广州雾化基础-外科篇

雾化治疗

外科篇勃林格殷格翰中国雾化吸入疗法定义及优势

雾化疗法适用人群抗胆碱能药物在外科围手术期的应用何谓雾化吸入疗法？雾化疗法又称气溶液吸入疗法。应用特制的气溶液发生装置，将水份和药物形成气溶胶的液体微滴或固体颗粒，被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官，达到治疗疾病，改善症状的目的，同时雾化吸入亦具有一定的湿化稀释气道分泌物作用。朱元珏,陈文彬主编.呼吸病学.人民卫生出版社.2003年版

雾化吸入有何优点？吸入无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量（MDI或DPI粉剂皆要一定技术配合）雾化吸入比静脉/口服的效果快、好无需特殊配合，潮式呼吸即可进行，各种年龄，各种病情皆可应用吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少鸡尾酒疗法（可以将不同药物混合用药）

雾化吸入疗法优势雾化吸入疗法所用药物剂量小起效迅速药物直达靶器官局部药物浓度高全身副作用最小湿化稀释气道分泌物，促进纤毛摆动朱元珏,陈文彬主编.呼吸病学.人民卫生出版社.2003年版雾化吸入疗法定义及优势

雾化疗法适用人群抗胆碱能药物在外科围手术期的应用雾化吸入疗法适用人群广泛动作协调性差的老年和儿童患者婴儿和即使加用大容量储雾罐仍不能有效使用气雾剂或干粉吸入器的幼儿患者急、重症的患者，吸气力量不足以有效使用普通吸入器雾化疗法适用于绝大部分患者，包括老年患者、婴幼儿，以及外科手术围手术期高危人群雾化吸入疗法适用人群广泛成人COPD急性加重哮喘急性发作外科手术患者其他儿童哮喘急性发作急性毛细支气管炎伴喘息的急性支气管炎/肺炎伴咳痰的急性支气管炎/肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良1外科围术期呼吸系统并发症的主要危险因素宋德富.气道处理与呼吸管理学.北京:科技文献出版社,2008.王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011;27(9):513-515.SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.李捷,等.中华老年医学杂志.2013;32(11):1222-1223.患者自身因素老年1肥胖，糖尿病有呼吸道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)2有近期上呼吸道感染史长期卧床吸烟3麻醉因素1麻醉药、肌松药等药物刺激气管插/拔管，麻醉剂等引起气道高反应，气道损伤术中舌后坠易致气道堵塞降低颅内高压要求过度通气手术因素手术类型手术持续时间长，增加术后感染风险3手术牵拉影响呼吸节律颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿1术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1,4外科患者的气道管理极为重要中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.宋德富.气道处理与呼吸管理学.北京:科技文献出版社,2008.SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.确保手术顺利进行防治并发症，改善预后气道管理：多种病理因素引起患者呼吸功能不全1呼吸节律中枢性异常，气道自主维护困难1术前建立人工气道时，多种刺激可能诱发气道高反应，从而引起气道狭窄，低氧血症2颅内高压可能引起神经源性肺水肿长时间手术增加肺部感染风险3术中低氧血症、颅内高压等是预后不良的独立预测因素2肺功能下降增加术后肺部并发症风险1术后肺部并发症增加围手术期死亡风险3术后指南与专家共识指出：

气道管理有助于减少和控制并发症普通患者60%以上的患者卒中后发生缺氧。缺氧常见原因包括气道部分梗阻，通气不足，吸入，肺不张和肺炎1。——《2013美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》推荐通过气道管理预防并发症的发生3——《2010美国自发性脑出血处理指南》危重患者应加强翻身、拍背、吸痰等，必要时静脉(如氨溴索)或雾化用祛痰药物2

——《神经外科重症管理专家共识（2013版）》低氧血症可能导致颅脑创伤患者继发性脑损伤，应避免低氧血症4

——《2007美国严重颅脑创伤处理指南》JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.

MorgensternLB,etal.Stroke.2010;41(9):2108-29.

刘长文,王剑荣.现代实用医学,2012,24(1):5-9.气道管理不佳与患者预后不良相关CookTM,etal.BrJAnaesth.2011;106(5):632-42.麻醉、ICU、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率较差的气道管理组中，死亡与永久性脑损伤的发生率更高“扩管排痰”是外科患者气道重要管理措施气道重要管理措施支气管扩张药祛痰药一扩一排畅通气道气道湿化是实施肺功能保护的有效手段气道湿化的重要意义是保持正常的气道廓清功能外科患者特点全麻气管插管机械通气吸入干燥气体气道干燥粘液纤毛功能障碍呼吸道上皮炎症反应分泌物粘稠，排痰困难继发和加重呼吸道细菌感染黏液栓阻塞气道，导致肺不张肺泡表面活性物质破坏，导致肺不张肺顺应性降低通过气道湿化缓解气道湿化的重要意义是保持正常的气道廓清功能1外科患者气道管理方法王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.

维护围术期肺功能保障手术效果1镇静镇痛增加人工气道耐受性提高脱机成功率基础护理加强翻身、拍背、吸痰等护理防止气道梗阻气道湿化与雾化保证呼吸道的良好湿度防止气道高反应药物支持增加人工气道耐受性保证气道畅通建立人工气道对呼吸进行支持有效评估、监测患者呼吸状况确立呼吸支持的方式和模式临床常用气道管理药物支修益.中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.抗生素糖皮质激素支气管扩张剂祛痰药围术期合理使用抗生素是降低气道感染发生的重要环节对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，调整抗生素的应用围术期使用糖皮质激素可减轻术后创伤反应拔管前给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤并降低拔管后的气道炎症及肺部并发症等的发生率围术期应适量、适时地使用支气管扩张剂使用支气管扩张剂可有效缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症对于可自主咳痰的患者，围术期应用祛痰药，利于痰液排出围术期使用祛痰药，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生外科患者必须进行围手术期肺功能保护对象所有接受各种手术的外科病人策略通过手术前评估制定个体化防治策略，手术中加强预防保护并及时发现和处理各种呼吸并发症，手术后加强管理和防治目的达到保护肺功能，减少呼吸并发症，缩短住院时间、降低住院死亡和伤残的目的广义肺保护围手术期肺保护是减少术后肺部并发症的关键18术前术中术后高龄、危险因素（评估）慢性气道疾病患者有基础疾病，肺部尚好高危因素患者吸烟等插管、全麻手术类型、部位、时间术中降低颅内压应激、损伤基础疾病肺保护气道管理快速康复基础疾病治疗去除危险因素维护和改善呼吸功能慢性气道疾病治疗（雾化吸入等手段）术中脏器保护（肺）气道管理纠正低氧血症密切观察和处理全面对基础疾病的影响气道雾化吸入治疗维持治疗气道管理镇静镇痛基础护理气道雾化吸入治疗雾化吸入疗法定义及优势

雾化疗法适用人群抗胆碱能药物在外科围手术期肺保护的应用细化2009年《共识》提出了“反应性高张高阻状态”的概念强调了吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用反应性高张高阻状态的防治原则预防性使用吸入型抗胆碱能药物严于术前，慎于术中，善于术后吸入型抗胆碱能药物作用机理抗胆碱能药物可阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合所引起的细胞内磷酸环鸟苷酸的增高。阻断吸入型抗胆碱能药物作用特点特异性降低舒张气道平滑肌张力缓解气道反应性高张高阻状态预防支气管痉挛的发生预防围手术期肺部并发症的发生长期使用仍然有效，耐受性好作用局限于肺部，不良反应少推荐用法用量*有条件的医院建议术中继续雾化，每1-2h一次，效果更佳**拔管前或后建议即可雾化一次，预防拔管后支气管痉挛的发生#术后24h以内建议及早雾化，间隔时间可按医师经验调整##术后建议连续用药7天，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史患者建议出院带药注：儿童使用，剂量需减半或选用250μg/支剂型

各医院、各患者情况不尽相同，可根据自身经验调整具体用药方法。术前3-7天进手术室之前术中*气管拔管前或后**术后当日#术后1日起##q6h1次q1-2h1次q6hq6h500

μg/