烧伤科临床护理规程

烧伤科临床护理规程一、概述

烧伤科临床护理是烧伤救治工作中的重要环节，旨在通过科学、规范的护理措施，减少并发症、促进患者康复。本规程旨在为烧伤科护理人员提供标准化的操作指南，确保护理质量与安全。

二、护理准备

（一）环境准备

1.保持病房清洁、通风，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%）。

2.配备紫外线消毒灯、空气净化器等设备，定期消毒。

3.确保急救物品（如无菌敷料、烤灯、吸氧装置）齐全且功能正常。

（二）物品准备

1.无菌敷料：根据烧伤面积选择合适的纱布、棉布、银离子敷料等。

2.药品：抗生素、止痛药、生长因子等，确保效期合格。

3.仪器：监护仪、输液泵、烤灯、负压吸引器等。

（三）人员准备

1.护理人员需掌握烧伤急救知识，熟悉各项操作流程。

2.佩戴一次性手套、口罩，严格执行手卫生。

三、烧伤评估

（一）评估内容

1.烧伤面积：采用中国新九分法评估，记录头面颈部（9%）、躯干（27%）、四肢（46%）等。

2.烧伤深度：判断Ⅰ度（红斑）、浅Ⅱ度（水疱）、深Ⅱ度（水肿、痛觉迟钝）、Ⅲ度（焦痂、无痛）。

3.烧伤原因：记录热液、火焰、化学、电击等类型。

4.患者生命体征：监测心率、血压、呼吸、体温。

（二）评估方法

1.快速测量烧伤面积，优先处理危及生命的损伤（如呼吸道烧伤）。

2.使用疼痛评分量表（如NRS）评估疼痛程度。

3.检查有无吸入性损伤、复合伤。

四、急救护理

（一）初步处理

1.迅速脱离热源：火焰烧伤立即冷水冲洗，化学烧伤用大量清水冲洗至少15分钟。

2.覆盖无菌敷料：避免创面受压或污染。

3.保持呼吸道通畅：怀疑吸入性损伤时，立即吸氧并准备气管插管。

（二）补液治疗

1.伤后第1个8小时，每1%烧伤面积（Ⅰ度除外）补充晶体液（如生理盐水、林格液）0.5ml/kg。

2.第2-6个8小时，补液量减半。

3.监测尿量（成人>30ml/h）、中心静脉压（6-12cmH₂O）。

（三）疼痛管理

1.非甾体抗炎药（如布洛芬）用于轻度疼痛，阿片类药物（如吗啡）用于重度疼痛。

2.定时评估疼痛，避免用药不足或过量。

五、创面护理

（一）清洁消毒

1.使用生理盐水或抗菌溶液（如氯己定）冲洗创面。

2.避免使用酒精等刺激性消毒剂。

（二）敷料更换

1.每日或根据渗出情况更换敷料。

2.深度烧伤创面可使用生物敷料促进愈合。

（三）烤灯照射

1.温度控制在40-50℃，每次20-30分钟，每日2-3次。

2.注意保护眼睛和周围健康皮肤。

六、并发症预防

（一）感染防控

1.保持创面干燥，定期做细菌培养。

2.预防性使用抗生素，根据药敏结果调整。

（二）体液紊乱

1.监测电解质水平（钾、钠、氯）。

2.低蛋白血症时补充白蛋白（如>20g/L）。

（三）压疮管理

1.每2小时翻身一次，使用减压床垫。

2.保持骨突处干燥，避免摩擦。

七、健康指导

（一）出院前教育

1.指导创面换药方法，记录复诊时间。

2.强调营养支持（高蛋白、高维生素饮食）。

（二）随访

1.小面积烧伤7天复诊，大面积烧伤按医嘱定期复查。

2.发现感染迹象（如发热、红肿）立即就医。

八、记录与总结

1.详细记录护理措施、患者反应及并发症情况。

2.定期召开病例讨论会，优化护理方案。

一、概述

烧伤科临床护理是烧伤救治工作中的重要环节，旨在通过科学、规范的护理措施，减少并发症、促进患者康复。本规程旨在为烧伤科护理人员提供标准化的操作指南，确保护理质量与安全。

本规程涵盖烧伤的初步处理、病情监测、创面护理、并发症预防、患者教育与康复指导等核心内容，强调多学科协作与个体化护理原则。所有操作均需在遵循医疗伦理和患者知情同意的前提下进行。

二、护理准备

（一）环境准备

1.保持病房清洁、通风，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%）。

2.配备紫外线消毒灯、空气净化器等设备，定期消毒（每日至少两次，每次30分钟以上）。

3.确保急救物品（如无菌敷料、烤灯、吸氧装置）齐全且功能正常，定期检查效期和电量。

4.创面处理区域需铺设一次性无菌垫，配备脚踏式吸引器以便于清除创面分泌物。

5.病房地面铺设防滑垫，床旁安装防坠床栏，预防因活动受限导致的意外伤害。

（二）物品准备

1.无菌敷料：根据烧伤面积和深度选择合适的敷料，包括但不限于：

-绵纱布（用于浅表烧伤清洁）

-聚氨酯泡沫敷料（用于深度烧伤封闭引流）

-银离子敷料（用于预防感染）

-羊肠线/可吸收缝线（用于焦痂切除缝合）

2.药品：

-抗生素（如头孢唑林、莫西沙星）按医嘱准备，注意皮试反应。

-止痛药（如曲马多、吗啡）根据疼痛评分准备，建立镇痛泵备用。

-生长因子（如贝克曼生物敷料）需冷藏保存，使用前避免剧烈摇晃。

3.仪器：

-监护仪（监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度）

-输液泵（精确控制补液速度）

-烤灯（输出功率可调，配备护目镜和遮光罩）

-负压吸引器（用于创面引流，配备不同型号吸头）

（三）人员准备

1.护理人员需掌握烧伤急救知识，熟悉各项操作流程，包括但不限于：

-创面清洁消毒技术

-不同深度烧伤的敷料选择与更换

-烤灯参数设置与观察

2.佩戴一次性手套、口罩、护目镜，严格执行手卫生（使用含氯消毒液或速干手消毒剂），避免交叉感染。

3.高度烧伤患者需安排专人护理，密切监测病情变化。

三、烧伤评估

（一）评估内容

1.烧伤面积：采用中国新九分法评估，记录头面颈部（9%）、躯干（27%）、四肢（46%）等，并计算总百分比。例如：双手（5%+6%）+前臂（6%）=11%。

2.烧伤深度：采用三度四分法判断：

-Ⅰ度（红斑）：局部红肿、疼痛，无水疱。

-浅Ⅱ度（水疱）：红肿明显，水疱饱满，剧痛，皮温稍高。

-深Ⅱ度（水肿）：水肿、基底苍白，痛觉迟钝，可见细小水疱。

-Ⅲ度（焦痂）：皮革样变，无痛觉，可见皮下脂肪。

3.烧伤原因：记录热液、火焰、化学、电击等类型，明确致伤物性质（如酸、碱、碱金属）。

4.患者生命体征：监测心率（>120次/分提示休克）、血压（<90/60mmHg提示低血压）、呼吸（>24次/分提示吸入性损伤）、体温（<35℃提示低温）。

（二）评估方法

1.快速测量烧伤面积，优先处理危及生命的损伤（如呼吸道烧伤、大出血）：

-吸入性损伤：询问病史（如火焰附近吸入烟雾），观察口唇发绀、呼吸困难。

-复合伤：检查有无骨折、内脏损伤等。

2.使用疼痛评分量表（如NRS）评估疼痛程度，并记录疼痛性质（如刺痛、烧灼痛）。

3.检查创面有无感染迹象（如脓性分泌物、周围红肿热痛）。

4.记录患者基础信息（年龄、体重、过敏史），为后续治疗提供参考。

四、急救护理

（一）初步处理（遵循“冲、脱、泡、盖、送”原则）

1.冲：

-热液烧伤：立即用流动冷水冲洗创面至少15-20分钟，水温以不冰手为宜。

-火焰烧伤：用湿毛巾或棉被覆盖灭火，避免奔跑导致吸入性损伤。

2.脱：

-小心脱去伤处衣物，若衣物与创面粘连，不可强行撕扯，可用剪刀剪开。

3.泡：

-小面积浅Ⅱ度烧伤：可将伤处浸泡在冷水中继续降温，但需防止全身低温。

4.盖：

-用无菌纱布或洁净布单覆盖创面，避免污染。

5.送：

-迅速转运至医院，途中保持呼吸道通畅，密切观察生命体征。

（二）补液治疗（根据烧伤面积和深度计算补液量）

1.伤后第1个8小时，每1%烧伤面积（Ⅰ度除外）补充晶体液（如生理盐水、林格液）0.5ml/kg，胶体液（如血浆）0.2ml/kg。

-示例：40%Ⅱ度以上烧伤患者（70kg），第1小时需补晶体液1400ml，胶体液560ml。

2.第2-6个8小时，补液量减半，晶体液与胶体液比例调整为2:1。

3.监测尿量（成人>30ml/h）、中心静脉压（6-12cmH₂O）、电解质水平（血钠135-145mmol/L）。

（三）疼痛管理

1.轻度疼痛（NRS1-3分）：可使用非甾体抗炎药（如布洛芬，成人300-600mg/次，每日3次）。

2.中重度疼痛（NRS4-7分）：使用阿片类药物（如吗啡，成人4-10mg/次，每4-6小时一次），并建立镇痛泵（如芬太尼泵）。

3.避免用药不足或过量，定时评估疼痛缓解程度。

五、创面护理

（一）清洁消毒

1.使用生理盐水或抗菌溶液（如氯己定0.2%溶液）冲洗创面，避免使用酒精等刺激性消毒剂。

2.清洁顺序：由创面中心向外周，不同创面用不同棉球（一次性），避免交叉感染。

3.吸引创面渗液时，吸头需旋转移动，不可反复按压同一部位。

（二）敷料更换

1.每日或根据渗出情况更换敷料，渗液多时需增加更换频率。

2.深度烧伤创面可使用生物敷料（如含银离子或生长因子的敷料），需保持敷料湿润。

3.更换敷料时，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。

（三）烤灯照射

1.温度控制在40-50℃，每次20-30分钟，每日2-3次，避免烫伤。

2.照射范围需超出创面边缘1-2cm，注意保护眼睛和周围健康皮肤。

3.每次照射后观察创面反应，若出现红肿加剧或感染迹象，立即停止。

六、并发症预防

（一）感染防控

1.保持创面干燥，定期做细菌培养，必要时调整抗生素。

2.严格无菌操作，接触创面前后需洗手或使用速干手消毒剂。

3.预防性使用抗生素，根据药敏结果调整（如红霉素用于金黄色葡萄球菌感染）。

（二）体液紊乱

1.监测电解质水平（钾、钠、氯），低钾血症时补充氯化钾（成人10-20mmol/日）。

2.低蛋白血症时补充白蛋白（如>20g/L），注意输注速度。

（三）压疮管理

1.每2小时翻身一次，使用减压床垫（如水垫、凝胶垫）。

2.保持骨突处干燥，避免摩擦，可涂抹氧化锌软膏保护。

七、健康指导

（一）出院前教育

1.指导创面换药方法，记录复诊时间（小面积烧伤7天，大面积烧伤按医嘱）。

2.强调营养