重症医学专业医疗质量控制指标（2024 年版）解读

重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）解读演讲人：医学生文献学习参考文献：国家卫生健康委办公厅国卫办医政函[2024]338号文件文件背景与核心目的01一、修订背景为进一步加强医疗质量管理、规范临床诊疗行为、提升医疗服务同质化水平，国家卫生健康委组织修订重症医学专业医疗质量控制指标，形成2024年版。二、实施与废止规则施行时间：2024年9月14日文件印发，自印发之日起正式施行旧版废止：《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》同时废止三、适用范围各级卫生健康行政部门相关专业医疗质量控制组织各级各类医疗机构（重点为开设ICU的机构）19项质控指标整体概览0219项质控指标整体概览指标类别包含指标（编号/名称）资源配置类ICU-01床位使用率、ICU-02医师床位比、ICU-03护士床位比患者收治与病情评估类ICU-04APACHEII≥15分患者收治率、ICU-18急性脑损伤患者意识评估率治疗规范性类ICU-05感染性休克bundle完成率、ICU-06抗菌药物病原学送检率、ICU-07DVT预防率、ICU-08中重度ARDS俯卧位通气实施率、ICU-09镇痛评估率、ICU-10镇静评估率、ICU-1948h内肠内营养启动率安全与结局类ICU-11标化病死指数、ICU-12非计划气管插管拔管率、ICU-13拔管后48h再插管率、ICU-14非计划转入ICU率、ICU-15转出后48h重返率感染控制类ICU-16呼吸机相关肺炎（VAP）发病率、ICU-17血管导管相关血流感染（CRBSI）发病率说明：所有指标中“ICU”均指综合ICU、专科ICU等重症医学救治单元，不含“可转化ICU”。资源配置类指标03一、ICU床位使用率（ICU-01）定义：ICU实际占用总床日数与同期ICU实际开放总床日数之比计算公式：ICU床位使用率=（ICU实际占用总床日数

÷

同期ICU实际开放总床日数）×100%意义：反映医院重症床位资源使用效率二、ICU医师床位比（ICU-02）定义：ICU医师总数与ICU实际开放床位数之比计算公式：ICU医师床位比=ICU医师总数

÷ICU实际开放床位数说明：医师需为“主要执业机构为本机构、全职从事ICU工作”的执业医师意义：反映ICU医师人力资源配置合理性三、ICU护士床位比（ICU-03）定义：ICU护士总数与ICU实际开放床位数之比计算公式：ICU护士床位比=ICU护士总数

÷ICU实际开放床位数说明：护士需为“本医疗机构注册、全职从事ICU工作”的护士意义：反映ICU护士人力资源配置合理性患者收治与病情评估类（ICU-04、ICU-18）04一、APACHEII评分≥15分患者收治率（ICU-04）定义：入ICU后首次APACHEII评分≥15分的患者数，占同期ICU收治患者总数的比例计算公式：APACHEII≥15分患者收治率=（入ICU后首次APACHEII评分≥15分患者总数

÷

同期ICU收治患者总数）×100%意义：量化ICU收治患者的整体病情危重程度，体现ICU功能定位二、急性脑损伤患者意识评估率（ICU-18）定义：完成意识评估的急性脑损伤患者数，占同期ICU急性脑损伤患者总数的比例计算公式：急性脑损伤患者意识评估率=（完成意识评估的急性脑损伤患者人数

÷

同期ICU急性脑损伤患者总人数）×100%二、急性脑损伤患者意识评估率（ICU-18）关键说明：急性脑损伤患者范围：原发神经系统疾病（创伤性颅脑损伤、脑梗死、脑出血等）非原发神经系统疾病（心肺复苏后、缺血缺氧性脑病、代谢性脑病等）颅脑影像学检查结果异常者评估工具：需使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）或全面无反应性量表（FOUR）意义：反映急性脑损伤患者评估的规范性，为后续治疗提供依据规范性治疗类04一、感染与抗菌药物管理定义：入ICU诊断为感染性休克且完成bundle的患者数，占同期感染性休克患者总数的比例计算公式：感染性休克bundle完成率=（完成bundle的感染性休克患者人数

÷

同期感染性休克患者总人数）×100%（一）感染性休克患者集束化治疗（bundle）完成率（ICU-05）一、感染与抗菌药物管理定义：入ICU诊断为感染性休克且完成bundle的患者数，占同期感染性休克患者总数的比例计算公式：感染性休克bundle完成率=（完成bundle的感染性休克患者人数

÷

同期感染性休克患者总人数）×100%（一）感染性休克患者集束化治疗（bundle）完成率（ICU-05）一、感染与抗菌药物管理关键说明：bundle依据：《拯救脓毒症运动：国际脓毒症与脓毒性休克管理指南（2021版）》，可分别计算1小时、3小时、6小时完成率排除情况：不含ICU期间新发生的感染性休克病例，不含儿童患者意义：评价成人感染性休克诊疗的规范性与医疗机构重症救治能力（一）感染性休克患者集束化治疗（bundle）完成率（ICU-05）一、感染与抗菌药物管理定义：以治疗为目的使用抗菌药物前完成病原学送检的患者数，占同期使用抗菌药物治疗的ICU患者总数的比例计算公式：抗菌药物治疗前病原学送检率=（治疗前病原学送检的患者人数

÷

同期用抗菌药物治疗的患者总人数）×100%（二）抗菌药物治疗前病原学送检率（ICU-06）一、感染与抗菌药物管理关键说明：抗菌药物范围：用药目的为“治疗”、全身给药（口服/皮下/肌内/静脉注射/滴注）送检项目：含微生物培养+药敏、显微镜检查、免疫学检测、分子快速诊断、相关标志物检验（不含降钙素原PCT、白介素-6IL-6）意义：推动抗菌药物“精准使用”，减少耐药性产生（二）抗菌药物治疗前病原学送检率（ICU-06）二、并发症预防与呼吸支持定义：接受DVT预防措施的ICU患者数，占同期ICU患者总数的比例计算公式：DVT预防率=（接受DVT预防的患者人数

÷

同期ICU患者总人数）×100%（一）深静脉血栓（DVT）预防率（ICU-07）二、并发症预防与呼吸支持预防措施类型：药物预防：肝素、低分子肝素（依诺肝素、那曲肝素）、利伐沙班等口服抗凝剂机械预防：肢体加压泵、梯度压力弹力袜侵入性预防：下腔静脉滤器意义：降低ICU患者DVT发生风险，改善预后（一）深静脉血栓（DVT）预防率（ICU-07）二、并发症预防与呼吸支持定义：实施俯卧位通气的中重度ARDS患者数，占同期应实施该治疗的中重度ARDS患者总数的比例计算公式：中重度ARDS俯卧位通气实施率=（实施俯卧位通气的中重度ARDS患者人数

÷

同期应实施的中重度ARDS患者总人数）×100%（二）中重度ARDS患者俯卧位通气实施率（ICU-08）二、并发症预防与呼吸支持关键说明：“应实施”标准：参考《欧洲重症医学会急性呼吸窘迫综合征指南：定义、表型和呼吸支持策略》治疗原则：参考《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程》意义：反映中重度ARDS患者呼吸支持治疗的规范性，提升氧合改善效果（二）中重度ARDS患者俯卧位通气实施率（ICU-08）三、镇痛与镇静评估定义：接受镇痛评估的ICU患者数，占同期ICU患者总数的比例计算公式：ICU镇痛评估率=（接受镇痛评估的患者人数

÷

同期ICU患者总人数）×100%（一）ICU镇痛评估率（ICU-09）三、镇痛与镇静评估评估工具：需使用数字评分量表（NRS）、重症监护疼痛观察工具（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）意义：体现对重症患者“无痛”目标的重视，减少疼痛相关并发症（一）ICU镇痛评估率（ICU-09）三、镇痛与镇静评估定义：接受镇静评估的ICU患者数，占同期ICU患者总数的比例计算公式：ICU镇静评估率=（接受镇静评估的患者人数

÷

同期ICU患者总人数）×100%（二）ICU镇静评估率（ICU-10）三、镇痛与镇静评估评估工具：需使用Richmond躁动镇静量表（RASS）或镇定躁动评分（SAS）意义：避免过度镇静或镇静不足，保障患者安全（如减少非计划拔管）（二）ICU镇静评估率（ICU-10）四、肠内营养启动定义：入住ICU超过48h且在48h内启动肠内营养的患者数，占同期入住ICU超过48h患者总数的比例计算公式：48h内EN启动率=（入住超48h且48h内启动EN的患者人数

÷

同期入住超48h的患者总人数）×100%48h内肠内营养（EN）启动率（ICU-19）四、肠内营养启动关键说明：启动前需排除肠内营养禁忌证（如消化道穿孔、严重肠梗阻等）参考指南：《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》意义：早期肠内营养可维持肠道屏障功能、减少感染风险，反映营养治疗的规范性48h内肠内营养（EN）启动率（ICU-19）安全与结局类05一、标化病死指数定义：ICU患者实际病死率与同期预计病死率的比值，用于“校正病情严重程度”后的结局评价核心计算公式：标化病死指数=ICU患者实际病死率

÷

同期ICU患者预计病死率预计病死率=同期ICU患者死亡危险性总和

÷

同期ICU收治患者总数死亡危险性（R）计算：ln(R/(1-R))=-3.517+(APACHEII评分

×0.146)+患者入ICU的主要疾病得分（按国际标准）+0.603（仅限于急诊手术后患者）ICU患者标化病死指数（ICU-11）一、标化病死指数关键说明：纳入死亡患者：含因不可逆疾病自动出院的患者排除死亡患者：不含入院时已脑死亡、因器官捐献收治ICU的患者意义：消除“患者基础病情差异”对病死率的影响，客观反映ICU整体诊疗水平ICU患者标化病死指数（ICU-11）二、气管插管相关安全定义：非计划气管插管拔管例数，占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例计算公式：ICU非计划气管插管拔管率=（ICU患者非计划气管插管拔管例数

÷

同期ICU患者气管插管拔管总例数）×100%意义：非计划拔管可能导致缺氧、再插管等风险，反映ICU护理管理与镇静评估的质量（一）ICU非计划气管插管拔管率（ICU-12）二、气管插管相关安全定义：ICU患者气管插管拔管后48h内再插管例数，占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例计算公式：ICU气管插管拔管后48h再插管率=（拔管后48h内再插管例数

÷

同期气管插管拔管总例数）×100%（二）ICU气管插管拔管后48h再插管率（ICU-13）二、气管插管相关安全说明：不含“非计划气管插管拔管”后的再插管意义：反映ICU对“脱机拔管指征”的把握能力，避免过早拔管导致的二次损伤（二）ICU气管插管拔管后48h再插管率（ICU-13）三、ICU转入与转出安全定义：非计划转入ICU的手术患者人数，占同期转入ICU的手术患者总人数的比例计算公式：非计划转入ICU率=（非计划转入ICU的手术患者人数

÷

同期转入ICU的手术患者总人数）×100%（一）非计划转入ICU率（ICU-14）三、ICU转入与转出安全说明：“非计划转入”指：非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而在术中或术后决定转入意义：体现手术科室术前评估准确性与围手术期管理质量，是医疗机构整体医疗质量的重要结果指标（一）非计划转入ICU率（ICU-14）三、ICU转入与转出安全定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者人数，占同期转出ICU的患者总人数的比例计算公式：转出ICU后48h内重返率=（转出后48h内重返ICU的患者人数

÷

同期转出ICU的患者总人数）×100%意义：反映ICU对“患者转出指征”的把握能力，避免因过早转出导致病情反复（二）转出ICU后48h内重返率（ICU-15）感染控制类06一、ICU呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（ICU-16）定义：ICU患者每1000个有创呼吸机使用天数中新发生相关肺炎的频次计算公式：ICU呼吸机相关肺炎发病率=（ICU相关肺炎新发病例例次数

÷

同期ICU患者有创呼吸机累计使用天数）×1000‰一、ICU呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（ICU-16）关键说明：VAP定义为“ICU患者在使用有创呼吸机期间或停止使用有创呼吸机48小时内发生的肺部感染”意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力二、ICU血管导管相关血流感染（CRBSI）发病率（ICU-17）定义：ICU患者每1000个血管导管使用天数中新发生相关血流感染的频次计算公式：ICU血管导管相关血流感染发病率=（ICU相关血流感染新发病例例次数

÷

同期ICU患者血管导管累计使用天数）×1000‰二、ICU血管导管相关血流感染（CRBSI）发病率（ICU-17）关键说明：血管导管类型：含中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）、输液港（PORT）、脐静脉导管CRBSI定义：“ICU患者在留置血管导管期间或拔出血管导管48小时内发生原发性的，且与其他部位存在的感染无关的血流感染”意义：反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力指标应用建议07一、各级卫生健康行政部门纳入监管体系：将19项指标作为重症医学医疗质量核心监管指标，定期收集区域内医疗机构数据，建立“指标达标率”监测机制开展专项督导：对指标异常（如VAP发病率过高、抗菌药物送检率过低）的医疗机构进行现场督导，分析原因并推动整改引导对标提升：适时公开区域内指标排名（脱敏处理），鼓励医疗机构向“标杆单位”学习，缩小区域间医疗质量差距二、专业质控组织技术支撑：编写指标解读手册、数据填报指南，明确指标定义、计算公式的“实操细节”（如“实际开放床日数”统计口径）培训赋能：组织ICU医护人员开展指标培训，重点讲解“高难度指标”（如标化病死指数、CRBSI）的计算与数据收集方法二、专业质控组织数据质控：汇总区域指标数据后，对异常值（如DVT预防率100%或0%）进行核查，确保数据真实、准确经验推广：筛选指标表现优异的医疗机构，总结其诊疗或管理经验（如“高EN启动率”的流程优化方法），组织区域内交流三、医疗机构内部落地：成立ICU质控小组，明确指标数据收集责任人（如护士负责VAP数据、医师负责APACHEII评分）将指标纳入ICU科室绩效考核，如“抗菌药物送检率不低于90%”作为科室达标要求定期监测：每月统计院内指标数据，对比历史数据（如VAP发病率是否呈下降趋势）每季度召开质控会议，分析指标未达标的原因（如非计划拔管率高可能与镇静评估不及时有关）三、医疗机构持续改进：针对薄弱指标制定改进方案（如DVT预防率低→增加机械预防措施供给）跟踪改进效果，形成“监测-分析-改进-再监测”的闭环核心指标速查表08核心指标速查表（一）指标编号指标名称指标类别核心关注维度理想趋势关键说明（精简）ICU-01床位使用率资源配置类重症床位使用效率合理区间（如70%-90%）含综合/专科ICU，不含可转化ICUICU-02医师床位比资源配置类医师人力配置≥0.8:1仅统计“本机构执业、全职ICU”医师ICU-03护士床位比资源配置类护士人力配置≥2.5:1仅统计“本机构注册、全职ICU”护士ICU-04APACHEII≥15分患者收治率患者收治与病情评估类收治患者危重程度符合ICU功能定位按入ICU首次评分统计ICU-18急性脑损伤患者意识评估率患者收治与病情评估类脑损伤患者评估规范越高越好含原发/非原发脑损伤、影像异常者，需用GCS或FOUR工具核心指标速查表（二）指标编号指标名称指标类别核心关注维度理想趋势关键说明（精简）ICU-05感染性休克bundle完成率治疗规范性类感染性休克诊疗规范越高越好（分1/3/6h）排除ICU新发、儿童病例，参考2021版脓毒症指南ICU-06抗菌药物治