视网膜病变筛查诊疗细则

视网膜病变筛查诊疗细则一、概述

视网膜病变是一类影响视网膜结构和功能的疾病，可能引发视力下降甚至失明。早期筛查和规范诊疗对延缓病情进展、保留视功能至关重要。本细则旨在提供视网膜病变筛查和诊疗的标准化流程，提高诊疗效率和质量。

二、筛查流程

（一）筛查对象

1.高危人群：糖尿病病史患者、高血压病史患者、老年人群、长期吸烟饮酒者、视网膜外伤史者。

2.体检人群：建议40岁以上人群每年进行一次基础筛查。

（二）筛查方法

1.视力检查：采用标准视力表，记录矫正视力。

(1)若视力低于1.0，需进一步检查。

(2)记录裸眼视力及矫正视力。

2.眼底检查：

(1)眼底镜检查：直接观察视网膜血管、神经纤维层及黄斑区。

(2)眼底照相：获取视网膜图像，用于对比分析。

(3)眼底OCT检查：断层扫描视网膜各层结构，辅助诊断。

（三）筛查频率

1.糖尿病患者：每年至少一次。

2.高血压患者：每年至少一次。

3.40岁以上人群：每年一次基础筛查，有异常者增加频率。

三、诊疗流程

（一）诊断标准

1.糖尿病视网膜病变：

(1)微血管瘤形成（示例：数量>20个/视盘直径）。

(2)出血或渗出（黄斑区渗出面积>1PD）。

(3)新生血管形成（荧光造影确认）。

2.高血压视网膜病变：

(1)动脉硬化（示例：动静脉比<3:1）。

(2)出血或棉绒斑（棉绒斑数量>5个/视盘直径）。

（二）治疗方案

1.生活方式干预：

(1)控制血糖：糖尿病患者HbA1c目标<7.0%。

(2)控制血压：高血压患者血压目标<130/80mmHg。

(3)低盐低脂饮食，戒烟限酒。

2.药物治疗：

(1)糖尿病视网膜病变：雷珠单抗（0.5mg/0.05mL）每月注射一次，3次后改为每3个月一次。

(2)高血压视网膜病变：首选钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mg每日一次）。

3.激光治疗：适用于非增殖期糖尿病视网膜病变，黄斑区光凝治疗。

4.手术治疗：

(1)增殖期糖尿病视网膜病变：玻璃体切割联合眼内填充。

(2)视网膜脱离：急诊手术修复。

（三）随访管理

1.术后随访：术后1个月、3个月、6个月复查，稳定后每6个月一次。

2.病情监测：定期复查眼底照相和OCT，记录病变进展情况。

四、注意事项

1.筛查和诊疗过程中需避免强光刺激，保护患者视力。

2.患者需严格遵医嘱用药，定期复查，避免病情恶化。

3.医护人员需加强健康教育，提高患者自我管理意识。

一、概述

视网膜病变是一类影响视网膜结构和功能的疾病群，其病因多样，常见的包括糖尿病、高血压、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性等。这些病变可能导致视力逐渐下降，严重者可引发失明。许多视网膜病变在早期阶段症状轻微或无症状，因此定期筛查对于早期发现、早期干预至关重要。本细则旨在提供一套系统化、标准化的视网膜病变筛查与诊疗流程，以规范临床操作，提高诊疗效果，最终目标是最大限度地保护患者的视功能。细则涵盖了从风险识别、筛查方法、诊断标准、治疗策略到随访管理的全过程，旨在为临床医生和患者提供一个清晰的指导框架。

二、筛查流程

（一）筛查对象

筛查对象的确定是提高筛查效率的关键。以下人群应被列为重点筛查对象：

1.慢性基础疾病患者：

(1)糖尿病病史者：所有确诊糖尿病患者均应纳入筛查范围，无论病程长短。建议在确诊时即开始筛查，此后每年至少进行一次。

(2)高血压病史者：收缩压持续高于140mmHg或舒张压持续高于90mmHg的患者，或正在接受降压治疗的患者，应定期筛查。建议每6-12个月进行一次。

(3)其他视网膜血管性疾病史者：如视网膜静脉阻塞病史者，需定期复查以监测病情变化。

2.特定高危人群：

(1)年龄因素：建议40岁以上普通人群每年进行一次基础眼底检查，尤其是50岁以上人群。随着年龄增长，筛查频率可适当增加。

(2)遗传因素：有家族性视网膜病变病史（如视网膜脱离、黄斑变性等）的个体，应增加筛查频率，并可能需要更详细的检查。

(3)生活方式相关风险：长期吸烟、饮酒过量、肥胖、缺乏运动等不良生活习惯会增加眼底病变风险，此类人群应作为筛查重点。

3.特定职业或环境暴露人群：如长期处于高眼压环境（如潜水员）或接触特定化学物质（如焊接作业）的人群，可能需要增加筛查频次。

（二）筛查方法

视网膜病变的筛查方法多样，应根据筛查目的、设备条件及患者情况选择合适的组合。核心检查方法包括：

1.视力检查：

(1)目的：评估患者的中心视力及矫正视力，初步判断是否存在视力损害。

(2)方法：使用标准对数视力表或Snellen视力表，分别检查双眼远视力（通常距离6米），记录裸眼视力及戴矫正镜后的最佳矫正视力。

(3)标准：若矫正视力低于1.0（或具体数值根据标准视力表设定，如远视力低于0.8），应进一步进行眼底检查。

2.眼底检查：

(1)直接眼底镜检查：

(a)操作：医生使用直接眼底镜，通过接触镜或非接触镜直接观察患者眼底，包括视网膜各层（视网膜神经纤维层、感光细胞层、视网膜血管等）、视盘、黄斑区等结构。

(b)要点：仔细观察是否存在以下异常：

-视网膜血管改变：如动静脉比例失调（正常约2:3）、动脉变细反光增强、动静脉交叉压迫、血管弯曲扩张（动静脉串珠样改变）、微动脉瘤、毛细血管无灌注区等。

-视网膜神经纤维层：观察是否有萎缩性改变、视盘周围萎缩弧、视盘水肿等。

-视网膜实质改变：如点状、片状出血、硬性渗出、软性渗出、棉绒斑、黄斑水肿等。

-其他：如玻璃体积血、视网膜前出血、新生血管（位于视网膜下或视盘周围）、视网膜脱离等。

(2)眼底照相检查：

(a)操作：使用眼底照相机拍摄眼底二维图像。可进行红色Fundus照片（观察血管和色素上皮）、绿色Fundus照片（增强黄斑结构）、蓝绿色照片（观察视网膜前出血）等。

(b)优势：提供客观、可存储、可对比的影像资料，便于记录、诊断和随访。

(c)要点：图像应清晰显示黄斑区、视盘及周边视网膜。需注意图像质量，必要时进行二次拍摄。

3.光学相干断层扫描（OCT）：

(1)原理：利用低相干光源进行扫描，生成视网膜各层结构的横断面图像。

(2)应用：特别适用于黄斑部病变的评估，如黄斑水肿、糖尿病黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性（AMD）、视网膜前膜等。可精确测量黄斑厚度，评估视网膜下新生血管等。

(3)操作：患者注视注视点，扫描仪自动扫描眼底，生成OCT图像及相应数据。

4.眼底荧光血管造影（FFA）：

(1)原理：注入荧光素钠造影剂后，动态观察视网膜血管的血液循环及渗漏情况。

(2)应用：主要用于诊断需要血管造影辅助的疾病，如糖尿病视网膜病变的增殖期、视网膜静脉阻塞、湿性AMD（脉络膜新生血管）等。可显示微血管瘤、无灌注区、渗漏灶、新生血管等。

(3)操作：需在眼底照相或OCT检查前或后进行，整个过程需严格按规程操作。

5.综合筛查流程建议：

(1)基础筛查：视力检查+直接眼底镜检查+眼底照相。适用于普通人群和高危人群的初步筛查。

(2)重点筛查：在基础筛查发现异常或患者属于极高危人群时，可增加OCT检查。

(3)专项筛查：对于疑似特定疾病（如高度怀疑AMD或糖尿病增殖期病变）时，进行FFA检查以明确诊断。

（三）筛查频率

筛查频率应根据患者的风险等级和病情严重程度进行调整，遵循“高风险、高频率，低风险、低频率”的原则。具体建议如下：

1.极高危人群（如糖尿病肾病IV期/V期、增殖期糖尿病视网膜病变、湿性AMD伴严重视力下降、视网膜静脉阻塞急性期等）：建议每3-6个月复查一次，根据病情调整。

2.高危人群（如糖尿病病史、高血压病史、视网膜静脉阻塞恢复期、中等程度AMD等）：建议每6-12个月复查一次。

3.中低风险人群（如糖尿病病史但病情稳定、血压控制良好、年龄相关性黄斑变性干性期等）：建议每年复查一次。

4.普通人群（如40岁以上无基础疾病）：建议每1-2年进行一次基础眼底检查。

5.筛查结果管理：

(1)对于筛查发现异常但病情稳定者，可适当延长下次筛查间隔，但仍需密切监测。

(2)对于筛查发现新发或进展的病变，应立即转诊至眼科专科进行进一步诊疗。

三、诊疗流程

（一）诊断标准

视网膜病变的诊断需结合病史、临床表现及辅助检查结果。以下列举几种常见类型的主要诊断依据：

1.糖尿病视网膜病变（DR）：

(1)非增殖期DR：

(a)微血管瘤（FundusphotographyorOCT显示视网膜内微动脉瘤，数量或大小达到特定标准，如视盘直径PD内>20个微动脉瘤）。

(b)出血（视网膜内点状、片状出血，FFA可帮助鉴别）。

(c)渗出（硬性渗出呈白色或黄色隆起，位于视网膜深层；软性渗出呈粉红色或黄色，位于视网膜深层，常伴有水肿）。

(d)视网膜内微血管异常（如毛细血管无灌注区，FFA显示）。

(2)增殖期DR（PDR）：在非增殖期DR基础上，出现以下任一特征：

(a)新生血管形成（FFA显示视盘周围或视网膜内新生血管）。

(b)视网膜前出血（玻璃体腔内出血，眼底镜或眼底照相可见）。

(c)玻璃体积血（严重者可能影响视力）。

2.高血压视网膜病变（HRT）：

(1)视网膜动脉硬化：眼底镜下观察动脉变细、反光增强（银丝样改变），动静脉比例失调（<2:3），动静脉交叉压迫（管壁呈"8"字形或"Z"字形）。

(2)视网膜出血：各期高血压均可出现，常见于视网膜深层（如棉绒斑，白色绒毛状病灶，提示微动脉瘤破裂出血）。

(3)微动脉瘤：眼底镜或眼底照相可见。

(4)其他：如视盘水肿（高血压性视盘病变）、棉绒斑、视网膜水肿（严重时可出现硬性渗出）。

(5)分级：可参考Fingeret分级系统评估高血压视网膜病变的严重程度。

3.视网膜静脉阻塞（RVO）：

(1)临床表现：突然性视力下降，常伴有视野缺损。眼底镜可见受累静脉扩张、扭曲、串珠样改变，伴或不伴出血、棉绒斑、水肿。

(2)辅助检查：

(a)眼底照相：显示静脉阻塞部位（中心性或非中心性），评估黄斑受累情况。

(b)OCT：评估黄斑水肿程度、是否存在渗出或出血。

(c)FFA：中心性RVO可见早期静脉充盈延迟，晚期染料渗漏；非中心性RVO可见相应区域无灌注区和渗漏。

4.年龄相关性黄斑变性（AMD）：

(1)干性AMD（AtrophicAMD）：

(a)萎缩性斑点（Drusen）：眼底照相可见黄斑区特发性黄色斑点，大小、数量、硬度不一。

(b)地理萎缩（Geographicatrophy）：黄斑区出现边界清晰的萎缩区，FFA或OCT辅助诊断。

(2)湿性AMD（NeovascularAMD）：

(a)脉络膜新生血管（CNV）：FFA是诊断金标准，显示黄斑区早期高荧光、晚期持续高荧光或渗漏。

(b)OCT：显示视网膜下或视网膜前新生血管膜、出血、渗出。

(c)临床表现：视力急剧下降，常伴中央暗点。

5.其他视网膜病变：

(1)视网膜脱离：突然性视力下降、眼前固定黑影或闪光感。眼底镜或B超检查可见脱离的视网膜裂口和皱褶。

(2)视网膜母细胞瘤：儿童常见，眼底镜可见白色或粉红色隆起肿块，常伴有青光眼或视力丧失。

（二）治疗方案

视网膜病变的治疗目标是为患者提供最佳视力，预防或延缓视力丧失，提高生活质量。治疗方案需个体化，根据病变类型、严重程度、患者年龄、全身健康状况及意愿等因素综合制定。

1.一般治疗（适用于所有类型视网膜病变）：

(1)生活方式干预：

(a)血糖控制：糖尿病患者需严格遵循医嘱，控制饮食，增加运动，必要时使用降糖药物或胰岛素，目标是维持血糖稳定。

(b)血压控制：高血压患者需控制血压在目标范围内（通常<130/80mmHg），可通过生活方式调整和药物治疗实现。

(c)血脂管理：部分视网膜病变（如AMD）与血脂异常相关，建议健康饮食，必要时使用降脂药物。

(d)戒烟限酒：吸烟是许多眼底血管性疾病的重要危险因素，需强烈建议患者戒烟。

(e)眼部防护：对于光敏感增加的病变（如某些类型的AMD），可建议佩戴太阳镜，减少紫外线暴露。

(2)定期随访：严格按照筛查频率进行复查，监测病情变化，及时调整治疗方案。

(3)心理支持：视力下降可能影响患者心理状态，需提供必要的心理疏导和支持。

2.药物治疗：

(1)糖尿病视网膜病变：

(a)抗VEGF药物：用于治疗糖尿病黄斑水肿和湿性DR。如雷珠单抗（Lucentis）、康柏西普（Eylea）、阿柏西普（Avastin）等。通常采用初始多次注射治疗（如每月一次，共3次），之后改为维持治疗（如每3-6个月一次）。需严格掌握适应症和禁忌症，注意药物潜在风险。

(b)类固醇药物：眼内注射地塞米松（如Ozurdex）可用于治疗糖尿病黄斑水肿，效果显著但需注意眼压升高、白内障等副作用。

(2)年龄相关性黄斑变性（AMD）：

(a)抗VEGF药物：是治疗湿性AMD的主要手段。如上述药物，根据病情和药物反应调整治疗间隔。

(b)补充剂：对于干性AMD患者，可考虑使用特定补充剂（如AREDS2配方），可能有助于延缓病情进展。

(3)视网膜静脉阻塞：

(a)抗VEGF药物：对于伴有黄斑水肿的中心性视网膜静脉阻塞（CRVO），可使用雷珠单抗或康柏西普等治疗。

(b)眼内类固醇：也可考虑用于CRVO伴黄斑水肿。

(c)其他：对于非中心性视网膜静脉阻塞，主要观察或对症处理（如使用非甾体抗炎药止痛）。

3.激光治疗（Photocoagulation）：

(1)原理：利用激光产生热效应，封闭异常血管或凝固异常组织，阻止病变进展。

(2)应用：

(a)糖尿病视网膜病变：全视网膜光凝（PRP），用于治疗增殖期DR，防止新生血管形成和出血。通常在散瞳后进行，激光能量和光斑大小需精确计算。黄斑区光凝用于治疗糖尿病黄斑水肿，需谨慎操作以避免损伤黄斑中心凹。

(b)视网膜静脉阻塞：可进行散瞳激光治疗，改善视网膜循环，但效果有限。

(3)注意事项：激光治疗需在专业设备下由经验丰富的医生操作，术后需一定恢复期，并定期复查。

4.手术治疗：

(1)玻璃体切割手术（Vitrectomy）：

(a)适应症：主要用于治疗糖尿病视网膜病变的增殖期（PDR）并发症，如玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离；复杂视网膜静脉阻塞；视网膜脱离等。

(b)操作：通过切除眼内玻璃体，清除积血、炎症细胞、增殖膜等，解除对视网膜的牵拉，为视网膜复位和光凝治疗创造条件。常联合眼内填充（气体或硅油）和眼内注药（如抗VEGF药物或类固醇）。

(2)眼内注药：在手术中或术后，向玻璃体腔或视网膜下注入药物（如抗VEGF药物、眼内类固醇），以治疗黄斑水肿或抑制新生血管。

(3)其他手术：如黄斑前膜剥离术（用于黄斑皱褶）、脉络膜上腔注气术（用于视网膜脱离的辅助治疗）等。

5.特殊治疗：

(1)低视力康复：对于已出现不可逆视力损害的患者，可提供低视力康复训练和辅助器具（如放大镜、电子阅读器等），以改善其生活质量和工作能力。

(2)基因治疗/干细胞治疗：目前仍处于研究阶段，未来可能为某些遗传性视网膜病变提供新的治疗途径。

（三）随访管理

视网膜病变的随访管理是确保治疗效果和监测病情变化的关键环节。规范的随访计划有助于早期发现并发症，及时调整治疗策略。

1.随访频率：

(1)治疗后初期：

-玻璃体切割术后：术后1周、1个月、3个月、6个月复查，后续根据情况每3-6个月一次。

-抗VEGF药物注射后：首次注射后1周、1个月、3个月复查，后续根据FFA或OCT结果调整间隔（通常3-6个月）。

-激光治疗后：首次治疗后1个月、3个月、6个月复查，评估光凝效果和有无并发症。

(2)病情稳定期：对于病情控制良好、无进展的患者，可适当延长下次随访间隔（如6-12个月），但仍需定期监测。

(3)病情活动期或进展期：需缩短随访间隔，密切监测病情变化（如每月一次）。

2.随访内容：

(1)视力检查：记录裸眼视力及矫正视力，评估治疗效果和视力变化趋势。

(2)眼底检查：使用眼底镜或眼底照相机评估视网膜结构变化，如血管情况、渗出/出血吸收情况、新生血管消退情况、有无新发病变等。

(3)辅助检查：根据需要重复进行OCT和FFA检查，以更精确地评估视网膜各层结构和血管情况。

(a)OCT：特别适用于黄斑部病变的监测，可定量评估黄斑厚度、视网膜下渗出/出血情况、新生血管膜变化等。

(b)FFA：主要用于监测抗VEGF药物治疗后脉络膜新生血管的变化，评估渗漏情况。

(4)患者询问：了解患者自觉症状（如视力变化、眼痛、闪光感、视野缺损等），评估生活质量。

3.随访记录与管理：

(1)详细记录每次随访的检查结果、治疗措施、患者反应及随访建议。

(2)建立患者档案，方便长期追踪和对比。

(3)对于病情变化或出现并发症的患者，及时调整治疗方案或转诊至上级医院。

4.患者教育：

(1)向患者及其家属讲解病情、治疗方案、随访重要性及注意事项。

(2)教会患者识别重要的症状变化（如突然视力下降、眼痛、闪光感加剧等），并强调及时就诊。

(3)提供生活方式干预的具体指导，如血糖控制、血压监测、戒烟等。

四、注意事项

1.筛查质量：

(1)确保筛查设备（如眼底镜、眼底照相机、OCT等）处于良好工作状态，定期校准。

(2)筛查人员需经过专业培训，掌握规范的检查操作和结果判读标准。

(3)保证充足的光线和良好的检查环境，以提高检查的准确性和可靠性。

2.诊疗规范：

(1)严格遵守诊断和治疗方案的临床指南，但需结合患者个体情况进行灵活调整。

(2)治疗前需充分评估患者意愿和风险获益比，并签署知情同意书。

(3)治疗过程中需密切监测药物副作用和手术并发症，及时处理。

3.患者沟通：

(1)与患者沟通时应使用通俗易懂的语言，避免过多专业术语，确保患者理解病情和治疗方案。

(2)关注患者的心理状态，提供必要的情感支持和鼓励。

(3)建立良好的医患关系，增强患者的治疗依从性。

4.医疗资源：

(1)对于基层医疗机构筛查出的阳性病例或需要进一步诊疗的患者，应建立顺畅的转诊机制。

(2)推动眼科资源的合理配置，提高诊疗服务的可及性。

5.持续改进：

(1)定期对筛查和诊疗流程进行评估和总结，发现不足并持续改进。

(2)关注最新的研究进展和临床指南更新，及时将新的诊疗技术应用于实践。

一、概述

视网膜病变是一类影响视网膜结构和功能的疾病，可能引发视力下降甚至失明。早期筛查和规范诊疗对延缓病情进展、保留视功能至关重要。本细则旨在提供视网膜病变筛查和诊疗的标准化流程，提高诊疗效率和质量。

二、筛查流程

（一）筛查对象

1.高危人群：糖尿病病史患者、高血压病史患者、老年人群、长期吸烟饮酒者、视网膜外伤史者。

2.体检人群：建议40岁以上人群每年进行一次基础筛查。

（二）筛查方法

1.视力检查：采用标准视力表，记录矫正视力。

(1)若视力低于1.0，需进一步检查。

(2)记录裸眼视力及矫正视力。

2.眼底检查：

(1)眼底镜检查：直接观察视网膜血管、神经纤维层及黄斑区。

(2)眼底照相：获取视网膜图像，用于对比分析。

(3)眼底OCT检查：断层扫描视网膜各层结构，辅助诊断。

（三）筛查频率

1.糖尿病患者：每年至少一次。

2.高血压患者：每年至少一次。

3.40岁以上人群：每年一次基础筛查，有异常者增加频率。

三、诊疗流程

（一）诊断标准

1.糖尿病视网膜病变：

(1)微血管瘤形成（示例：数量>20个/视盘直径）。

(2)出血或渗出（黄斑区渗出面积>1PD）。

(3)新生血管形成（荧光造影确认）。

2.高血压视网膜病变：

(1)动脉硬化（示例：动静脉比<3:1）。

(2)出血或棉绒斑（棉绒斑数量>5个/视盘直径）。

（二）治疗方案

1.生活方式干预：

(1)控制血糖：糖尿病患者HbA1c目标<7.0%。

(2)控制血压：高血压患者血压目标<130/80mmHg。

(3)低盐低脂饮食，戒烟限酒。

2.药物治疗：

(1)糖尿病视网膜病变：雷珠单抗（0.5mg/0.05mL）每月注射一次，3次后改为每3个月一次。

(2)高血压视网膜病变：首选钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mg每日一次）。

3.激光治疗：适用于非增殖期糖尿病视网膜病变，黄斑区光凝治疗。

4.手术治疗：

(1)增殖期糖尿病视网膜病变：玻璃体切割联合眼内填充。

(2)视网膜脱离：急诊手术修复。

（三）随访管理

1.术后随访：术后1个月、3个月、6个月复查，稳定后每6个月一次。

2.病情监测：定期复查眼底照相和OCT，记录病变进展情况。

四、注意事项

1.筛查和诊疗过程中需避免强光刺激，保护患者视力。

2.患者需严格遵医嘱用药，定期复查，避免病情恶化。

3.医护人员需加强健康教育，提高患者自我管理意识。

一、概述

视网膜病变是一类影响视网膜结构和功能的疾病群，其病因多样，常见的包括糖尿病、高血压、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性等。这些病变可能导致视力逐渐下降，严重者可引发失明。许多视网膜病变在早期阶段症状轻微或无症状，因此定期筛查对于早期发现、早期干预至关重要。本细则旨在提供一套系统化、标准化的视网膜病变筛查与诊疗流程，以规范临床操作，提高诊疗效果，最终目标是最大限度地保护患者的视功能。细则涵盖了从风险识别、筛查方法、诊断标准、治疗策略到随访管理的全过程，旨在为临床医生和患者提供一个清晰的指导框架。

二、筛查流程

（一）筛查对象

筛查对象的确定是提高筛查效率的关键。以下人群应被列为重点筛查对象：

1.慢性基础疾病患者：

(1)糖尿病病史者：所有确诊糖尿病患者均应纳入筛查范围，无论病程长短。建议在确诊时即开始筛查，此后每年至少进行一次。

(2)高血压病史者：收缩压持续高于140mmHg或舒张压持续高于90mmHg的患者，或正在接受降压治疗的患者，应定期筛查。建议每6-12个月进行一次。

(3)其他视网膜血管性疾病史者：如视网膜静脉阻塞病史者，需定期复查以监测病情变化。

2.特定高危人群：

(1)年龄因素：建议40岁以上普通人群每年进行一次基础眼底检查，尤其是50岁以上人群。随着年龄增长，筛查频率可适当增加。

(2)遗传因素：有家族性视网膜病变病史（如视网膜脱离、黄斑变性等）的个体，应增加筛查频率，并可能需要更详细的检查。

(3)生活方式相关风险：长期吸烟、饮酒过量、肥胖、缺乏运动等不良生活习惯会增加眼底病变风险，此类人群应作为筛查重点。

3.特定职业或环境暴露人群：如长期处于高眼压环境（如潜水员）或接触特定化学物质（如焊接作业）的人群，可能需要增加筛查频次。

（二）筛查方法

视网膜病变的筛查方法多样，应根据筛查目的、设备条件及患者情况选择合适的组合。核心检查方法包括：

1.视力检查：

(1)目的：评估患者的中心视力及矫正视力，初步判断是否存在视力损害。

(2)方法：使用标准对数视力表或Snellen视力表，分别检查双眼远视力（通常距离6米），记录裸眼视力及戴矫正镜后的最佳矫正视力。

(3)标准：若矫正视力低于1.0（或具体数值根据标准视力表设定，如远视力低于0.8），应进一步进行眼底检查。

2.眼底检查：

(1)直接眼底镜检查：

(a)操作：医生使用直接眼底镜，通过接触镜或非接触镜直接观察患者眼底，包括视网膜各层（视网膜神经纤维层、感光细胞层、视网膜血管等）、视盘、黄斑区等结构。

(b)要点：仔细观察是否存在以下异常：

-视网膜血管改变：如动静脉比例失调（正常约2:3）、动脉变细反光增强、动静脉交叉压迫、血管弯曲扩张（动静脉串珠样改变）、微动脉瘤、毛细血管无灌注区等。

-视网膜神经纤维层：观察是否有萎缩性改变、视盘周围萎缩弧、视盘水肿等。

-视网膜实质改变：如点状、片状出血、硬性渗出、软性渗出、棉绒斑、黄斑水肿等。

-其他：如玻璃体积血、视网膜前出血、新生血管（位于视网膜下或视盘周围）、视网膜脱离等。

(2)眼底照相检查：

(a)操作：使用眼底照相机拍摄眼底二维图像。可进行红色Fundus照片（观察血管和色素上皮）、绿色Fundus照片（增强黄斑结构）、蓝绿色照片（观察视网膜前出血）等。

(b)优势：提供客观、可存储、可对比的影像资料，便于记录、诊断和随访。

(c)要点：图像应清晰显示黄斑区、视盘及周边视网膜。需注意图像质量，必要时进行二次拍摄。

3.光学相干断层扫描（OCT）：

(1)原理：利用低相干光源进行扫描，生成视网膜各层结构的横断面图像。

(2)应用：特别适用于黄斑部病变的评估，如黄斑水肿、糖尿病黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性（AMD）、视网膜前膜等。可精确测量黄斑厚度，评估视网膜下新生血管等。

(3)操作：患者注视注视点，扫描仪自动扫描眼底，生成OCT图像及相应数据。

4.眼底荧光血管造影（FFA）：

(1)原理：注入荧光素钠造影剂后，动态观察视网膜血管的血液循环及渗漏情况。

(2)应用：主要用于诊断需要血管造影辅助的疾病，如糖尿病视网膜病变的增殖期、视网膜静脉阻塞、湿性AMD（脉络膜新生血管）等。可显示微血管瘤、无灌注区、渗漏灶、新生血管等。

(3)操作：需在眼底照相或OCT检查前或后进行，整个过程需严格按规程操作。

5.综合筛查流程建议：

(1)基础筛查：视力检查+直接眼底镜检查+眼底照相。适用于普通人群和高危人群的初步筛查。

(2)重点筛查：在基础筛查发现异常或患者属于极高危人群时，可增加OCT检查。

(3)专项筛查：对于疑似特定疾病（如高度怀疑AMD或糖尿病增殖期病变）时，进行FFA检查以明确诊断。

（三）筛查频率

筛查频率应根据患者的风险等级和病情严重程度进行调整，遵循“高风险、高频率，低风险、低频率”的原则。具体建议如下：

1.极高危人群（如糖尿病肾病IV期/V期、增殖期糖尿病视网膜病变、湿性AMD伴严重视力下降、视网膜静脉阻塞急性期等）：建议每3-6个月复查一次，根据病情调整。

2.高危人群（如糖尿病病史、高血压病史、视网膜静脉阻塞恢复期、中等程度AMD等）：建议每6-12个月复查一次。

3.中低风险人群（如糖尿病病史但病情稳定、血压控制良好、年龄相关性黄斑变性干性期等）：建议每年复查一次。

4.普通人群（如40岁以上无基础疾病）：建议每1-2年进行一次基础眼底检查。

5.筛查结果管理：

(1)对于筛查发现异常但病情稳定者，可适当延长下次筛查间隔，但仍需密切监测。

(2)对于筛查发现新发或进展的病变，应立即转诊至眼科专科进行进一步诊疗。

三、诊疗流程

（一）诊断标准

视网膜病变的诊断需结合病史、临床表现及辅助检查结果。以下列举几种常见类型的主要诊断依据：

1.糖尿病视网膜病变（DR）：

(1)非增殖期DR：

(a)微血管瘤（FundusphotographyorOCT显示视网膜内微动脉瘤，数量或大小达到特定标准，如视盘直径PD内>20个微动脉瘤）。

(b)出血（视网膜内点状、片状出血，FFA可帮助鉴别）。

(c)渗出（硬性渗出呈白色或黄色隆起，位于视网膜深层；软性渗出呈粉红色或黄色，位于视网膜深层，常伴有水肿）。

(d)视网膜内微血管异常（如毛细血管无灌注区，FFA显示）。

(2)增殖期DR（PDR）：在非增殖期DR基础上，出现以下任一特征：

(a)新生血管形成（FFA显示视盘周围或视网膜内新生血管）。

(b)视网膜前出血（玻璃体腔内出血，眼底镜或眼底照相可见）。

(c)玻璃体积血（严重者可能影响视力）。

2.高血压视网膜病变（HRT）：

(1)视网膜动脉硬化：眼底镜下观察动脉变细、反光增强（银丝样改变），动静脉比例失调（<2:3），动静脉交叉压迫（管壁呈"8"字形或"Z"字形）。

(2)视网膜出血：各期高血压均可出现，常见于视网膜深层（如棉绒斑，白色绒毛状病灶，提示微动脉瘤破裂出血）。

(3)微动脉瘤：眼底镜或眼底照相可见。

(4)其他：如视盘水肿（高血压性视盘病变）、棉绒斑、视网膜水肿（严重时可出现硬性渗出）。

(5)分级：可参考Fingeret分级系统评估高血压视网膜病变的严重程度。

3.视网膜静脉阻塞（RVO）：

(1)临床表现：突然性视力下降，常伴有视野缺损。眼底镜可见受累静脉扩张、扭曲、串珠样改变，伴或不伴出血、棉绒斑、水肿。

(2)辅助检查：

(a)眼底照相：显示静脉阻塞部位（中心性或非中心性），评估黄斑受累情况。

(b)OCT：评估黄斑水肿程度、是否存在渗出或出血。

(c)FFA：中心性RVO可见早期静脉充盈延迟，晚期染料渗漏；非中心性RVO可见相应区域无灌注区和渗漏。

4.年龄相关性黄斑变性（AMD）：

(1)干性AMD（AtrophicAMD）：

(a)萎缩性斑点（Drusen）：眼底照相可见黄斑区特发性黄色斑点，大小、数量、硬度不一。

(b)地理萎缩（Geographicatrophy）：黄斑区出现边界清晰的萎缩区，FFA或OCT辅助诊断。

(2)湿性AMD（NeovascularAMD）：

(a)脉络膜新生血管（CNV）：FFA是诊断金标准，显示黄斑区早期高荧光、晚期持续高荧光或渗漏。

(b)OCT：显示视网膜下或视网膜前新生血管膜、出血、渗出。

(c)临床表现：视力急剧下降，常伴中央暗点。

5.其他视网膜病变：

(1)视网膜脱离：突然性视力下降、眼前固定黑影或闪光感。眼底镜或B超检查可见脱离的视网膜裂口和皱褶。

(2)视网膜母细胞瘤：儿童常见，眼底镜可见白色或粉红色隆起肿块，常伴有青光眼或视力丧失。

（二）治疗方案

视网膜病变的治疗目标是为患者提供最佳视力，预防或延缓视力丧失，提高生活质量。治疗方案需个体化，根据病变类型、严重程度、患者年龄、全身健康状况及意愿等因素综合制定。

1.一般治疗（适用于所有类型视网膜病变）：

(1)生活方式干预：

(a)血糖控制：糖尿病患者需严格遵循医嘱，控制饮食，增加运动，必要时使用降糖药物或胰岛素，目标是维持血糖稳定。

(b)血压控制：高血压患者需控制血压在目标范围内（通常<130/80mmHg），可通过生活方式调整和药物治疗实现。

(c)血脂管理：部分视网膜病变（如AMD）与血脂异常相关，建议健康饮食，必要时使用降脂药物。

(d)戒烟限酒：吸烟是许多眼底血管性疾病的重要危险因素，需强烈建议患者戒烟。

(e)眼部防护：对于光敏感增加的病变（如某些类型的AMD），可建议佩戴太阳镜，减少紫外线暴露。

(2)定期随访：严格按照筛查频率进行复查，监测病情变化，及时调整治疗方案。

(3)心理支持：视力下降可能影响患者心理状态，需提供必要的心理疏导和支持。

2.药物治疗：

(1)糖尿病视网膜病变：

(a)抗VEGF药物：用于治疗糖尿病黄斑水肿和湿性DR。如雷珠单抗（Lucentis）、康柏西普（Eylea）、阿柏西普（Avastin）等。通常采用初始多次注射治疗（如每月一次，共3次），之后改为维持治疗（如每3-6个月一次）。需严格掌握适应症和禁忌症，注意药物潜在风险。

(b)类固醇药物：眼内注射地塞米松（如Ozurdex）可用于治疗糖尿病黄斑水肿，效果显著但需注意眼压升高、白内障等副作用。

(2)年龄相关性黄斑变性（AMD）：

(a)抗VEGF药物：是治疗湿性AMD的主要手段。如上述药物，根据病情和药物反应调整治疗间隔。

(b)补充剂：对于干性AMD患者，可考虑使用特定补充剂（如AREDS2配方），可能有助于延缓病情进展。

(3)视网膜静脉阻塞：

(a)抗VEGF药物：对于伴有黄斑水肿的中心性视网膜静脉阻塞（CRVO），可使用雷珠单抗或康柏西普等治疗。

(b)眼内类固醇：也可考虑用于CRVO伴黄斑水肿。

(c)其他：对于非中心性视网膜静脉阻塞，主要观察或对症处理（如使用非甾体抗炎药止痛）。

3.激光治疗（Photocoagulation）：

(1)原理：利用激光产生热效应，封闭异常血管或凝固异常组织，阻止病变进展。

(2)应用：

(a)糖尿病视网膜病变：全视网膜光凝（PRP），用于治疗增殖期DR，防止新生血管形成和出血。通常在散瞳后进行，激光能量和光斑大小需精确计算。黄斑区光凝用于治疗糖尿病黄斑水肿，需谨慎操作以避免损伤黄斑中心凹。

(b)视网膜静脉阻塞：可进行散瞳激光治疗，改善视网膜循环，但效果有限。

(3)注意事项：激光治疗需在专业设备下由经验丰富的医生操作，术后需一定恢复期，并定期复查。

4.手术治疗：

(1)玻璃体切割手术（Vitrectomy）：

(a)适应症：主要用于治疗糖尿病视网膜病变的增殖期（PDR）并发症，如玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离；复杂视网膜静脉阻塞；视网膜脱离等。

(b)操作：通过切除眼内玻璃体，清除积血、炎症细胞、增殖膜等，解除对视网膜的牵拉，为视网膜复位和光凝治疗创造条件。常联合眼内填充（气体或硅油）和眼内注药（如抗VEGF药物或类固醇）。

(2)眼内注药：在手术中或术后，向玻璃体腔或视网膜下注入药物（如抗VEGF药物、眼内类固醇），以治疗黄斑水肿或抑制新生血管。

(3)其他手