现代化三级甲等医院归档病历顺序

——现代化三级甲等医院归档病历整理顺序归档病历整理是病案管理的基础环节，规范的整理顺序不仅能提升病案检索效率，更能确保病案资料的完整性、逻辑性，为临床查阅、质量质控、法律溯源提供清晰指引。我院作为年归档病案超3万份、涵盖内科、外科、产科、ICU等多科室的三级甲等医院，需结合《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》及电子病案系统应用要求，明确“纸质病历与电子病历协同整理”的标准顺序，避免因顺序混乱导致资料遗漏、检索困难。现将归档病历整理顺序细化为“核心诊疗记录、特殊专项记录、辅助检查资料、护理相关记录、特殊科室记录、附属资料”六大模块，明确每类资料的排列逻辑与实操要求，确保全院归档病历整理标准统一。一、核心诊疗记录：按诊疗时序排列，突出核心信息核心诊疗记录是病案的核心组成部分，需按“患者入院-诊疗-出院/死亡”的时序排列，确保诊疗过程脉络清晰：（一）病案首页与出院/死亡相关记录（1-2项）1.住院病案首页：作为病案的“封面”，需放置在最前端，纸质版需确保“填写完整、签名齐全”（如科主任、主治医师、住院医师签名无遗漏），电子病案首页需与纸质版内容一致，重点核对“患者基本信息（姓名、住院号、性别）、主要诊断/其他诊断编码（ICD-10）、手术/操作编码（ICD-9-CM-3）、出院方式（治愈/好转/死亡）”，确保无错填、漏填；2.出院/死亡相关记录：按“常规出院-特殊出院-死亡”的优先级排列：常规出院患者：放置《出院记录》，需包含“入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱”，确保与病案首页诊断一致；特殊出院患者：24小时内入出院患者放置《24小时内入出院记录》，24小时内入院死亡患者放置《24小时内入院死亡记录》，需注明“入院时间、出院/死亡时间、关键诊疗节点”；死亡患者：《死亡记录》后需附《死亡病例讨论记录》（需有科主任签字、参会人员签名），若患者家属同意尸检，需同步附上《尸检知情同意书》（签字完整），按“死亡记录→死亡病例讨论记录→尸检同意书”顺序排列。（二）入院相关记录（3-4项）1.住院通知单：放置于出院/死亡记录后，需核对“患者姓名、住院号、入院科室、入院日期”与病案首页一致，若存在“入院科室调整”（如从急诊科转入内科），需同时附上《科室转诊通知单》，注明转诊原因与时间；2.入院记录：按“常规入院-特殊入院”顺序排列：常规入院患者：放置《入院记录》（需有经治医师、主治医师签名），再次入院患者需单独放置《再次入院记录》，重点补充“本次入院与既往住院的关联（如‘本次因胃癌术后复发入院’）”；特殊入院患者：24小时内入出院/死亡患者的《24小时内入出院记录》《24小时内入院死亡记录》，需与前序“出院/死亡相关记录”内容对应，避免重复放置（仅在“入院记录”模块放置1份，确保病案整洁）。（三）连续病程记录（5项）1.连续病程记录：严格按“日期先后顺序”排列，从患者入院到出院/死亡的所有病程记录需完整连贯，不得遗漏关键节点，具体排列顺序如下（按诊疗发生时序）：入院初期：《首次病程记录》（8小时内完成，需有“病例特点、初步诊断、诊疗计划”）→日常病程记录（按日期排序，如“2024-10-0109:00日常病程记录”）→上级医师查房记录（主治医师48小时内、科主任/副主任医师72小时内，按查房日期排序）；诊疗中期：交（接）班记录（按“交班→接班”顺序，注明交班时间、接班评估）→阶段小结（患者住院超1个月需有，总结前期诊疗情况）→转出（入）记录（若有转科，按“转出记录→转入记录”顺序，注明转科时间、转科原因）；手术相关：术前小结（手术前1天完成，明确手术指征、术式）→术前讨论记录（2级及以上手术需有，参会人员签名完整）→手术记录（术后24小时内完成，术者签名）→术后病程记录（术后即时完成的首次术后病程记录在前，后续按日期排序）；特殊情况：抢救记录（按抢救时间排序，注明“抢救开始/结束时间、措施、效果”）→其他补充病程记录（如“患者家属要求自动出院，记录沟通情况及风险告知”）。需特别注意：病程记录需按“每页标注日期、医师签名”，电子病程记录需打印后与纸质手写记录按日期合并排列，确保时序无错乱。二、特殊专项记录：按“专项类型+重要性”排列，便于专项查阅特殊专项记录不按日期排序，需按“诊疗专项+法律文书”的逻辑分类排列，确保各类专项资料集中，便于快速检索：（六）特殊病程与法律文书类记录（6项）1.特殊病程记录与法律文书：按“专项观察记录→会诊讨论记录→知情同意文书→麻醉相关记录”的顺序排列：专项观察记录：糖尿病血糖观察表（按日期排序，记录每日血糖值、用药调整）→化疗观察表（按化疗周期排序，记录化疗药物剂量、不良反应）→医保特殊检查/特殊治疗审批表（需有医保部门审批意见、患者签名）→特殊药物治疗记录（如使用免疫抑制剂、靶向药物，需记录用药时间、剂量、监测指标）；会诊与讨论记录：会诊记录（按“申请会诊→会诊意见”顺序，注明会诊科室、会诊医师签名）→疑难病例讨论记录（需有主持人、参会人员签名，明确讨论结论）；法律文书：知情同意书（按“手术知情同意书→特殊检查/治疗知情同意书→输血知情同意书”顺序，需患者/家属签名、医师签名、签署时间）→医患沟通记录（按沟通日期排序，记录“病情告知、风险提示、家属意见”，需双方签名）；麻醉相关记录：麻醉医师术前访视记录（评估麻醉风险）→麻醉知情同意书（患者/家属签名、麻醉医师签名）→麻醉记录单（记录“麻醉方式、用药、术中生命体征”）→手术安全核查表（手术前、术中、术后3次核查，三方签名）→手术风险评估表（术前评估手术难度、风险等级）→手术清点记录（器械、敷料清点，巡回护士、器械护士签名）。所有记录需确保“签名完整、时间准确”，电子签名需与手写签名备案一致，避免因签名缺失影响法律效力。三、辅助检查资料：按“检查类型+重要性”排列，便于结果追溯辅助检查报告单是诊疗决策的重要依据，需按“检查科室优先级+报告单呈现形式”排列，确保同类检查集中，便于临床对比分析：（七）检查报告单（7项）1.检查报告单：按“影像学→功能学→内镜→病理→其他→检验”的顺序排列，同类型报告单按“检查日期先后”排序，具体如下：放射科报告单：CT、MRI、X光片、造影等报告单，需附上对应的影像胶片索引（注明胶片编号，便于调取胶片），按检查日期排序（如“2024-10-01胸部CT→2024-10-05腹部MRI”）；功能科报告单：超声（腹部、心脏、血管）、心电图、脑电图、肺功能等报告单，按“大型功能检查→常规功能检查”顺序（如心脏超声在前，常规心电图在后）；内窥镜报告单：胃镜、肠镜、支气管镜等报告单，需附上“内镜图片打印件”（标注关键病变部位），按检查日期排序；病理报告单：常规病理、免疫组化、分子病理等报告单，若有病理切片，需注明切片编号，按“初步病理→补充病理（如免疫组化）”顺序；其他报告单：核素扫描、PET-CT、基因检测等特殊检查报告单，按检查日期排序；检验科报告单：整页打印的报告单（如血常规、生化全项）在前，粘贴式报告单（如零散的血糖单、电解质单）在后，同类型按“采样日期→报告日期”排序（确保先采样的在前，便于观察指标变化趋势）。所有报告单需“粘贴整齐、无褶皱”，纸质报告单需加盖“检查科室专用章”，电子报告单打印后需与纸质报告单核对一致，避免漏打、错打。（八）输血相关资料（8项）1.输血申请书及输血记录：按“申请→记录”顺序排列，若患者住院期间多次输血，需按“输血日期先后”排序：输血申请书：需有“经治医师签名、输血科审核意见”，注明输血类型（全血/红细胞/血浆）、血量；输血记录：每次输血后需有《输血记录单》，记录“输血时间、血型、血量、有无不良反应”，若有不良反应，需附《输血不良反应处理记录》，按“2024-10-01输血申请→2024-10-01输血记录→2024-10-03输血申请→2024-10-03输血记录”顺序排列，确保输血流程可追溯。四、护理相关记录：按“护理级别+重要性”排列，体现护理全程护理记录需按“重症护理→常规护理”顺序排列，突出护理重点，确保护理过程与医疗记录相互印证：（九）医嘱单（9项）1.医嘱单：按“长期医嘱→临时医嘱”顺序排列，两类医嘱均按“开具日期先后”排序：长期医嘱：从患者入院到出院的所有长期医嘱（如“头孢呋辛钠1.5givgttq8h”），按“开具日期→停止日期”排序，注明“医师签名、执行护士签名、执行时间”；临时医嘱：按开具日期排序，重点标注“抢救相关临时医嘱”（如“肾上腺素1mgiv”），确保与抢救记录中的时间、措施一致，避免医嘱与执行记录矛盾。（十）护理记录（10项）1.护理记录：按“重症护理→常规护理”顺序排列：病重（病危）护理记录：按日期排序，记录“患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、病情变化、护理措施（如“2024-10-0114:00患者血压降至80/50mmHg，遵医嘱快速补液，14:30血压升至95/60mmHg”），需每1-2小时记录1次，签名完整；其他护理相关记录：按“护理评估→健康宣教→其他”顺序，如入院护理评估单（记录患者入院时身体状况）、健康宣教记录（记录“用药指导、饮食指导”，患者/家属签名）、跌倒/压疮风险评估单（按评估日期排序），确保护理记录覆盖患者住院全程。（十一）ICU监护记录（11项）1.ICU监护记录：仅ICU住院患者需放置，按“日期先后”排序，记录“每小时生命体征（心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压）、呼吸机参数（潮气量、呼吸频率）、出入量（尿量、补液量）、护理措施”，需与医疗病程记录中的“ICU诊疗情况”一致，确保监护数据可追溯。五、特殊科室记录：按“科室诊疗特点”排列，贴合专科需求特殊科室（产科、新生儿科）记录需按专科诊疗流程排列，确保专科资料完整、逻辑清晰：（十二）产科记录（12项）1.产科记录：仅产科患者需放置，按“产前→产时→产后”顺序排列：产前记录：产前检查记录（按检查日期排序，记录孕周、胎心、胎位）→孕期并发症记录（如“妊娠期糖尿病血糖监测记录”）；产时记录：产程图（记录宫缩、宫口扩张、胎头下降情况）→分娩记录（记录分娩时间、胎儿娩出方式、Apgar评分）；产后记录：产后护理记录（记录产妇阴道出血量、子宫收缩情况）→产后康复评估记录，所有记录需有产科医师、助产士签名，确保产科诊疗全程可追溯。（十三）婴儿出院记录与新生儿记录（13-14项）1.婴儿出院记录：仅产科新生儿（随母亲出院）需放置，记录“新生儿出生信息（出生日期、体重、Apgar评分）、住院期间诊疗情况（如“新生儿黄疸光疗记录”）、出院医嘱（如“母乳喂养指导、随访时间”）”；2.新生儿记录：仅新生儿科住院患者需放置，按“入院→诊疗→出院”顺序排列：入院记录：新生儿入院记录（记录“出生史、入院原因，如‘早产儿，胎龄34周，因呼吸困难入院’”）；诊疗记录：新生儿监护记录（记录体温、心率、呼吸、喂养量）→治疗记录（如“静脉营养支持记录、蓝光治疗记录”）；出院记录：新生儿出院记录（注明出院体重、喂养情况、随访要求），需有新生儿科医师签名，确保新生儿诊疗资料完整。六、附属资料：按“辅助性+质控性”排列，完善病案归档附属资料是病案的补充部分，需按“患者基础资料→质控资料”顺序排列，确保病案归档完整、质控可追溯：（十四）体温表（15项）1.体温表：按“住院期间页数先后”顺序排列，需确保“每日体温、脉搏、呼吸”记录完整，住院超1周的体温表需按“周次”连续排列，不得遗漏；电子体温记录需打印后与纸质体温表核对一致，重点标注“发热、体温异常”时段，便于与病程记录中的“发热处理”相互印证。（十五）门诊记录与外院资料（16-17项）1.门诊记录：放置患者本次住院前的相关门诊记录（如“因‘腹痛1周’就诊的门诊病历，作为入院诊疗参考”），按门诊就诊日期排序，需有门诊医师签名；2.外院资料：放置患者本次住院前在其他医院的诊疗资料（如外院CT报告、病理切片会诊意见），需注明“外院名称、检查日期”，并由本院医师出具“外院资料审核意见”，确保外院资料可作为本院诊疗依据。（十六）住院病历质量评估表（18项）1.住院病历质量评估表：放置在病案最后端，作为病案终末质控的依据，需由科室质控医师、病案室质控专员分别填写“科室自评意见、院级质控意见”，注明“质控日期、质控得分、是否合格”，不合格病案需附《整改通知书》，确保病案质量可控、可追溯。七、整理操作要求与质控标准1.整理操作要求：纸质病案：需使用医院统一规格的病案夹（A4尺寸），所有记录需按上述顺序整理，页码标注清晰（从病案首页到最后1页连续编号），破损纸张需用档案修复胶带修补，避免脱落；电子病案：需在电子病案系统中按上述顺序建立“文件夹分类”（如“核心诊疗记录→特殊专项记录→辅助检查资料”），所有电子记录需“上传完整、命名规范”（如“2024-10-01胸部CT报告单”），便于