后一段时间（通常术后几天或几周，需根据情况判断）谨慎使用，但需注意其潜在副作用（如高眼压、白内障、真菌感染等）。常采用短期、高频次或脉冲式用药方案。

激光光凝：对于伴有新生血管的玻璃体积血，术后进行全视网膜光凝（PRP）或格子样激光光凝，可以封闭异常血管，减少血液漏出，从而预防或减轻黄斑水肿。

黄斑区眼内注药：如注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物（如康柏西普、雷珠单抗、阿柏西普）或皮质类固醇（如曲安奈德），直接作用于黄斑区，治疗难治性黄斑水肿。这通常在保守治疗无效或黄斑水肿持续存在时考虑。

视网膜切开或黄斑前膜剥除术：对于合并黄斑前膜的黄斑水肿，可考虑行玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术。

3.硅油/气体逸漏：

原因：硅油或填充气体与眼内组织（如角膜内皮、晶状体前囊膜、玻璃体后界膜）接触界面渗漏，或填充物与眼外组织（如结膜）的连接处撕裂。

预防与处理：

气体填充：

严格无菌操作，确保手术切口闭合良好。

术后保持正确的头位（如俯卧位），利用气体浮力顶压视网膜裂孔，促进愈合。具体头位需根据填充气体类型（如SF6、C3F8）和裂孔位置决定。

密切观察术后前房反应和眼压。

逸漏发生时，通常需要补充填充气体，并调整头位。

硅油填充：

硅油比气体更稳定，逸漏发生率相对较低。

逸漏可能导致眼压升高、角膜混浊、晶状体后囊膜混浊等并发症。

处理包括补充硅油、调整眼位、必要时更换为气体或取出硅油（尤其对于有硅油乳化风险的患者）。

4.感染（眼内炎）：

原因：手术操作导致眼内无菌环境被污染。

预防与处理：

严格无菌手术：包括术前充分消毒、术中保护切口、使用无菌器械和冲洗液。

术后抗生素使用：术后立即开始并持续使用广谱抗生素滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液），通常联合使用一种抗真菌药物（如氟康唑滴眼液）。用药时间根据术后反应决定。

早期识别：眼内炎的典型症状包括术后短期内（几天到几周）突发眼红、眼痛加剧、视力急剧下降、眼压升高、前房闪辉（房水细胞）。

紧急处理：一旦怀疑眼内炎，需立即进行玻璃体切割手术，彻底清除感染物质，并加强全身及眼内抗生素治疗（可能需要玻璃体腔注射抗生素）。同时需行眼超声检查排除眼内异物。

5.视网膜脱离：

原因：手术本身可能导致视网膜裂孔扩大或新的裂孔形成；玻璃体积血本身引起的视网膜牵拉；术后炎症反应或黄斑水肿导致视网膜下液产生。

预防与处理：

精细手术操作：避免对视网膜造成不必要的损伤。

裂孔处理：术中或术后及时进行激光光凝封闭所有视网膜裂孔，特别是黄斑区裂孔。

监测与干预：术后密切监测眼底，一旦发现新的视网膜裂孔或脱离迹象，需立即进行二次手术（如玻璃体切割联合视网膜裂孔修补术）。

6.角膜混浊：

原因：手术刺激、炎症反应、高眼压、长时间缝合、硅油或