医务科精细化管理细则

***市人民医院医务科精细化管理细则医务科编制20xx年xx月

目录TOC\o"1-2"\h\z\u医务科工作职责 2医疗质量管理科工作职责 3病案信息科工作职责 4医务科档案管理及文件归档分类工作细则 5申报“医疗新技术”流程 7病历质量考核细则 9病历文书书写规范要求 15外来人员进修流程 17医师外出进修流程 18全院会诊实施细则 19全院急诊会诊流程 20全院死亡病例讨论细则 21卫生强基工程实施细则 22医院突发公共卫生事件应急预案 23新入院医师培训方案 28核心医疗制度落实督导检查方案 30医师着装及医师礼仪规定 32医师中午班及夜班值班情况检查方案 36医师晨交班管理 37正点手术检查细则 38医师定期考核细则 39外院来院参观陪同细则 43检查申请单开具要求 44院内外重大抢救实施细则 45医务科长定期参加科室晨交班规定 46医疗纠纷登记上报制度 47医疗纠纷处理流程 48医疗纠纷处理暂行规定 49关于开具医学证明文书的管理规定 57病案信息科精细化管理流程 58科主任外出请假制度 60处方权审批登记制度 61无名尸体存放及处理流程 62

医务科工作职责医务科是负责医院医疗业务管理的职能部门。主要职能是保障正常医疗秩序，协调并处理医疗纠纷。一、结合我院实际情况，制定全院医疗业务工作计划和建立健全医疗规章制度并组织实施。二、负责组织医务人员加强卫生法律法规学习，严格执行医疗规章制度和操作规程。三、对所属各科室安排工作任务，提出工作要求，并指导其拟定具体工作计划和落实工作措施。四、负责检查评定医疗效果、医疗指标，做好医疗信息的收集、整理、评估，及时向院领导汇报并提出建议，做好院长的参谋和助手。五、充分利用全院卫生资源，协调各科室医疗工作。六、负责开展新技术、新项目的审批、临床应用推广和评奖工作。七、负责临床贵重药品、特殊用药的审批，做好药品、医疗设备的临床应用管理工作。八、负责组织本院医师资格考试和注册工作。九、负责临床进修医师的审批、管理和考核工作。十、负责临时性院外医疗业务和对基层医院的业务技术指导工作。十一、负责组织支农、扶贫及送医下乡活动。十二、负责网络医学、远程会诊的研究和实施工作。十三、协助有关部门做好医德医风建设工作。十四、负责组织突发灾害事件的防范预案、应急处置、院外协助、善后与重建工作。十五、完成医院领导和上级部门交办的其他工作。

医疗质量管理科工作职责一、负责制定医疗质量管理规章制度和工作计划，并组织落实。二、负责组织医疗质量管理的培训教育工作，加强医护员工的质量意识。三、负责病历环节质量考核工作。定期组织专家对出院及运行病历进行检查。四、负责医疗质量的监督检查工作，提高医疗质量，防范医疗差错和缺陷，保障医疗安全。五、深入各科室，督促检查医疗规章制度的落实情况，及时发现问题，及时整改提高。加强预防性的管理，控制影响医疗质量的因素。六、负责全院医疗技术人员的业务培训和技术考核工作。七、组织院内专家对重大医疗差错或事故进行调查、讨论，提出处理意见，必要时提交院医疗质量管理委员会。八、负责组织院内重大抢救及院内急会诊工作。九、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。

病案信息科工作职责一、充分利用医院病案信息和统计资料，为院领导决策提供依据，为临床、医技等科室提供信息反馈。二、负责编制各种卫生统计报表，负责医疗质量、效率、效益等统计分析工作。三、负责住院病案的回收、整理、装订、借阅、复印和保管工作。发生医疗争议时，根据需要按规定程序进行病历封存保管。四、负责统计数据、病案内容的保密工作，维护医院利益，保护患者隐私。五、负责单病种质量控制的统计反馈工作。六、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。

医务科档案管理及文件归档分类工作细则为使我院医务科文件档案整理工作规范化、科学化，把具有保存价值的有关文件资料收集齐全、及时归档，减少盲目性和随意性，提高档案整理的质量，以适应机关各种工作的需要，根据我处的实际，特制定宁阳县第一人民医院医务科文件归档范围及保管期限。一、永久1、我院全体会议、办公会议记录、决定、决议、工作报告、讨论通过的文件；省、市两级卫生行政主管部门的正式文件。2、省、市政府的方针政策性、法规性及卫生行政主管部门的重要政务问题的文件材料。3、医务科调查研究形成的重要的、典型的、系统的文件材料。4、我院组织机构沿革、大事记及反映重要活动的材料。5、医务科目标年度分解、目标完成总结。6、医务科审批事项、取消事项及临床科室工作的请示、总结。7、医务科参与制订、执行的院级规范性文件。8、省、市两级卫生行政主管部门颁发的，针对我院并要贯彻执行的指示、决定、规定、通知等重要文件。9、医务科的请示与院领导的批复。10、我院对违反规定的有关人员处分材料，及处分决定。11、医务科财务、物资、档案等交接凭证。12、医务科工作的请示、报告、计划、总结、往来文件、医疗质量简报与有关单位签定的合同、协议等文件材料。13、有院领导重要批示和处理结果的，并产生了重大影响及院内突发性事件的有关材料。备注：就某一问题的请示所下批复，归档时批复在前请示在后的顺序排列二、定期1、院内一般的参阅材料、调研报告、信息、简报、通报。2、医务科进行医疗质量检查及评分材料。3、临床科室的请示、报告等以及答复各临床科室申请的一般材料。4、给各临床科室下发的各项通知、总结、表彰。5、各科室新技术新项目申请材料及获奖名录。6、一般患者来信、来访办理答复材料。7、各临床科室报送的备案性文件材料。8、医务科参与各项会议的会议记录。

申报“医疗新技术”流程一、本流程依据山东省卫生厅《山东省医疗技术临床应用准入管理办法》、山东省卫生监督所《申请医疗技术临床应用准入须知》，并结合本院实际情况制定。二、“新技术”即指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：使用新试剂的诊断项目；使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；创伤性的诊断和治疗项目；生物基因诊断和治疗项目；使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；组织、器官移植技术项目；其它可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。“专项技术”即指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床用的现有技术项目。专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由山东省卫生厅公布。三、我院“新技术临床试用准入”申报流程：1、相关科室将拟申请“新技术临床试用准入”事宜填写“宁阳县第一人民医院新技术新项目审批备案表”，报告医务科登记备案。2、通过审核批准后，相关科室填写《宁阳县第一人民医院新技术新项目申报表》上各项内容。3、相关科室拟写可行性研究报告（主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其它支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容）。4、相关科室提供国内外有关该项技术研究和试用情况的检索报告和技术资料（可在图书室办理）。5、相关科室提供“新技术”所涉及的医疗器械、药品的相应批准文件。6、医务科对上述材料进行审核，并送交院长签名，院办盖章。

新技术、新项目申请流程相关科室填写《**医附院新技术、新项目开展申报表》相关科室填写《**医附院新技术、新项目开展申报表》（申报表可往医务科领取或于院网上下载）相关科室将《新技术、新项目开展申报表》送交医务科登记备案职能部门（医务科、护理部）、院领导进行审核，必要时请医院质量管理委员会成员参与审核或召开医院“医疗质量管理委员会”讨论通过通过未通过医务科下发审核回执，予以告知医务科下发审核回执，予以告知相关科室依照诊疗常规开展项目，同时注意资料的收集，经验总结及医疗安全年底相关科室对当年审核通过开展的所有项目进行总结，包括：开展例数、疗效、科室效益等等医务处进行汇总及必要的奖励病历质量考核细则我院在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间――行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的《病历书写基本规范》（试行），规范住院病历的书写，在对原“29个位点考核办法”的基础上相应增加细则内容及4个考核位点（33位点），具体如下：

一、时间程序：考核10个位点

（一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。

1、危重患者入住（转入）时即刻诊视。

2、一般病患者必须在入住（转入）1小时内首次诊视。（二）首次医嘱开列时间。

1、病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施。

2、病重患者入住（转入）10分钟内有初步处理意见。

3、一般病患者入住（转入）2小时内有处理医嘱。

（三）查房时间。

1、一级、二级、三级医生平时查看某一病员的具体时间必须记录清楚。

2、二级医师在接到通知后，应迅速到床旁查看病人，并做出初步诊疗指示。

3、三级医师接到通知后尽快到床旁查看病人，做出明确诊疗指示。

（四）医嘱修改时间。

（五）医嘱执行时间。1、需立即执行的医嘱应在医嘱开出后立即核实、执行。2、新入院（转入）患者，病情危重的应医护密切配合，立即实施救治，一般病患者在医嘱开出时间后30分钟内已有医嘱的初步执行。

3、有特殊要求的医嘱按照要求执行。静脉用药以输液单为考核依据，口服药物以病历记载时间核查，治疗性操作以相关登记本为依据。

（六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。

（七）病情变化时间及医生到位的准确时间。

（八）抢救、应急处理的准确时间。

（九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。

（十）病人享有病情知情权。

1、应有与病人或家属沟通的记录，并要求在首次病程记录后对患者的诊断、治疗意向以及需要患方配合的事项有书面交待，并有患方签字及签字时间认可。2、治疗方案告知时，应尽可能设计提供多个治疗方案让患者及家属（或患者委托人）选择。医师着重说明每个方案的优点、预期效果、选用理由和主要缺陷。特殊情况下在患方选择治疗方案后应有签字为据。3、严格执行医院《关于对侵入性检查、治疗必须签同意书的规定》。

4、输血者认真填写《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》附于病历，填《用血申请单》、《输血不良反应记录》返输血科，输血前按规定必须检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查。

以上10个时间位点要求记录到日、时、分。

二、行为程序：考核23个位点

（一）医嘱部分：5个位点

1、开列时间及签名确切清楚。无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方。2、医嘱符合治疗原则。

3、符合书写规范：①医嘱用汉字或拉丁文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作，药名和特殊操作名称不得任意简化，不得用化学分子式开列医嘱；②长期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；③静脉滴注药物应注意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度；两种以上药物组成一项医嘱，如停用其中一种药物时，应停止全项医嘱然后重开。4、医嘱不得涂改：某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱“取消”不得超过2处；如为已处理的长期医嘱，则需另开停止医嘱，并与护士取得联系。5、执行人及执行时间确切清楚：护士在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开列的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。

（二）病程记录部分：18个位点

1、首次病程须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及既往主要疾病史。

2、首次病程须记录主要体征。包括：生命体征、重要器官及系统体征（含：头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。3、首次病程须记录初步诊断，罗列诊断依据，提出最为可能的主要鉴别诊断并分析。有两个及两个以上诊断时，诊断依据分开罗列，对于诊断不清的可以记录为“疑诊讨论”。

4、首次病程须明确记录诊疗计划。包括：治疗原则、需要完善何种检查等。

5、首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名，并在患者入院8小时内完成，无署名记录不合格。

6、病程记录每周须有科主任（或三级医师）查房分析意见至少1次。内容包括：对病史的追述、体检补充、实验资料分析、诊断分析及补充、对诊疗工作的具体意见、对预后的评估及与患方的沟通等，不能用“×××主任随同（陪同、同）查房”、“同意目前诊断（治疗）”、“无特殊指示”等不妥当的表述。

7、病程记录每周须记录主治医师查房分析意见至少2次，首次主治医师查房记录应在患者入院48小时内完成，记录内容同上述。一次病程记录不得书写多位上级医师查房，例如“今日上午9时10分，张××主任、李××副主任医师、王××主治医师查房”等，若有多位上级医师查房意见，应书写为“临床病例讨论记录”。

8、病程记录要明确反映病情变化，必须有生命体征、症状以及客观证据变化情况的记录。

9、病程记录要反映诊疗措施、用药疗效分析、会诊意见落实等。(另查药物是否合理应用)。10、病程记录要反映治疗变更原因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。11、病程记录必须有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。

12、按时程要求记录：①病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录（施行抢救的写抢救记录），每天至少一次；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。②经治医师发生变更时有交接班记录，交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师接班后24小时内完成。③对住院时间长的每月应由经治医师完成阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。④急会诊记录必须在接到会诊申请（接到会诊单或请会诊电话）后及时完成，一般会诊记录应在接到会诊申请后24小时内完成。此项考核受邀请会诊的科室（扣医疗质量分）。⑤手术病人应有科术前小结（病情较重或手术难度大的应有术前讨论记录）、麻醉记录、手术护理记录，并在患者术后即时完成术后首次病程记录，24小时内由术者（或一助）完成手术记录。

13、诊断术语以ICD编码为据规范使用。

14、出院记录不得涂改或有漏项。出院记录（死亡记录）应当在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例的“抢救记录”由当时在班医师在抢救结束后6小时内据实补记完成，并注明“某时某分据实补记”字样。死亡讨论记录在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上的医师主持，由经治医师完成记录，死亡病例必须有患方签字认可的“死亡确认书”、“尸解建议书”。

15、有与病人及家属沟通的记录。

①病危患者必须有患方签字认可的“病危确认书”，并有相应的护理及处治措施。

②对于入院后诊断与首程初步诊断有较大变更时，病程中应有患方签字的病情知情记录；

③有创操作告知：体现在有创操作同意书，告知签字时间必须在有创操作实施之前。

④特殊、高危检查告知：主要是指技术本身有高风险，检查手段的采取本身可能危及病人生命；在检查或运送过程中可能发生生命危险；检查收费较为昂贵；特殊、高危检查前应有告知，告知应记录在《特殊检查同意书》。

⑤贵重药品告知：告知签字时间必须在药品使用之前。需进行告知的贵重药品暂定为：a单剂量超过100元的营养类、维生素类和免疫增强类药物；b每天超过200元的单个抗生素类药品；c日均费用超过500元的专科用药。告知时间及内容记载在病程记录中。

以上告知除需写明告知时间外，还必需记录告知内容和对象，并由患方权利人以书面方式表明自己是否已知情及知情后的意愿，同时在病程记录或相应医疗文书上签名确认。

16、患方拒绝接受诊疗的记录（有两种情况）：

①一是患方拒绝诊疗，并签字。记录中需写明拒绝接受诊疗的项目、原因分析、谈话医护人员姓名(最好2-3人)、技术职称、岗位职务、参与谈话的患方权利人姓名、与患者关系、谈话时间、地点，进行该项诊疗的好处，不接受治疗的后果分析，患方权利人的意思表示，要由患方权利人写明“不接受治疗”并签字。签字时应注意患方签字人身份的合法性和意见的确切性。

②二是患方拒绝诊疗，同时拒绝签字。这种情况下，在进行以上谈话的同时注意拒不签字的证据收集，最好请在场的其他患者签字作证。

17、实施出院病人医嘱知晓签字制度。出院时必须让病人明白出院医嘱，并有病人的认可签字。

18、诊断疾病分清主次顺序排列，主要疾病排列于最前，并发症排列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”。不能明确的可写“初步诊断”；入院后经过多方检查，诊断有误者在住院病历“入院诊断”的下方用红笔添加“修正诊断”。它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同〔医院病历应有统一规格，病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录)等〕。

病历文书书写规范要求一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由医师填好一般项目，书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写。有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院录。

三、新分来本院的大学毕业生要求书写完整病历20份，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。

四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。

五、病历书写应按照《病历书写规范》书写。产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。

六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。

七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。一般病员2—3天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录；慢性病员至少每周记录一次。

八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。

九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。

十、医师轮换时，应填写交接记录。

十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。

十二、出院记录于病员出院前完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。

十三、凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

十四、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

十五、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。其他报告单另用纸粘贴。

十六、各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。

外来人员进修流程第一条获取《进修申请表》、《宁阳县第一人民医院进修生登记表》，可来我院医务科索取；第二条《进修申请表》、《宁阳县第一人民医院进修生登记表》如实填写完毕后请盖选送单位公章送或寄至我院医务科收；第三条等候录取；第四条接到我院医务科通知后，到医务科报到，报到时准备好身份证、《学历证明》、职称证、医生持《执业医师资格证书》和《执业医师执业证书》、助理医师持《助理医师资格证书》和《助理医师执业证书》，各交复印件一份，一寸免冠照片两张，办理相关手续（制作进修医师胸牌、发放医师进修手册）；第五条来我院进修无须交纳进修费，但需交纳进修押金，进修押金在进修医师结束进修时，若无违规行为，则全额退还；第六条至相关科室报到；第七条原则上不接收私营医院、私营诊所医师前来进修；因口腔科、皮肤科专业特殊，原则上不接收本地进修人员，如有特殊情况，须报请院领导批示方可执行。

医师外出进修流程第一条外出进修条件：毕业后在医院业务岗位连续工作五年以上；为人正派，爱岗敬业，治学严谨，具有强烈的事业心和团队精神；原则上年龄在40岁以下；科室工作需要。第二条选派方式以个人申请、科室推荐、医院审批相结合。申请者按规定提交《外出进修申请表》，结合科室上报的《年度人员培训计划表》，经医务科审核批准后实施，所有进修事宜由医务科统一办理，国外进修需经院长办公会研究通过。第三条医院将坚持“优秀人才优先培养、重点人才重点培养、紧缺人才抓紧培养”的原则；进修内容应符合科室业务工作需要，特别是科室某些空白和薄弱专业。为合理选派进修人员，一般情况下三年之内不得重复申请。第四条外出进修人员，必须按进修计划完成学习任务，进修期为半年以上者，要将一篇论文（或进修总结）、一份今后开展工作设想及进修单位的鉴定交到医务科作为业务考核依据装入业绩档案。进修结束后要到医务科填写《进修人员情况登记表》，原则上要求进修人员回院后当年度至少开展一项新技术，至少举办一次进修专题讲座。第五条外出进修人员必须严格遵守进修单位的各项规章制度，有事请假要经过进修单位批准，并征求本单位同意。第六条进修人员的差旅费、补助费，按财务规定执行。

全院会诊实施细则第一条疑难病例或者重危患者，凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例，可由申请科室主任提出，医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况，应提前一天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由分管院长主持，医务科参加，主管医师报告病历、做好讨论记录并认真执行确定的诊疗方案。第二条应邀医师在执行会诊时，若遇特殊情况，应先提出紧急处置意见，必要时向本科上级医师汇报。遇危重患者，应邀医师应随访会诊意见实施结果。第三条会诊和急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。

全院急诊会诊流程应邀医师应在10分钟内到位；如本人不能前往，应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时，申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出，不得随意扩大急诊会诊范围。患者病情发生急剧变化，需他科会诊的，由主管医师邀请。会诊单上应当注明“急”字，特别紧急者可电话邀请

全院死亡病例讨论细则（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开。（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

卫生强基工程实施细则第一条对帮扶医院的人员支持。我院根据接受帮扶单位实际，每年向定点帮扶乡镇卫生院派驻至少2名具有中级以上技术职称的医师全年驻点服务，培养2-3名业务技术骨干，有针对性地推广6项以上适宜卫生技术，帮助建立健全医疗服务规章制度和操作规范，提高乡镇卫生院对农村常见病、多发病的诊疗服务能力。每批帮扶人员工作周期由双方医疗机构协商确定。第二条对帮扶医院人员培训和技术支持。加强对帮扶医院人员培训，2010年底前为每个帮扶医院培训2名全科医师(含中医医师)、2名社区护士、1名公共卫生医师，为每个帮扶医院培训1名全科医师、1名社区护士，所有帮扶医院医疗人员逐步达到相应岗位执业要求。第三条实施适宜卫生技术推广工程，今后3年每年向帮扶医院筛选推广20项技术成熟、安全有效、操作简单、费用低廉的适宜卫生技术。

医院突发公共卫生事件应急预案为科学规范、高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作，保障广大人民群众的健康和生命安全，根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，制定本预案。一、总则1．预案所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。2．本预案是根据国家、省、市《非典疫情突发应急处置预案》等规章制度制定的。在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥。3．结合整合卫生资源，无条件服从上级卫生行政主管部门的调动和安排。4．突发事件应急工作应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针。5．医院设立应对突发事件专项资金，所有专项资金列入本年度财务预算。用于组织开展防治突发事件相关科学研究，主要包括急救设施完善、急救人才培训、突发事件流行病学调查、卫生防护等有关物资、设备设施的储备与完善等。6．依据国家政策，对参加突发事件应急处理的医护人员，给予适当的补助和保健津贴；对参加突发事件应急处理做出贡献的人员，给予表彰和奖励；对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国家有关规定，给予相应的补助和抚恤。二、预防与应急准备1．为加强对突发事件的组织与领导，医院成立突发事件应急处理领导小组及各类急救小组。院长担任领导小组组长，负责对全院突发事件应急处理的统一领导、统一指挥。有关部门和小组在各自的职责范围内做好突发事件应急处理工作。(1)领导小组全权负责疫情突发后所有应急处理工作。(2)为确保各项工作的顺利实施，医院突发公共卫生事件领导小组下设临时指挥部和工作组，各个工作组根据职能确定人数，并结合实际进行增减。Ⅰ突发公共事件应急临时指挥部负责领导全院现场抢险救灾工作；负责督促、检查急诊和抢险救灾的各项工作的落实。Ⅱ突发公共卫生事件综合医疗急救队。Ⅲ突发公共卫生事件综合护理急救队。Ⅳ食物中毒医疗急救队。Ⅴ化学物中毒医疗急救队。Ⅵ传染病暴发流行医疗急救队。Ⅶ重大创伤事故医疗急救队。Ⅷ物品供应小组负责应对突发事件所需设备、防护物品和药品、卫生材料的供应。Ⅸ院内感染监控小组负责全院范围内的消毒喷杀、感染监控工作。Ⅹ专业流调组负责流行病学调查，并积极配合市防疫站等部门做好全市流行病学调查工作。Ⅺ医护人员防护小组负责全院职工的防护工作，做好对职工和社会群众的健康教育工作。Ⅻ后勤服务小组负责突发事件中医护人员的生活、饮食等后勤服务。2．建立突发事件预防控制体系。(1)制定《突发事件监测与预警制度》，对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，依据《异常信息报告制度》和程序及时报告。(2)建立突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度。(3)抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。(4)制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教育计划，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力。(5)重点加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高院前急救应对各类突发事件的救治能力。三、应急处理1．突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案的意见。2．应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。3．急诊科及门诊各科室应当严格落实“首诊负责制”，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。4．根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备；必要时，配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离，并可以依法对传染病疫区实行封锁。5．感染科、保健科等部门应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其他易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。6．参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求，采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。7．医务人员应当配合卫生行政主管部门或其他部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。8．对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。9．对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门、市疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。四、突发事件信息报告1．有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件应急条例》规定，在2h内，向卫生行政主管部门报告：(1)发生或者可能发生传染病暴发、流行的；(2)发生或者发现不明原因的群体性疾病的；(3)发生传染病菌种、毒种丢失的；(4)发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的；(5)发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其他重大伤害事件。2．疫情突发时，实行“零报告”制度，严格报告程序。接诊医师应立即汇报医务科和预防保健科，主管部门汇报分管院长和院长，由预防保健科向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。3．突发事件报告电话。五、法律责任1．未依照本预案履行报告职责，对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门主要负责人，依法给予降级或者撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2．依据突发事件要求，未完成突发事件应急处理所需要的设施、设备、药品等物资供应和储备的，对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。3．在突发事件调查、控制、医疗救治工作中玩忽职守、失职、渎职的，对主要负责人、负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予降级、撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的，依法给予开除的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。4．有下列情况之一的，根据情节轻重，给予当场训戒，口头警告、行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。(1)对疫情畏缩不前或临阵脱逃的；(2)不听指挥、贻误救治时间的；(3)擅离职守或工作消极的；(4)违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延、扩散的；(5)拒绝接诊患者的；(6)拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的；(7)泄露秘密或违反国家相关规定的。六、附则1．医院各科室依据本预案制定相应的科室突发公共卫生事件应急预案。2．本预案自公布之日起施行。

新入院医师培训方案一、入院前教育1、政治素质培训目标：必须坚持贯彻“八荣八耻”重要思想和十七大精神，树立和落实科学发展观，热爱医学专业，具有奉献精神。2、综合素质培训目标：（1）严谨、求实的工作作风，具有创新意识以及对医疗技术精益求精的科学态度（2）全心全意为病人服务的思想和优良的医德医风（3）良好的医患沟通能力（4）遵守国家各项相关法律法规，依法行医（5）具有团队协作精神（6）具有良好的医患纠纷防范意识3、专业知识培训目标：（1）医疗：①掌握临床一线的基本理论、基本知识和基本技能，具有较系统的专业知识，了解本专业的最新进展，并能用以指导实际工作。②具有较强的临床思维能力，较熟练地掌握本专业的临床技能，能对本专业常见疾病进行诊断、治疗、预防、随访。对本专业少见或疑难病症的诊断与治疗、急症和危重病症的急救与抢救具备初步的认识和经验。③掌握一门专业外语，能比较熟练地阅读本专业学的外文书刊。能熟练使用计算机网络，阅读因特网上的文献资料。（2）科研：基本掌握临床科研方法，能紧密结合临床实践，并写出具有一定水平的学术论文。（3）教学：熟悉和掌握本专业的教学目的、内容和方法，能完成指导医学本科生/七年制/八年制学生以及下级医生的临床教学任务。（4）管理：了解本专业的工作模式及管理制度。二、考勤管理1、坚持以人为本的理念，构建和谐社会，实行人性化管理。建立培训医师的联系手册，安排专人与培训医师的沟通、协调并做好服务工作，及时解决培训医师在培训过程中所遇到的问题。2、培训期间，请假2天以下（含2天）由本人提出书面申请，医务科签字后生效，并在考核表上予以登记。2天以上者，必须由医务科、人事处签字后生效。未办理请假手续于培训期间离院超过3天者，视情节及原因给与包括终止培训等处罚。

核心医疗制度落实督导检查方案为使各项医疗质量核心制度落到实处，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，更好地为广大人民群众提供优质医疗服务。结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想以院党委狠抓医疗质量的思想为指导，按照“强化教育，重视核心制度；狠抓培训，掌握核心制度；督导考评，落实核心制度”的基本思路，广泛开展医疗质量核心制度教育培训工作，加大督导力度，确保核心制度落到实处。为促进我院医疗质量全面提高提供有力保障。二、核心制度内容1、卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》2、《宁阳县第一人民医院十八项核心制度》三、活动范围全院各科室。四、组织领导为使核心制度落实取得实效，我院特成立核心制度落实督导领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。五、督导检查方式（一）全员培训针对核心制度具体内容，开展形式多样的培训。如举办培训班，开展技术比武，观摩活动，礼仪讲座等，培训率要达到100%，通过培训使各项核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。（二）举办知识竞赛组织全院核心制度知识竞赛。通过知识竞赛，评选出优胜科室和人员。（三）开展病历质量评价和优秀病历展评医务科不定期从科室出院病历中随机抽取病历若干份，组织专家对病历进行评价。

医师着装及医师礼仪规定一、着装1、医务人员上班时间，必须按规定，统一着工作服。２、衣帽整洁，衣扣齐全，不敞衣露怀，内衣不外露；女同志裙长不超过白大衣，不穿艳色裤袜。3、医疗工作时间不穿拖鞋（手术室及特殊检查科室除外）、高跟鞋、响底鞋，护士统一穿护士鞋。4、离开工作岗位后，不穿工作服装去食堂就餐、会议室开会、外出办事或逛商店等。5、机关后勤工作人员上班着装要整洁、美观、大方、得体，不穿无领上衣、西装短裤和其他奇装异服。二、工作标志全院工作人员上班时间，必须佩戴胸卡，胸卡要戴在左上胸，不能翻戴或插在衣兜里。三、仪容1、提倡淡妆上岗，不浓妆艳抹，不在门诊、病房等公共场合当众化妆。2、头发干净整齐，男发不过耳，女发要束起扎在帽子里面，不外露,不能染除黑色以外的颜色。3、工作时间女同志不戴耳环、戒指和手镯。四、行为举止全院工作人员举止要稳重、端庄、得体，具体如下：1、站立时，手臂自然下垂，男性双脚略微分开，女性双脚略成“V”字型，双足跟并拢。切不可双手插兜、倚墙、靠桌、靠病人床等，也不要背手、抱肩、叉腰、弯腰。2、入座、落座等动作必须轻缓，坐的姿态要端正，两脚应自然弯曲并拢或前后稍稍分开，双手自然平放在膝盖上或桌面上，面向对方，离座时可顺手整理衣裙。坐时不可半躺半坐，翘起二郎腿，或不停地抖动脚尖等。3、走路时要掌握好适当的速度，脚步要轻稳，不摇晃身体，双臂自然前后摆动。多人行走要两人并行，切忌勾肩搭背，边走边吃，嘻笑喧哗，无论在路上还是走廊里一律靠右侧行走，非抢救时间不要快速跑动或跑步。4、取放物品及开关门动作要轻，下蹲拾取低处物品时，脚要前后错开，上身自然弯曲，将物品拾起。5、手持病历、书本时，手要放在病历或书本中央，上肢肘部弯曲至胸前一侧。6、护士推治疗车时要双手平行扶车，切忌一手拉车。7、工作中使用手势要简洁、明确。在指引方向、介绍、让请时，手臂要伸直，手指自然并拢、手掌朝上，指向目标，同时身体要微微前倾。8、不要在他人面前有不文明的举动，如抠鼻孔、挖嘴、挖耳朵眼、挠搔头发、伸懒腰、碰撞双膝或敲打桌椅等。不要用手指点或拍打他人，打喷嚏、打哈欠必须用手遮挡。9、医务人员不能在病房、诊室、会议室等公共场所抽烟或吃零食。五、礼仪1、上岗礼仪：门诊开诊时，要向就诊患者问好，并介绍就诊须知。上岗后护士要站立服务。2、谈话礼仪：与他人交谈时，语气要亲切和气，要讲普通话，表情要自然大方。在聆听别人谈话时，眼睛要正视对方，专注有礼，不要在中途打断别人谈话。在谈话中，不要拍拍打打，左顾右盼，显出不耐烦的样子；不要在谈话之中离开现场；不要只顾自己不停地讲，或者只与其中一两个人讲，而冷落了别人。3、电话礼仪：当听到电话铃响三声内，应拿起话机跟对方通话，并且要在对方挂断电话后，才能轻轻放下电话。4、查房站位礼仪：⑴医疗、行政、后勤查房工作人员要穿工作服，必须提前到达查房科室，端坐一旁。⑵副主任医师查房：副主任医师站在病床右侧中央部，其左侧为主治医师，右侧。⑶二级查房主治医师站在病床右侧中央部，住院医师站在病床左侧中央，进修医师和学生站在住院左侧。⑷住院医师查房或到病房巡视时，如到病人床前，必须站在病床右侧。⑸护理查房时，要求查房者站在病人右侧，其余站在对侧，查房车放置床尾。⑹病房交班时，值班医生、护士要站立交班，双手自然下垂，交班完毕轻轻放下。5、接待礼仪⑴接待客人要热情大方，并及时放下工作，站起表示欢迎，并给客人让座、倒水。当客人告辞时应起立相送或送出门外，并欢迎下次再来。⑵在与他人相识时，可采取介绍或自我介绍的形式，自我介绍要主动谦虚。⑶迎接乘车来宾时，要到车门口迎接，打开后座车门，年纪大的客人，应当伸手搀扶。⑷递接名片要用双手，名片可从上衣口袋取出，不可从裤兜拿取。接过名片后应认真看（或念）一遍，然后珍重地收藏，切不可随手向桌上一扔或向裤兜里一塞。6、介绍和被介绍的方式和方法⑴无论是何种形式,关系,目的和方法的介绍,应该对介绍负责。⑵直接见面的场合下，应先把地位低的介绍给地位高的。若难以判断，可把年轻的介绍给年长的。在自己单位和其他单位的关系上，可把本单位的人介绍给别的单位的人。⑶把一个人介绍给很多人时应先介绍地位最高的或酌情而定。⑷男女间的介绍，应先把男性介绍给女性。若男女地位，年龄有很大差别时；若女性年轻，可以先把女性先介绍给男性。

医师中午班及夜班值班情况检查方案1.了解中午班、夜班医师的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确做出应对。2．负责检查中午班、夜班医师在患者午休及夜间熄灯前的病情掌握情况。3．收取、阅读及检查医师的病历书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。4．检查医师是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。5．检查病室是否整洁、安静。6．中午班、夜班督导把以上检查情况记录在专用工作本上，及时向院领导汇报。

医师晨交班管理一、时间：每日早晨8:00Am准时开始。二、主持人：科主任，如科主任不在，由护士长主持。三、参加人员：全病区所有医疗护理人员，包括进修、实习医师。四、要求：医疗、护理、进修及实习医师分别到各病区安排位置就位。医护人员穿戴整齐，佩戴胸牌，交班时间不得接听私人电话，不能随意交谈，自觉维护交班秩序。五、夜班护理交班：出院病人、新入院病人、手术病人、危重、死亡病人、当日手术病人、特殊情况病人及其他患者情况等。六、值班医师交班：包括新入院病人情况、手术病人情况、危重病人情况、特殊病人病情、治疗抢救过程及其他患者情况，提出需要解决的问题。七、科主任或护士长总结，安排当日工作。

正点手术检查细则1.正点手术检查时间为每周周一至周五早8点半。2．负责检查手术科室医师是否按时上台进行手术。3．每台手术的手术小组有一名正式医师按时到场即视为正点手术。4．检查手术医师是否有违纪情况，包括是否遵守手术室纪律等方面。5．检查手术室是否整洁、安静。6．把以上检查情况记录在专用工作本上，及时向院领导汇报。

医师定期考核细则根据《**州医学院附属医院医师定期考核工作制度》制定本实施细则。一、考核对象包括：依法取得执业医师或执业助理医师资格，并已经注册在我院工作的各级各类医师。新进医师自入院始满两年开始考核。二、考核类别：分为临床、中医、口腔。三、考核周期：医师定期考核每两年为一个周期。四、考核内容：医师定期考核内容包括医师的业务水平、工作成绩和职业道德考核。1、医师工作成绩考核的基本内容包括：医师执业过程中遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和服从卫生行政部门的调遣和本院的安排，及时完成相关任务的情况。2、医师职业道德考核的基本内容包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况以及工作作风、医患关系、团结协作情况等。3、医师业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。执业医师要能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题。五、考核程序：医师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。一般程序为按照本规定进行的考核。符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序（个人述职）：（一）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；（二）具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；其他医师定期考核按照一般程序进行。一般程序：1、医师考核委员会在考核前60日通知需要接受定期考核的医师。2、被考核医师填写《医师定期考核表》医师基本信息，上交个人述职报告。3、医师考核委员会组织各专业评委对医师进行业务水平、工作成绩和职业道德考核。医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。4、医师考核委员会综合各类评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并于定期考核工作结束后30日内将医师考核结果交医院人事部门备案，同时书面通知被考核医师。5、考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。医师在考核周期内有下列情形之一的，认定为考核不合格：（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；（二）未经医院批准，擅自在院外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；（三）代他人参加医师资格考试的；（四）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（五）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；（六）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；（七）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（八）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；（九）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；（十）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；（十一）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；（十二）违反《执业医师法》有关规定受到行政处罚的。（十三）医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。6、被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向我院医师定期考核委员会提出复核申请。医师定期考核委员会在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。7、医师定期考核委员会负责将考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库。六、特别情形1、回避制度：医师认为考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向医师定期考核委员会申请回避，理由正当的，应当予以同意。考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避。2、在考核周期内，拟变更执业地点或者违反《中华人民共和国执业医师法》规定，因下列情形之一受到卫生行政部门处罚但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院调遣的；（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。七、医师定期考核由《**州医学院附属医院医师定期考核委员会》医师定期考核办公室具体负责实施。

外院来院参观陪同细则开展院际之间相互学习、交流经验、开拓医疗领域，共同发展医院事业是十分必要的。为了做好外院单位的接待工作，对有关事项作以下规定：一、外院参观访问，事先由办公室接待，办公室根据来访者要求，通知有关处（室），作好必要准备，并安排好具体日程。二、各处（科）室对待来访人员必须热情、虚心、有礼貌，作好介绍和宣传，尽可能给来访单位的同志提供方便，若有困难，也要婉言相告。三、来访人员需索取有关资料、参观有关部门需本着内外有别的原则，由办公室向院长汇报并统一处理。四、需要招待客饭，一般以工作客饭标准安排，事先到办公室办好客饭手续，并安排就餐。确需提高客饭标准、规格标准的应报请院长批准。五、客饭经费：一般工作客饭由职工食堂统一经办。需院外就餐，应由办公室提交院长批准。六、根据不同的来访者，办公室提出用车安排，报主管院同意，方能派车。

检查申请单开具要求一、认真做好各种检查工作：对临床医师填写各种检查申请单，要认真查看，对所送标本、血样要一一核对，做到准确无误。二、各种检查要向病人及其家属讲明情况。对有危险的检查，要取得病人及其家属的同意，并签字，同时做好一切防范及抢救措施。三、对各种检查报告单要有登记，检查科室要有专人将检查结果送达各相关科室，要有各科室负责人或主管医师签字后方可发放结果。（临床科室亦可指定专人负责此项工作）。四、对急症病人所做的各种检查，首先电话报告检查结果，如临床医师需看文字记录或直接了解情况可陪同前往或亲自去取。五、涉及法律纠纷有关的各种检查资料、报告单（如化验单、CT、病理检查单等）如需借阅需持介绍信并缴一定押金（押金各科自定），经本科科主任批准后方可。时间原则上不超过一个月，如果有丢失、损坏、污染、超时，押金概不退还。

院内外重大抢救实施细则一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。三、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血等，并及时向医师提供诊断依据。四、严密观察病情变化、详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应即请上级医师协助诊治。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。六、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终未消毒。七、及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。

医务科长定期参加科室晨交班规定为更好地贯彻落实我院第一次党代会精神，切实开展好“两好一满意”活动，从根本上实现医疗质量管理工作重心前移、防范前置的目的，医务科实行处长临床科室晨会交班临会制度。每天早晨医务科3名副处长分别参加一个临床科室的晨会交班，及时了解科室医疗工作情况，现场解决问题。

医疗纠纷登记上报制度一、医疗纠纷，通常是指医患双方对诊疗护理后果的认定有分歧，必须经过行政或法律的调解或裁决才能解决的医患纠葛。二、医疗纠纷的分类：引起医疗纠纷的原因十分复杂，为了便于鉴定和处理，根据医务人员在诊疗护理过程中有无过失，结合我院的实际情况，将医疗纠纷归为两大类：1、医疗过失纠纷：是指由于医务人员在诊疗护理过程中的过失引起的医疗纠纷。由于医患对医疗过失的原因所造成的后果以及处理的意见有分歧所造成的医患纠葛，包括医疗差错和医疗事故的医患纠葛。2、非医疗过失纠纷：是指医务人员在诊疗护理过程中未存在过失。由医疗的原因或者医疗以外的原因，导致患者或家属对医院不满意而引起的医患之间的纠葛。如：医疗意外、医疗并发症、检查合理不合理、医疗费用的多少、语言不当、态度好不好、条件环境对患者是否有影响等处理不当都能引起纠纷。还有第三者的挑拨，工伤交通事故的转嫁等都可引起医疗纠纷。三、凡发生医疗事故或事件，当事的医务人员应立即向科室负责人报告，科室负责人应随即向医院负责人报告。隐瞒不报者，由责人人承担后果。四、医院接到报告后，指派专人妥善保管有关的各种原始资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物暂时封存保留，以备检验。四、医务科负责对其整理成个案材料，并组织相关专业医生组成医疗质量管理委员会对医疗纠纷进行分析、定性，明确责任。五、对严重差错，医疗事故应及时上报市卫生局。引起法律诉讼时，按医疗事故处理办法及民事刑事法律程序办理。医疗纠纷处理流程冲突解释当科室内部不能提出方案解决医患纠纷时，需及时上报医务处，医务处上报分管院领导，制订解决方案。冲突解释当科室内部不能提出方案解决医患纠纷时，需及时上报医务处，医务处上报分管院领导，制订解决方案。患者病情发生急剧变化，家属情绪不稳定，或对医疗行为不满，当事医师应及时上报科主任。由保卫处负责报警、安保工作，保证人员人身安全及正常医疗秩序。由保卫处负责报警、安保工作，保证人员人身安全及正常医疗秩序。由医务处组织，在当事科室主任或其他医护人员陪同下，做好解释工作。由医务处组织，在当事科室主任或其他医护人员陪同下，做好解释工作。医务处及时向院党委汇报事态发展情况医务处及时向院党委汇报事态发展情况

医疗纠纷处理暂行规定第一章总则第一条为切实提高医疗质量，确保医疗安全，妥善处理医疗纠纷，维护正常医疗秩序，保护医患双方的合法权益，根据相关法律法规，制定本规定。第二条处理医疗纠纷应当遵循公开、公平、公正、及时的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。第三条对医疗纠纷的处理实行院科两级负责制。相关职能部门按其职责范围负责相应的医疗纠纷处理工作；业务科室成立医疗纠纷处理小组负责本科室医疗纠纷处理工作。目的重在纠纷处理重心下移，强化科室责任，增强风险防范意识。第二章医疗纠纷的预警和应急处理第四条医务工作人员应严格按照《**州医学院附属医院医疗纠纷和医疗事故处理预案》（**附行发[2005]109号）落实医疗纠纷三级即时预警报告和应急处理制度。第三章医疗纠纷处理第一部分科室自行协调解决第五条医疗纠纷在科室内部自行协调解决，或患者及其亲属虽到相关部门投诉，但科室与患者或其亲属一同回科室解决的，属于医疗纠纷科室自行协调解决。第六条科室医疗纠纷处理小组具体负责与患者或其亲属的协商工作。其他人员不得私自与患者或其亲属接触并对医疗活动擅自做出解释。第七条医务人员在医疗活动中发生或者发现可能引起医疗损害的医疗过失行为，应当立即报告科室负责人，并及时采取有效措施减轻对患者损害程度，同时报告主管部门。第八条接到患者投诉后科室负责人应立即组织进行病历讨论，分析该患者的诊疗过程有无医疗缺陷或不足，按照相关法律法规、诊疗常规的要求完成病历及医疗文书的书写工作，但不得私自修改。第九条患方要求复印病历的，由相关科室会同医务科办理。应当允许其复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生部规定的其他病历资料。第十条死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录不得复印或者复制。上述资料应当在医患双方代表在场的情况下封存，由医院保管。第十一条住院治疗使用中的病历，应封存复印件。复印时，应当有患者或其代理人在场，复印件应签署“与原件相同”的字样，并加盖印章，启封时，医患双方或其代理人均应到场。第十二条疑是输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，主管部门应封存现场相关实物，由医院保管。封存和启封均应有患者或其代理人在场。需要检验的，医患双方共同商定，委托具有检验资质的检验机构，无法达成共识的应申请卫生局指定。疑似输血引起不良后果，需要封存保留血液的，主管部门应通知提供该血液的采供血机构派员到场。第十三条患者死亡，不能确定死因或者对死困有异议的，科室应告知患方：须在患者死亡后48小时内进行尸检；患方如果拒绝或者故意拖延，致使尸检超过规定时限影响死因判定的，须承担责任；尸检须经死者近亲属同意并签字。第十四条医疗纠纷中遇到患者或其亲属借机扰乱医疗秩序、侮辱医务人员、抢夺病历资料、损害医院财物等情况时应立即向科室负责人及相关部门报告并注意保护现场，必要时及时报警，为医院后续处理留取相关司法证据，以利维护自己的合法权益。第十五条科室在医疗纠纷处理中为患者或其亲属出具任何书面文件时应谨慎处置，必要时由相关部门协助科室与患者或其亲属签署有关协议，或对协议的合法性、有效性给予认定。第十六条医疗纠纷解决后，科室负责人应在5个工作日内组织全科人员对纠纷进行讨论，找出本科室存在的问题，提出整改措施，预防医疗纠纷的再次发生，同时将材料报相关部门备案。第二部分医院协调解决第十七条科室确认医患矛盾激化，需提交相关部门或通过民事诉讼途径解决的医疗纠纷，属于医疗纠纷医院解决。第十八条科室向相关部门提交时须同时附有下列材料：相关医务人员对纠纷经过的书面陈述；科室对纠纷的初步责任认定及处理意见。第十九条相关部门收到科室的上述书面材料后，应当要求患者在2个工作日内提供书面材料，并负责整理归纳相关资料。第二十条需要进行专家论证的，相关部门在5个工作日内从医院专家学术委员会名单中选择专家组成专家组进行论证。第二十一条相关部门负责汇总专家组的论证意见并与科室负责人、纠纷责任人、患者或其亲属沟通协商，提出纠纷解决方案。其赔偿金额须经患者、责任科室负责人及责任人签字同意。第二十二条责任科室负责人、责任人有义务在医疗纠纷解决中配合相关部门的工作，提供真实资料，书写相关医疗法律文书，按时参加鉴定会，协助医院完成举证责任。第二十三条为遵循公开、公平、公正、及时的纠纷处理原则，科室负责人必须参与医疗纠纷处理的调查取证、责任认定过程，在纠纷尚未解决之前，不得从事外出会诊、开会等活动，特殊情况须向相关部门及分管院长请假并指定有关人员参加。第二十四条医疗纠纷解决后5个工作日内，科室负责人应负责召开专题会，组织全科人员对纠纷进行分析讨论，提出整改措施报相关部门备案；责任人写出整改报告，存入个人技术档案。第四章医疗纠纷责任承担第一部分未经鉴定或未被鉴定为医疗事故的医疗纠纷责任承担第二十五条医疗纠纷责任科室、责任人的确立原则：患者投诉所涉及的科室、人员。有异议时，由专家学术委员会专家组论证后确定责任科室或责任人员。第二十六条医疗纠纷责任的承担原则：责任科室、责任人、科室负责人对经济责任、行政责任按照其责任程度分别承担。第二十七条经济责任承担：对医院的赔偿总额，包括医疗纠纷赔偿金额及患者欠款额，责任科室承担总额的10%，责任人承担总额的10%，科室主任承担总额的1%，医疗组组长或/和科室副主任承担总额的0.5%；责任涉及护理人员时，病区护士长承担总额的0.5%。造成明显责任性医疗损害的，科室和责任人承担比例加倍，即分别承担总赔偿额的20％。第二十八条责任人有下列行为之一者，除按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》等相关规定承担法律责任外，根据责任程度及对医院工作所造成的影响，在承担经济责任的同时，视情节轻重给予行政处理。（一）造成责任性医疗损害的；（二）造成技术性医疗损害，后果严重的；（三）不负责任延误急危重症患者的抢救诊治，造成严重后果的；（四）利用职务之便索取、非法收受财物或者谋取其他不正当利益的；（五）其他严重违反相关法律法规或诊疗技术操作规范的行为。第二十九条行政处理责任承担：责任人、科主任、护士长、责任科室按其责任程度分别承担。（一）责任人：院内通报批评；暂停处方权1－6个月；技术职称在现聘职称基础上低聘一级一年；年度考核不合格。离退休专家暂停专家门诊1－6个月或解聘。合同制人员离岗培训1－6个月或解聘。（二）科主任、护士长：在一个聘任期内，其管理科室或单元出现3次以上由医院解决的医疗纠纷，或医院赔偿总金额累积超过50万元，或给医院工作造成严重负面影响的，科主任或护士长应自动提出辞职申请。（三）责任科室：院内通报批评，限期整改；与综合目标挂钩。第三十条纠纷科室人员承担赔偿数额以核算单位为标准，并按以下原则分配：（一）医疗人员负完全责任：科室份额由医疗人员全部承担，护理人员不承担赔偿责任。（二）护理人员负完全责任：科室份额由护理人员全部承担，医疗人员不承担赔偿责任。（三）医护双方均有责任：按照双方责任比例均摊或按7：3比例分摊。必要时由院专家委员会确定责任比例。（四）两个或以上科室各有责任：按照各方责任比例均摊或按相应责任比例分摊，必要时由院专家委员会确定责任比例。（五）纠纷责任人为多人时，由科室主任与护士长根据责任程度确定个人承担比例。必要时由院专家委员会确定责任比例。第三十一条科室自行协调解决的纠纷，如科室单独承担赔偿责任的，医院将不做任何处理；如医院承担赔偿责任但赔偿总额在1万元以内的，科室及责任人承担比例减半，即分别承担赔偿总额的5％。第三十二条纠纷科室在医院工作检查中收到对其医疗缺陷的检查反馈，未及时整改，又因同一性质问题发生纠纷；或出现医疗纠纷隐患未及时预警报告；或在纠纷处理过程中不积极配合医院解决医疗纠纷，造成处理难度加大，在纠纷赔偿后，科室或／和责任人须多承担赔偿额的2%。第三十三条医院工作人员不论出于任何理由故意挑起医疗纠纷，或在纠纷中起不良作用，经查实后视情节轻重给予以下处理：扣发1－6个月奖金；院内通报批评；承担纠纷赔偿总额的10%；年度考核不合格。第三十四条患者对医院工作人员的投诉经相关部门调查属实后，视情节轻重对责任人给予以下处理：科室内做出检查；扣发1－3个月奖金；年度考核不得评优；承担相应经济责任；记入个人业务档案。第三十五条纠纷科室负责人、责任人承担的赔偿金额，应于协议书签署或鉴定书、终审判决书送达之日起7个工作日内向财务科一次性缴清，确有困难可与财务科协商分2-3次缴清；逾期未缴则财务科有权在最低生活保障金外，从科室奖金、个人工资中分期扣缴。第三十六条直接进入医疗事故鉴定或司法程序的医疗纠纷，未被鉴定为医疗事故，但被认定存在医疗缺陷，其赔偿金额按照鉴定书或院专家委员会认定的责任程度承担相应的比例，并参照第二十七、二十八、二十九条的原则执行。第二部分被鉴定为医疗事故的医疗纠纷责任承担第三十七条被鉴定为医疗事故的医疗纠纷，除按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》等相关规定承担法律责任外，根据其等级、情节轻重，责任承担如下。㈠行政责任承担：⒈一、二级医疗事故：⑴对于一、二级医疗事故的完全责任和主要责任者，给予记过、记大过、直至开除留用１年或开除公职处分；一年度内年终考核不合格并不得申报技术职务晋升；记过、记大过者，同时低聘技术职务一级3年；开除留用者，每月只领取国家规定的最低生活保障金。恢复工作的，调离卫生技术岗位，领取相应岗位工资。因工作需要仍在卫生技术岗位工作的，低聘技术职务二级５年，５年后根据工作需要、本人工作表现和业务水平逐级聘任上一级技术职务。⑵对于一、二级医疗事故次要责任和轻微责任者，根据情节轻重给予警告、严重警告、记过处分；同时低聘技术职务一级１年。⒉三、四级医疗事故：⑴对于三、四级医疗事故的完全责任和主要责任者，根据情况给予记过、记大过处分；一年度内年终考核不合格，并低聘技术职务一级２年。⑵对于三、四级医疗事故的次要责任和轻微责任者，根据情况给予通报批评、警告、严重警告。㈡经济责任承担：⒈根据医院为处理该事故所支付的总费用，由主要责任者个人承担相应比例：总费用在3000元以下者由主要责任者全部承担，总费用3000-5000元的个人承担70%，总费用5000-10000元的个人承担50%，总费用10000元以上的个人承担10%，分段计算。⒉扣发一、二级医疗事故完全和主要责任者科室半年奖金、所在专业科室主任或护士长当年度干部管理奖。⒊扣发一、二级医疗事故次要和轻微责任者科室3个月奖金，扣发所在专业科室主任或护士长半年干部管理奖。⒋扣发三、四级医疗事故完全和主要责任者科室4个月奖金、所在专业科室主任或护士长半年干部管理奖。⒌扣发三、四级医疗事故责任和轻微责任者科室半个月奖金。⒍一级科室主任视情节轻重承担相应经济责任。⒎医院主要领导和分管领导视情节轻重承担相应领导责任及经济处罚。㈢事故发生后不立即上报者，从重处罚；隐瞒不报者，加倍处罚。㈣对于极端不负责任，情节恶劣构成犯罪的，或事故发生后，涂改、隐藏、伪造、销毁病案及有关资料的，移交司法部门处理。第五章附则第三十八条本规定未尽事宜，依照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办