ICU深静脉血栓的预防管理

ICU深静脉血栓的预防管理xx朝阳医院（西院）呼吸与危重症医学科xxx目录2413 DVT的概念DVT的危害DVT的症状与成因3DVT的预防管理DVT的预防措施和流程35VTE静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism)DVT深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolism)PE肺血栓栓塞症(pulmonary

thromboembolism)一个需要整体理解的概念PTS

血栓后综合征(post-thrombotis

syndrome)重视目录24DVT的概念13DVT的危害DVT的症状与成因3DVT的预防管理DVT的预防措施和流程35高危害性!高发生率!高隐匿性!VTE的特点VTE是人类健康严重的威胁VRTogEerV静L,e血ta栓l.C栓ircul症ation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThromb

Haemost在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管致死疾病。高危害性!高发生率!高隐匿性!VTE的特点DVT发病率—ACCP（美国胸心外科学会）病人分类DVT发病率内科10-20普通手术15-40妇科大手术15-40泌尿科大手术15-40神经外科手术15-40中风20-50髋膝关节成形术，髋关节骨折手术40-60大创伤40-80脊髓损伤60-80ICU患者10-80高危害性!高发生率!高隐匿性!VTE的特点大多数的深静脉血栓没有症状，部分有症状的又容后普通的肿胀疼痛混为一谈，极授说，因为没有详细统计资料，但最保守的估计也在70

以上阜外医院程显声我国肺栓塞的漏诊率超80重症患者转出ICU后仍属于发生DVT的高危人群GoldhaberSZetal.AmJMed.

1982;73:822–826;SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.

1989;82:203–205高隐匿性!出处病例数尸检确定PE的病例有PE但死前没有诊断出来的病例病例数39%64病人数36%92Freiman,

1965Modan,1972612,10735316176.423586750Rossman,1974Coon,19762504,60056754123.7514389170Goldhaber,1982Goldman,19831,45530024448.03.415306368Rubinstein,1988Landefeld,19881,276233Karwinski

&21,5215676.40.311597388Svendsen,1989Rao&

Rangwala,1990921318167.81211106163Hauch,1990McKelvie,199413113216121381目录DVT的危害24DVT的概念133 DVT的症状与成因DVT的预防管理DVT的预防措施和流程35血栓形成三大因素血流速度卧床、手术后、产后、妊娠、肥胖血管壁损伤创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、血栓形成后血液成分异常手术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、创伤、烧伤、感染、高凝状态、遗传性凝血蛋白缺陷、糖尿病、血液疾病VIRCHOW三大成因DVT的危险因素原发性遗传变异引起反复发生静脉血栓栓塞继发性：骨折、创伤、手术等ICU发生DVT的危险因素高龄：>75岁的发生率高一倍既往DVT病史或家族史：发生率可增加4.61倍恶性肿瘤留置中心静脉股静脉穿刺同侧髂静脉DVT的风险增加6倍DVT的发生于留置的任何时间脓毒症：前6天高发长期卧床机械通气ICU患者存在至少一项发生DVT的危险因素推荐意见1：ICU患者应进行DVT的风险评估（1A）DVT的临床特征与血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧枝循环建立、血管壁或血管织炎症等因素相关常见临床表现：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热，一般不超过38.5℃上肢DVT可导致上腔静脉综合征，可使肢体致残中心静脉导管相关性血栓可引起感染性血栓性静脉炎DVT常见的并发症是PTE，重者可导致死亡推荐意见2：应警惕ICU无症状DVT的发生（1A）目录DVT的危害24DVT的概念13DVT的症状与成因3DVT的预防管理DVT的预防措施和流程35《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》《中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南》《中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防指南》《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》相关应用科室的静脉血栓预防指南《三级综合医院评审标准实施细则》—将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一—提出预防措施：“对出血或有大出血高风险及一旦大出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防…重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）国家卫计委重症医学专业医疗质量控制指标定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。意义：反映ICU患者DVT的预防情况影像学检查静脉造影静脉造影较为敏感，缺点是有创操作、需搬动患者、造影剂可能造成肾脏损害；多普勒超声多普勒检查具有无创、可重复性强、减少患者搬动、避免造影剂肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但是其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操相关推荐意见3:多普勒超声检查可作为CI U患者DVT的常规检查方法（1D）预防方法机械性预防和药物性预防机械性预防：压力梯度长袜、间歇充气加压装置、静脉足泵等药物性预防：普通肝素（UFH)、低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(VKA)推荐意见4：对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B）一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C）目录DVT的危害24DVT的概念13DVT的症状与成因3DVT的预防管理DVT的预防措施和流程53VTE的预防措施基本预防措施药物预防物理预防DVT基本预防措施常规体位：抬高下肢20~250早期活动：鼓励足趾主动活动、深呼吸、咳嗽动作保护静脉：上肢静脉穿刺，避免反复穿刺机械压迫：弹力袜、间歇充气加压装置减少腹内压增加的因素：排便通畅合理调整呼吸机的参数加强输血操作过程的管理：严格无菌操作加强宣教：戒烟、戒酒、饮食控制血糖及血脂DVT治疗性护理措施发现肢体疼痛、颜色改变或肿胀，查找原因，尽快处理DVT一经诊断：早

期镇痛、活血、溶栓、抗凝抬高患肢，制动热敷、按摩观察患肢，测量以膝关节为中心，膝上15cm，膝下10cm加，静脉回流受阻颜色加深，高，提示感染压迫静脉防止静脉扩止血管壁损坏加快血液流速,减轻血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少138%ArchivesofSurgeryVol.110,February1975物理预防措施间歇加压充气装置(IPC)物理预防措施IPC用于深静脉血栓预防的原理静脉淤滞血成分的改变Virchow’s三角IPC血管壁的损伤加速静脉血流，减少血小板聚集形成瓣膜后湍流，血栓形成前进行冲刷IPC对于血流速度的作用IPC对于血液成分改变的效应加压作用下，近端血管扩张，牵拉刺激内皮细胞产生相关溶血因子，抗凝术前对所有的患者进行DVT或者PE的危险因子评估恰当使用IPC术中在术前对患者危险因子评估后，保证抗血栓袜和IPC正确穿戴在患者身上、抗凝药按规定使用当患者转到手术室的手术床上后，IPC机器应该在全身麻醉和局部麻醉以前启动如果使用压力腿套，注意避免压力带的压力过大，充气时间过长AORN美国手术室注册护士协会VTE标准化预防中IPC的使用要求术后确保IPC仪器没有妨碍走动确保IPC只在很短的时间内停止工作护士要确保IPC仪器始终处于工作状态，并可以正常工作AORN美国手术室注册护士协会VTE标准化预防中IPC的使用要求美国胸科医师协会循证临床实践指南（ACCP）住院病人和门诊病人推荐使用的是

IPC

，每日使用时间每天要达到遵医嘱使用

18

hVTE标准化预