医院培训课件：《羊水栓塞》

羊水栓塞

羊水来源是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体。在整个怀孕过程中，它是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。在胎儿的不同发育阶段，羊水的来源也各不相同。孕早期3月胚胎血浆胎儿的尿液、呼吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面孕中晚期98%水少量无机盐有机物荷尔蒙脱落胎儿细胞200ml980ml800ml孕4月孕34~35周孕40周逐渐减少羊水量①微粒物质黏液、上皮、胎脂、毳毛、胎便是造成肺动脉栓塞的基础。

1ml羊水中可有2000～4000个细胞，微粒物质占1/20，过期妊娠、宫内窘迫、胎死宫内等，固体成份增多②非固形成份有化学介质作用的物质，能作用于血管、气管使之收缩或扩张。如：前列腺素PG2a、5-羟色胺；激肽、组织胺。③促进血液凝固的物质①组织凝血活酶（含量丰富，羊水稀释1000倍后仍能测得）②胰蛋白酶（胎儿肠管形成后胎粪排除而来），能使血小板积聚，能使凝血活酶生成。③肺表面活性物质（有凝血活酶样作用）④X因子激活因子（促凝）。羊水成分中晚期在病理情况下早期羊水内含有分泌物及排泄物，胎儿呼吸道与消化道的脱落细胞、粘液、以及胎体表面的脱屑细胞、胎脂与毳毛，是为高渗液体。羊水成份又有变化，如妊娠高血压综合征、过期妊娠、死胎、羊水继发感染以及胎膜早破等情况发生时，由于胎盘功能不良而影响羊水的循环，羊水量减少，羊水内成形物相对增多、含有凝血活素，此外还可能含有其它酶，如玻璃样酸酶，胃蛋白酶，组胺含量约2.5倍于无胎粪者。羊水变化羊水与母血清以及其它部位的组织液十分相似。正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不能与母体的血循环系统接触的。.在分娩或其它损伤的情况下，母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了可能.羊水栓塞的发生定义在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率低：1：8000～1：80000产妇死亡率高：16%～80%，（孕产妇死亡原因前三位）ourText胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜，人工扩张宫颈宫缩过强：不恰当使用缩宫素、催产药物和宫腔操作、强直性宫缩、急产损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口，钳刮术某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿、羊水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫、强力按压腹部及子宫羊水栓塞肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭PART1PART2PART3PART4病理生理羊水栓塞病理生理肺动脉高压

-急性呼吸循环衰竭羊水及其内容物形成栓子羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓血管活性物质↑致肺血管痉挛

肺动脉高压右心衰竭支气管痉挛左心排出量↓

周围循环衰竭

阻塞肺血管肺水肿→低血氧→各器官缺氧羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2α、

PGE2

及5HT等血管活性物质刺激羊水栓塞病理生理急性弥漫性血管内凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固变化纤维蛋白原↑ⅡⅧⅨⅩⅫ凝血因子↑血液凝固自然抑制物–抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）↓妊娠后期血小板↑纤溶活动↓上述改变使血液处于高凝状态羊水栓塞时羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及接触因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下激活外源性凝血系统→DIC激活纤溶系统–

纤维蛋白降解产物（FDP）↑使血液从高凝低溶→低凝高溶或血液不凝DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物羊水栓塞病理生理多脏器损伤急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤急性肾功能衰竭–

急性肾小管出血坏死急性肝功能衰竭–

广泛出血、坏死肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管腹部外伤分娩过程中羊膜腔穿刺催产素点滴晚期流产产后即刻早期钳刮中期引产羊水入血产后24h内发生时间

典型临床经过可分三个阶段1.肺动脉高压和心肺功能衰竭（休克期）2.凝血功能障碍期（出血期）3.急性肾功衰竭不典型栓塞不出现心肺功能异常，但第一症状表现为DIC所致的危及生命的出血。临床表现：临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关早期症状和体征表现意识丧失心脏骤停、急性低血压子宫出血、切口出血抽搐其它：疾病突然发作、癫痫发作寒战、烦躁不安、恶心、呕吐气急、咳嗽、胸痛紫绀或ARDS肺水肿、口吐白沫胎儿窘迫、异常胎心改变严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡DIC出血低血压

低氧血症早期临床表现胎儿宫内窘迫如果羊水栓塞发作时胎儿在子宫内，胎儿心率常表现为缺氧。表现可能包括晚期减速，但更常见的是急性，胎儿心率常表现为缺氧。像任何形式的严重血流动力学损害，母亲将关闭来自外周和内脏血管床到自身中央循环的血氧，用以保持脑和心的灌注，那么牺牲子宫血流为代价将难以避免。因此，由于低灌注致胎儿心率不正常，不是罕见的伴随症状，甚至先于可识别的羊水栓塞的母体症状和体征。凝血功能障碍高凝→低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血阴道大量出血-不凝典型的DIC症状少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“

延迟性羊水栓塞”应警惕。临床表现临床表现多脏器损伤急性肾功能衰竭少尿尿量〈400ml/24h或17ml/h

无尿〈100ml/24h代谢紊乱氮质血症明显黄疸、腹水临床表现：

暴发性肺动脉高压呼吸循环衰竭急、突然咳嗽、呼吸困难，紫绀、寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷、或不明原因的休克缓慢型催产素点滴中出现一过性症状：胸闷、寒战、青紫、呛咳产程或手术中突然氧饱和度休克低氧血症出血产前或产时（胎儿未娩出前）继前驱症状后，很快进入深度休克、低氧血症。孕产妇出血量代偿机能20-30%完全可以代偿的.如：4000ml的血容量，如果短时间出到20%完全可以代偿，就是800ml，所以孕妇出血1000ml以内不需要输血，不需要特别处理，30%就是1200ml，35%是1500ml，这往往是休克代偿期，是可以处理的，但是明明出了1200ml~1500ml左右，血压明显的下降，出血量和休克的表现不相符合，为什么不能代偿？这时候就要想到是羊水栓塞的特点。休克程度与出血量不符。。特点易误诊为产后出血。

特点区别羊水栓塞产后出血宫缩宫缩较好/较差顽固性宫缩乏力宫缩素没有效果效果较好呼吸胸闷、呼吸困难早期呼吸比较平稳心肺HR快，肺底闻及湿罗音HR快，但双肺均为正常氧饱和度早期就下降早期不下降失血量和休克与失血量不一致，迅速进入休克状态失血与休克是一致的DIC发生时间迅速进入DIC早期无DIC病理检查可找到羊水成分无羊水成分应用缩宫剂无效：1.在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，对缩宫素剂应用收效甚少。2.宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，加重病情！3.羊水有抑制子宫收缩作用。

特点较早出现深昏迷、是孕妇猝死的主要原因：

美国报道：约1/3发病后30分钟内猝死，1/3死于心肺功能衰竭后难以纠正的休克，1/3死于凝血功能障碍及多脏器功能损害。抢救及时即使存活，大部分留有神经系统后遗症。。

特点暴发型轻型产后出血型如果遇到的是暴发型的，很快能诊断.如果遇到轻型的容易疏漏，不会有大的生命危险，术中胸闷，麻醉师推点药过去也就过去了。医生的敏锐性关键是遇到出血型的羊水栓塞若产后出血600ml，注射欣母沛，出1500ml再注射欣母沛，开放静脉通道，用胶体，病人的意识慢慢好了，缺氧的情况下血压也上来了，心率也上来了，所以医生常规术后出血的情况有所好转，可能认为是正常遇到的常规案例。一次一次加强子宫收缩，后面的病情又发生了变化，在按产后出血的处理过程中导致羊水栓塞进一步的加重，所以她病情为什么有2个反复。这个就是鉴别诊断，鉴别诊断临床医生会有体会，如果是宫缩乏力的出血用宫缩剂有好转，如果羊水栓塞用宫缩剂是无效的，如果是出血刚开始出到1500ml，代偿的时候就是发生在休克的早期，血压也下降，但是它的心跳一般是能够有缓，呼吸是平稳的，酸中毒的问题发生比较晚，所以氧饱和度的问题、双肺呼吸音的问题、血压的问题和DIC的问题往往跟产后出血、羊水栓塞发生的时间是截然不一样的。诊断

临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：

1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血

2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。

3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损

4.DIC检查：

5.尸检：

鉴别诊断1.子痫抽搐：通常有高血压、浮肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。2.充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。3.脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。4.癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。5.其它非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。6.血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。

处理临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊落实治疗原则：改善低氧血症抗过敏解除肺动脉高压抗休克纠正DIC防治肾功能衰竭预防感染产程中出现异呼寻常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处理吸氧开放静脉静推地塞米松快速评估生命体征及开始心肺复苏，特别是就地徒手复苏法。保持气道通畅：气管插管，给氧。家里静脉通道，抢救循环衰竭。电击除颤：终止心室颤动的最有效方法，药物:应尽早除颤。肾上腺素常用剂量每次1mg,IV,必要时间隔3-5min重复。如果静脉通道延误或无法建立，肾上腺素可气管内给药，每次2-2.5mg.

0.1%肾上腺素0.5—1mg皮下注射.

（兴奋心肌、收缩外周血管、扩张冠状血管、升高血压、松弛支气管平滑肌、缓解过敏性休克时血压下降，心率减慢，呼吸困难。是心肺复苏的必用药物。）阿托品0.5mg，IV。阿托品的剂量可重复直至总量达3mg。心肺复苏必要的设备，如氧源、人工呼吸气囊、气管插管设备、急救药品。（一）预防猝死发生——心肺复苏预防猝死发生-复苏结局常温情况下心跳停止3s感头晕;10-20s晕厥；40s出现抽搐、并瞳孔散大；60s后呼吸停止，大小便失禁；4-6min后脑细胞不可逆损害；10min脑组织死亡。心肺复苏要快：在4min内复苏者一半有存活希望；如超过4-5min开始复苏者，仅有10%可救活；超过6min仅有4%可救活；10nmin以上开始复苏者，存活希望极低。（二）改善低氧血症保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。鼻导管、面罩吸氧、气管插管、无创呼吸机。保持血氧饱和度在90%以上。面罩给高浓度（50%以上）氧，流速5-10L/分。呼吸困难者气管插管，使用人工呼吸机，正压给氧。保持呼吸道通畅。注意：根据氧饱和度，血气分析选择用氧高浓度供氧（吸氧浓度>60%）持续24小时以上，可能发生氧中毒。（三）立即抗过敏：应用大剂量激素

产妇分娩前后突然出现前驱症状，要求第一时间静脉推注地塞米松10-20mg，静推，再用20-40mg,静脉注射。氢化可的松500mg静推。（即时）一般每日1000-2000mg,静脉滴注。甲强龙、糖皮质激素都可以，但是剂量一定要足。

（四）解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：30-90mg加在5%～10%葡萄糖夜250ml中静脉滴注。

为解除肺动脉高压的首选药物，扩张肺、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。30mg罂粟碱1支或2支赶快推上去，推完以后再看后面情况，缺这个药物用0.25一支的氨茶碱代替，赶快静脉推进去，剂量要足。（四）解除肺动脉高压：（2）氨茶硷：250mg＋5%-10%葡萄糖20ml缓慢iv，解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，扩张冠状动脉，利尿作用，增加心搏出量。多在肺动脉高压、心力衰竭、支气管痉挛时，必要时可在24小时内重复使用1-2次。（3）阿托品：1-2mg或654-2,5-10mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分钟一次，直至患者面部潮红或症状缓解为止。这类药物抑制迷走神经反射，引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促使气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。心率在120次/分以上慎用。（四）解除肺动脉高压：

（4）酚妥拉明：a-肾上腺素能抑制剂

5-10mg＋5%-10%葡萄糖250-500ml缓慢以0.3mg/min的速度滴入。观察症状有无改善，再根据病情决定用量。

解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，以降低肺动脉高压,改善肺循环，增强心肌收缩。（四）抗休克---综合考虑羊水栓塞引起的休克与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关，扩充血容量；生理盐水、代血浆、新鲜血。根据中心静脉压指导输液。

晶体液：（生理盐水或平衡液）2000ml第一小时，其中1000ml静脉点滴15-20分钟内输完。胶体液：如低右或代血浆500ml静脉点滴。晶体：胶体按3：1输入。

（五）抗休克血管活性药：血容量已补足，血压仍不稳者（因为低血压后脏器损害，灌注不足会造成后果），常用多巴胺，如血压仍维持不满意，可适当加间羟胺。休克状态下，中心静脉压升高：提示肺动脉高压，宜用多巴胺+酚妥拉明纠正，使血压回升。调整血管紧张度：1.多巴胺10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min2.间羟胺20～80mg＋10%GS250～500ml，iv/drip,20～30滴/min抢救休克升压要求：多巴胺---每分钟5-10ug/分钟/Kg。如60Kg,5ug计算，18mg/h,40mg+NS500ml,滴速200ml/h;或者80mg+NS500ml,滴速100ml/h.多巴胺的浓度通常目的是不同的，2-5ug是灌注肾血流、改善循环，5ug以上是升压作用，要非常快速，剂量一定要大。（六）纠正酸中毒5%NaHCO3100-200ml。根据动脉血气及酸碱测定，2-4小时后酌情补充。纠酸非常重要，如果PH＜7.0短时间不处理死亡率非常高，PH＜7.0基本上救不回来，所以我们不是等报告才纠酸，我们要先根据临床经验用碳酸氢钠，可以先注射半量，纠酸的问题要想到治疗出血过程中同时做。（六）纠正心衰：

为了保护心肌及预防心力衰竭，除用冠状动脉扩张剂外，应尽早使用强心剂。适合：呼吸困难、气急、紫绀、HR快超过120次/分者、粉红色泡沫痰。

西地兰：0.2～0.4mg加在10%GS20ML缓慢静注,必要时4～6小时再给1次，总量每日<1.2mg。速尿:40~80mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。(注意血压）营养心肌药：辅酶A、ATP和细胞色素C等营养心肌药物。（七）纠正DIC——肝素的争议

羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗—肝素。实际难以掌握高凝期和低凝纤溶期。符合以下两个条件：1.导致羊水栓塞的风险因素依然存在（子宫和宫颈未被切除，子宫压力继续存在），羊水持续进入母血循环，不使用肝素会使凝血因子的消耗继续加重；2.是有使用肝素的丰富经验，并能及时监测凝血功能状态，否则慎用。肝素只在疾病的开始阶段给予，低纤维蛋白原及围产期出血时禁用。尽早补充新鲜血、红细胞、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、血小板、凝血因子，补充后给予低分子肝素。（防止新的血栓形成而消耗凝血因子）

肝素的应用适应症血小板下降150×109以下，皮肤出现出血点或瘀斑。血液呈高凝状态，取血粘滞，血压下降。顽固性休克，休克与失血不成正比例。血小板和凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，持续血管内凝血。凝血因子消耗引起的持续出血不止，出血不见凝血块。禁忌症有显著的出血倾向或潜在的出血病。结核空洞出血,溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。手术后短期内，或有巨大的出血创面未完善止血。弥漫性血管内凝血已过渡到纤溶抗进阶段。治疗使用过程要求凝血时间维持在15-30分钟之内。若凝血时间延长则需根据延长时间决定减药或停药。否则一直应用到病情好转、出血停止，病情稳定方可逐步停药。肝素的