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文档简介

烧伤科利什曼病烧伤规范一、概述

利什曼病(Leishmaniasis)是由利什曼原虫引起的寄生虫病,可分为皮肤型、黏膜型和内脏型。烧伤科收治的利什曼病烧伤患者需遵循规范的诊疗流程,以减少并发症、促进愈合。本规范旨在为烧伤科利什曼病烧伤的诊疗提供标准化指导,涵盖病情评估、创面处理、药物治疗及预防措施。

二、病情评估

(一)病史采集

1.烧伤原因及程度:记录烧伤类型(热力、化学等)、面积及深度。

2.利什曼病病史:询问患者居住地、接触史(如犬、沙蝇等)、既往病史及症状(皮疹、发热等)。

3.免疫状态:评估患者是否合并糖尿病、艾滋病等免疫抑制因素。

(二)体格检查

1.烧伤创面检查:记录创面位置、大小、深度(I度至IV度)、有无感染(脓液、焦痂)。

2.利什曼病特征性表现:观察皮肤黏膜有无溃疡、结节、鼻中隔穿孔等黏膜型典型病灶。

3.肝脾肿大:内脏型患者可有肝脾触痛或肿大。

(三)实验室检查

1.病原学检测:

-创面刮片或活检,姬姆萨染色查找利什曼原虫。

-外周血或骨髓涂片染色,适用于内脏型筛查。

2.免疫学检测:

-ELISA检测利什曼抗体(敏感性85%-90%)。

-皮肤试验(如Leishmanin皮肤试验)辅助诊断。

3.生化指标:肝肾功能、血常规(关注白细胞、血小板计数)。

三、创面处理

(一)清洁消毒

1.常规消毒:用生理盐水或0.1%氯己定溶液冲洗创面,避免使用刺激性强的消毒剂。

2.感染控制:对坏死组织进行焦痂剪除,每日换药前进行创面培养(需避免广谱抗生素滥用)。

(二)药物应用

1.抗利什曼病药物:

-皮肤型:乳剂型二氯苯亚胺(每日外用,疗程15-20天)。

-内脏型/黏膜型:葡萄糖酸锑钠(静脉滴注,疗程30天,需监测肝功能)。

2.协同用药:

-免疫调节剂(如干扰素-α,每周1次)。

-抗生素预防感染(如莫西沙星,仅用于中性粒细胞<1.0×10⁹/L者)。

(三)创面修复

1.分阶段处理:

(1)急性期:保持创面引流通畅,使用银离子敷料(如银纱)。

(2)愈合期:低张力缝合,或采用自体皮片移植(需待肉芽组织生长充分)。

2.黏膜修复:鼻中隔溃疡可用胶原膜覆盖,配合局部激素喷雾(如氟替卡松)。

四、并发症预防

(一)感染防控

1.手卫生:医护人员操作前后严格消毒。

2.无菌操作:避免创面接触污染物,可穿戴防喷溅手套。

(二)心理支持

1.定期随访:告知患者药物不良反应(如恶心、皮疹),调整治疗方案。

2.心理疏导:针对长期病程提供心理咨询(每周1次)。

五、预防措施

(一)环境干预

1.灭蚊措施:烧伤病房使用蚊帐、驱蚊剂,定期检查空调滤网。

2.宠物管理:建议患者避免接触流浪犬、猫等潜在传染源。

(二)健康教育

1.烧伤预防:指导正确使用灭火器、穿阻燃衣物。

2.病程管理:强调按时服药,记录体温及创面变化。

六、总结

烧伤科利什曼病烧伤患者需整合病原学诊断、创面专科处理及系统性药物治疗。通过标准化流程,可降低病死率(参考文献数据:规范治疗皮肤型治愈率>95%),并减少复发风险。长期随访及健康教育是巩固疗效的关键环节。

一、概述

利什曼病是由利什曼原虫(Leishmaniaparasite)引起的慢性寄生虫感染性疾病,全球广泛分布,主要影响热带和亚热带地区。根据累及部位,可分为皮肤利什曼病(CutaneousLeishmaniasis,CL)、黏膜利什曼病(MucocutaneousLeishmaniasis,MCL)和内脏利什曼病(VisceralLeishmaniasis,VL)。烧伤科收治的利什曼病烧伤患者,其病情往往更为复杂,因为烧伤本身会造成皮肤屏障破坏,增加感染风险,而利什曼病本身也可能导致皮肤愈合困难。因此,制定一套规范的诊疗流程对于改善患者预后至关重要。本规范旨在为烧伤科临床医生提供一个系统化的诊疗框架,涵盖从早期识别、诊断到治疗、康复及预防的全过程管理,以最大限度地减少并发症,促进创面愈合,提高患者生活质量。

二、病情评估

精准的病情评估是制定有效治疗方案的基础。需结合患者具体情况,系统进行全面评估。

(一)病史采集

1.烧伤相关信息:

烧伤原因:详细记录导致烧伤的因素(如火焰、热液、电击、化学物质等),这对于判断烧伤深度和后续处理有指导意义。

烧伤面积与深度:采用中国九分法评估烧伤总面积,并记录各部位烧伤深度(I度、浅II度、深II度、III度)。烧伤面积和深度的评估直接影响后续治疗方案的选择和资源准备。

烧伤时间及救治经过:了解烧伤发生至入院的时间,以及是否接受过初期清创、镇静等处理。

2.利什曼病相关病史:

地理居住史:询问患者长期居住地或旅行史,特别是利什曼病流行区域。不同地区的病原体种类及耐药性可能存在差异。

发病症状与病程:详细记录皮损出现时间、部位、形态(如溃疡、结节、浸润性红斑)、数量、是否有自愈倾向或扩大趋势。关注是否伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状,这些是内脏型或黏膜型利什曼病的警示信号。

接触史:询问是否有过动物(如狗、猫)接触史,或居住环境是否为沙蝇(传播媒介)孳生地。

既往史:了解患者是否患有糖尿病、免疫缺陷性疾病(如艾滋病)、长期使用免疫抑制剂(如糖皮质激素、化疗药物)等,这些因素会影响病情严重程度和治疗反应。

3.用药史与过敏史:记录患者近期及长期用药情况,特别是可能影响免疫状态或肝功能的药物。询问药物及食物过敏史,为后续治疗选择药物提供参考。

(二)体格检查

1.烧伤创面检查:

视诊:系统检查全身烧伤创面,注意创面位置、大小、形态、颜色、边界清晰度。特别关注创面有无感染迹象,如脓液渗出、异味、周围红肿热痛加剧、焦痂下积脓或溶解等。

触诊:评估创面温度、湿度,检查有无波动感(提示脓肿形成),感受创面深度及组织活力。

深度评估:对于可疑深II度或III度烧伤,可进行针刺测试(有无痛感)或拔毛测试(毛发易拔除提示深度烧伤)辅助判断。

特殊部位关注:对于面部、手、足、关节等部位烧伤,需特别注意功能位固定和后续康复。

2.利什曼病特征性病灶检查:

皮肤黏膜病灶:仔细检查全身皮肤和黏膜(口、鼻、眼、生殖器等)有无利什曼病特异性病变。皮肤型常见为结节性或溃疡性损害,黏膜型可表现为鼻中隔穿孔、口腔黏膜溃疡、鼻衄等。

肝脾检查:对于怀疑内脏型或病情严重的患者,进行腹部触诊,评估肝脏大小、边缘是否光滑、有无压痛,以及脾脏是否肿大及其程度。

3.全身状况评估:

生命体征:监测体温、脉搏、呼吸、血压,注意有无发热(特别是午后低热)、盗汗等。

营养状况:评估患者体重变化、肌肉萎缩情况、皮肤弹性等,判断是否存在营养不良。

水电解质平衡:观察有无脱水体征(如口渴、尿少、皮肤弹性差)或水肿。

(三)实验室检查

1.病原学检测:确诊利什曼病的金标准。

创面/病灶取样:对于皮肤病灶,可进行刮取物(刮取至出血)、病灶组织活检(活检组织送病理科进行瑞氏染色或姬姆萨染色,查找利什曼原虫无鞭毛体)。对于黏膜病变,可刮取鼻腔或口腔黏膜分泌物。对于内脏型,可进行骨髓穿刺或淋巴结活检。

外周血/器官涂片:虽然阳性率可能不高,但在内脏型患者或恢复期可考虑进行外周血涂片或脾脏、骨髓涂片染色检查。

分子生物学检测:PCR技术检测利什曼基因片段,具有高灵敏度和特异性,可用于临床诊断,尤其适用于培养条件要求高的种类或样本量不足的情况。

2.免疫学检测:

抗体检测:采用间接免疫荧光试验(IIF)或酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中抗利什曼抗体。注意抗体检测可能存在假阳性或假阴性,需结合临床综合判断。通常IgG抗体在感染后数周出现,滴度随病程变化。

皮肤试验:如Leishmanin皮肤试验(旧称Montenegro试验),在非病灶部位皮内注射利什曼抗原,观察48-72小时皮试反应。阳性反应提示既往感染或免疫力受损,但特异性不高。

3.血液生化及常规检查:

血常规:重点关注白细胞计数(可能降低,尤其内脏型)、血红蛋白、红细胞计数(可能降低,提示贫血)、血小板计数(可能降低)。

肝功能检查:监测ALT、AST、ALP、胆红素等指标,因为利什曼病治疗药物(如锑剂)及本身可能引起肝损害。

肾功能检查:监测尿素氮、肌酐,评估肾功能。

免疫功能指标:可酌情检测CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺T淋巴细胞计数,评估细胞免疫功能状态。

三、创面处理

创面处理是烧伤科治疗的核心环节,对于合并利什曼病的患者,需特别考虑感染控制、促进愈合和减少药物对外周皮肤的影响。

(一)清洁消毒

1.清创原则:在控制感染的前提下,尽可能保留健康组织,去除无活力组织(焦痂、坏死组织),创造有利于愈合的环境。对于利什曼病烧伤,需特别注意避免使用可能加重皮肤刺激或损伤的消毒剂。

2.消毒方法:

创面冲洗:使用无菌生理盐水或低浓度氯己定溶液(0.1%-0.2%)进行反复冲洗,清除创面分泌物和坏死物质。对于污染严重的创面,可考虑使用稀释的过氧化氢溶液(3%)冲洗,但需注意其对组织的刺激性。

创面消毒:待创面相对清洁后,使用刺激性小的消毒剂。可选用0.05%聚维酮碘溶液、0.1%氯己定溶液或低浓度碘伏。避免使用酒精、强酸强碱类消毒剂,以免损伤新生肉芽组织,延缓愈合。

3.换药频率:根据创面渗出情况、感染控制效果决定换药频率。一般每日或隔日换药一次。对于感染较重或渗出多的创面,可能需要更频繁的换药。

(二)药物应用

1.抗利什曼病药物治疗:这是治疗利什曼病的关键。药物选择需根据利什曼病类型(皮肤型、黏膜型、内脏型)、病原体种类、患者病情严重程度、肝肾功能及药物可及性等因素综合决定。

皮肤利什曼病(CL):

外用药物:是治疗某些CL类型(如巴西型)的首选。常用药物为阿替普林(Atriprimine)软膏或米帕林(Mipronil)乳膏。通常需要持续外用数周(如15-30天),需严格遵守医嘱,确保药物覆盖整个病灶及周围区域。外用药物的优势是全身吸收少,副作用相对较小。

系统性药物:对于病灶广泛、外用效果不佳或特殊类型的CL(如利什曼病后溃疡),可考虑口服或注射药物。常用药物包括米替福定(Miltefosine),为口服药物,疗程约4周。磷胺苯咪唑(Pentamidineisethionate)曾是常用注射药物,但因其副作用较多,现多用于内脏型或对其他药物无效的情况。

黏膜利什曼病(MCL):治疗较为困难,通常需要更强效的系统性药物,且疗程较长。常用药物包括葡萄糖酸锑钠(SodiumStibogluconate,简称锑剂),需静脉滴注,疗程通常为30天左右。米替福定也可用于部分MCL病例。局部用药(如糖皮质激素、免疫抑制剂)可用于辅助治疗黏膜病变,但效果有限。

内脏利什曼病(VL):治疗首选锑剂(SodiumStibogluconate)静脉滴注,疗程通常为30天。葡萄糖酸锑钠(SodiumPentostam)是另一种锑类衍生物,也可用于治疗VL。米替福定可作为替代治疗选择。治疗VL时,必须严密监测肝功能,并根据情况调整剂量或暂停治疗。对锑剂不耐受或无效的患者,治疗选择有限且效果较差。

2.辅助药物:

抗生素:仅在创面合并细菌感染时使用。根据创面培养及药敏结果选用敏感抗生素。避免广谱抗生素的滥用,以防导致菌群失调和耐药性。对于中性粒细胞显著减少的患者,可考虑预防性使用抗生素,但需谨慎评估风险。

免疫调节剂:对于免疫功能低下或病情较重的患者,可考虑使用免疫调节剂辅助治疗。例如,干扰素-α(Interferon-α)可用于某些CL和MCL的治疗,通常在药物治疗的同时或之后使用,可能有助于提高疗效和减少复发。使用时需注意其可能引起的流感样症状等副作用。

3.用药监测与不良反应管理:

肝功能监测:对于使用锑剂的患者,应于治疗前和治疗期间(如每周)定期抽血监测ALT、AST、胆红素等肝功能指标。一旦出现明显肝功能异常,需及时减量、暂停治疗或更换药物。

其他不良反应:注意监测药物可能引起的不良反应,如米替福定可能引起的恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制;锑剂可能引起的恶心、食欲不振、头晕、肌肉关节疼痛、皮肤反应等。

患者教育:向患者详细解释治疗方案、药物用法、注意事项及可能的不良反应,指导患者按时服药、定期复查。

(三)创面修复

1.创面阶段划分与处理原则:

急性炎症期/感染控制期:重点在于清洁、抗感染、止血。可采用半透膜敷料(如水胶体敷料)覆盖,保持创面湿润,促进坏死组织分离。对于有活动性出血的创面,可用无菌纱布加压包扎。

肉芽组织生长期:待感染得到控制、创面渗出减少后,可使用促进肉芽生长的敷料,如含银敷料(银离子纱布)、敷有生长因子(如FGF)的敷料等。此期需保持创面相对干燥,以利于肉芽组织健康生长。

上皮化期/塑形期:当肉芽组织生长良好、创面面积缩小后,可考虑进行自体皮片移植。根据创面大小和深度,可选择中厚皮片或全厚皮片。对于面积较大或特殊部位(如关节、面部)的创面,可考虑皮瓣移植或组织工程skingraft(人工皮)。移植前后需加强抗感染措施。

2.具体操作步骤(以自体皮片移植为例):

Step1:受区准备:清洁消毒受区创面,必要时去除部分坏死组织,确保受区基底层健康。

Step2:供区选择与准备:选择合适部位(如大腿、前臂)作为供区。剃毛,消毒,铺巾。根据受区面积,使用手术刀精确切取相应大小和厚度的自体皮片。

Step3:皮片移植:将切取的自体皮片移植到准备好的受区,仔细对合边缘,确保皮片完全覆盖创面。

Step4:敷料包扎:根据创面大小和部位,使用适当压力的敷料进行包扎。可采用泡沫敷料、红外线照射等辅助促进愈合。

Step5:术后护理:密切观察皮片存活情况(颜色、肿胀、渗出),定期更换敷料,保持供区清洁干燥。

3.黏膜修复:对于利什曼病引起的黏膜损害(如鼻中隔穿孔),修复较为复杂。可先使用胶原膜或生物膜覆盖溃疡面,防止肉芽组织过度生长。配合局部使用糖皮质激素喷雾剂(如氟替卡松)减轻炎症。后期可考虑自体黏膜移植等advancedtechniques,但技术要求高,需由专科医生操作。

四、并发症预防

并发症是影响利什曼病烧伤患者预后的重要因素,需采取积极措施进行预防。

(一)感染防控

1.创面感染预防:

无菌操作:所有接触创面的操作(换药、清创、植皮等)均需在无菌条件下进行,医护人员需严格遵守手卫生规范。

环境消毒:保持烧伤病房环境清洁,定期对地面、空气、医疗器械进行消毒。特别是接触创面的器械必须严格灭菌。

减少干扰:避免非必要的人员接触创面。操作前后戴无菌手套,必要时使用防喷溅装置。

创面监测:定期评估创面有无感染迹象(红、肿、热、痛、脓液、异味、进行性扩大),及时进行细菌培养和药敏试验,指导抗生素使用。

2.全身感染预防:

营养支持:对于营养不良或消耗大的患者,尽早给予肠内营养(如鼻饲)或肠外营养,提高机体抵抗力。

免疫监测:对于免疫抑制状态的患者,定期监测免疫指标,必要时采取措施纠正免疫功能低下。

基础疾病管理:积极治疗患者合并的基础疾病,如糖尿病等。

(二)功能保护与康复

1.早期活动:鼓励患者在病情允许的情况下进行早期活动,特别是关节部位的主动和被动活动,以预防关节僵硬、肌肉萎缩和深静脉血栓形成。

2.挛缩预防:对于大面积烧伤或深II度、III度烧伤,易发生瘢痕挛缩导致关节活动受限。需早期进行体位固定和物理治疗,使用夹板或支具维持关节功能位。

3.心理支持:烧伤及利什曼病可能给患者带来巨大的心理压力,表现为焦虑、抑郁、恐惧等。需提供心理疏导和支持,可邀请心理师进行干预,或成立病友互助小组,帮助患者树立信心,积极配合治疗。

五、预防措施

预防利什曼病感染和减少其危害,需要采取综合性的策略。

(一)环境干预

1.减少媒介接触:

居住环境改造:确保住房结构完好,避免破损的门窗。使用纱窗、纱门等物理屏障。室内使用蚊帐。

灭蚊措施:定期使用杀虫剂(注意选择对人类相对安全的产品)喷洒室内外环境,特别是夜间蚊蝇活动高峰期。清理室内外积水,消除沙蝇孳生地。

个人防护:在沙蝇活跃的区域或时间,穿着长袖衣裤,减少皮肤暴露。使用驱蚊剂涂抹暴露的皮肤。

2.动物管理:

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