脑外伤早期诊断流程指南

脑外伤早期诊断流程指南一、脑外伤早期诊断概述

脑外伤（TraumaticBrainInjury,TBI）是指头部受到外力撞击或损伤后，引起的脑组织器质性损伤或功能障碍。早期诊断对于改善患者预后、降低并发症风险至关重要。本指南旨在提供脑外伤早期诊断的标准化流程，涵盖病史采集、体格检查、辅助检查及初步处理原则。

二、诊断流程

（一）病史采集

1.事故机制：

(1)了解致伤原因（如摔倒、撞击、交通事故等）。

(2)记录外力作用方式（直接或间接）。

2.伤后表现：

(1)意识状态变化（如瞬间昏迷、嗜睡、躁动等）。

(2)近期症状（如头痛、恶心、呕吐、癫痫发作等）。

3.合并伤情况：

(1)是否伴有其他部位损伤（如骨折、内脏损伤）。

(2)是否存在基础疾病（如高血压、糖尿病）。

（二）体格检查

1.神经系统检查：

(1)意识水平评估（使用GCS评分系统）。

(2)瞳孔检查（大小、对称性、对光反射）。

(3)运动功能评估（肢体肌力、反射）。

(4)感觉功能检查（触觉、痛觉）。

2.一般检查：

(1)生命体征监测（血压、心率、呼吸）。

(2)脱水或休克迹象筛查。

(3)颅骨及面部外观检查（肿胀、畸形）。

（三）辅助检查

1.初步影像学检查：

(1)颅脑CT扫描（首选，快速评估血肿、骨折）。

(2)MRI（必要时，提供更精细的脑组织细节）。

2.实验室检查：

(1)血常规（检查贫血、凝血功能）。

(2)电解质及肝肾功能评估。

3.其他检查：

(1)脑电图（怀疑癫痫时）。

(2)脑脊液检查（需严格掌握适应症）。

（四）诊断标准

1.确诊依据：

(1)病史+神经系统阳性体征+影像学证实。

(2)GCS评分≤13分或存在局灶性神经体征。

2.分级标准：

(1)轻度（GCS13-15，无意识丧失＞30分钟）。

(2)中度（GCS9-12，意识丧失30分钟-24小时）。

(3)重度（GCS3-8，意识丧失＞24小时或植物状态）。

三、初步处理原则

（一）现场急救

1.保持呼吸道通畅：

(1)解除气道梗阻（如舌后坠）。

(2)必要时行气管插管。

2.颈部保护：

(1)疑似颈椎损伤时，使用颈托固定。

(2)避免随意搬动头部。

3.稳定生命体征：

(1)补液治疗（如失血性休克）。

(2)预防癫痫（地西泮静脉注射）。

（二）院内处理

1.重症患者监护：

(1)ICU监测（血压、血糖、颅内压）。

(2)亚低温治疗（≤34℃持续3-5天）。

2.药物管理：

(1)营养支持（鼻饲或肠外营养）。

(2)预防应激性溃疡（质子泵抑制剂）。

3.手术指征：

(1)急性硬膜外血肿（量＞30ml且GCS＜8）。

(2)硬膜下血肿伴脑疝形成。

四、注意事项

1.时间敏感性：

(1)重症患者需在伤后6小时内评估手术指征。

(2)CT阴性但症状持续者需动态复查。

2.多学科协作：

(1)神经外科、急诊科、康复科联合诊疗。

(2)建立院前-院内信息传递机制。

3.家属沟通：

(1)及时告知病情进展及治疗方案。

(2)提供心理支持及康复指导。

本指南为标准化流程，具体操作需结合患者个体情况调整。

一、脑外伤早期诊断概述

脑外伤（TraumaticBrainInjury,TBI）是指头部受到外力撞击或损伤后，引起的脑组织器质性损伤或功能障碍。早期诊断对于改善患者预后、降低并发症风险、指导后续治疗和康复至关重要。脑外伤的严重程度差异很大，从轻微的脑震荡到危及生命的颅内血肿都有可能。准确的早期诊断能够帮助医疗团队快速识别高风险患者，并采取及时有效的干预措施。本指南旨在提供一个系统化、标准化的脑外伤早期诊断流程，涵盖从接诊到初步评估、检查及处理的关键环节，以期为临床实践提供参考。

二、诊断流程

（一）病史采集

1.事故机制：

(1)详细询问致伤事件的具体情况，包括：

-致伤原因：是摔倒、高处坠落、交通事故、打击伤还是其他原因？记录事件的能量水平（如从高处坠落的高度、撞击速度等）。

(2)外力作用方式：是直接撞击头部还是间接损伤（如挥鞭伤）？记录着力部位和部位。

(3)保护措施：是否佩戴安全头盔或其他防护装备？

2.伤后表现：

(1)意识状态变化：

-意识丧失时间：记录患者从受伤到完全清醒的时间，或到恢复定向力的时间。

-意识水平变化：描述患者伤后的意识状态，如是否出现躁动、嗜睡、昏迷，或意识水平进行性下降。

-定向力：评估患者对时间、地点、人物的定向能力。

(2)神经系统症状：

-恶心与呕吐：记录呕吐次数、呕吐物性状及发生时间。

-头痛：描述头痛的性质（搏动性、胀痛等）、部位、程度及发生时间。

-癫痫发作：记录是否出现抽搐、口吐白沫、尿失禁等。

-瞳孔变化：是否有主诉或观察到瞳孔大小不等、对光反应迟钝或消失。

-其他症状：如耳鼻出血、听力下降、复视、嗅觉改变、行为异常等。

3.合并伤及基础疾病情况：

(1)合并伤排查：系统询问或检查是否存在其他部位损伤，如躯干、四肢的疼痛、肿胀、畸形，或腹部压痛、反跳痛等腹部损伤迹象。

(2)基础疾病：询问患者是否有高血压、糖尿病、心脏病、癫痫、凝血功能障碍等慢性病史，以及是否在服用抗凝药物。

(3)既往脑外伤史：了解患者是否有过脑外伤史，及其对后续恢复的影响。

（二）体格检查

1.神经系统检查：

(1)意识水平评估（GlasgowComaScale,GCS）：

-格拉斯哥睁眼反应（E）：评估患者睁眼反应（自发睁眼、呼唤睁眼、疼痛睁眼、无睁眼）。

-格拉斯哥言语反应（V）：评估患者言语能力（定向正常、回答错误、胡言乱语、无法言语、无反应）。

-格拉斯哥运动反应（M）：评估患者最佳肢体运动反应（遵指令动作、疼痛时动、肢体痉挛、肢体回缩、无动作）。

-总分计算：E+V+M，总分范围为3-15分，分数越低提示意识障碍越严重。

(2)瞳孔检查：

-大小与形状：使用手电筒检查双侧瞳孔大小（正常约3mm）、形状是否对称，以及直径变化（是否散大或缩小）。

-对光反射：分别照射双眼瞳孔，观察其是否迅速缩小，移开光源后是否迅速恢复。

-调节反射：交替将手指置于患者两侧瞳孔前后方，观察瞳孔是否缩小。

(3)运动功能评估：

-肌力检查：采用0-5分法评估四肢近端及远端肌力，记录每侧肢体。

-病理反射：检查是否出现Babinski征等病理反射。

-四肢协调性：评估肢体精细动作和协调能力。

(4)感觉功能检查：

-痛觉：轻叩或按压患者皮肤，评估其对疼痛刺激的反应（区分对侧肢体）。

-触觉：使用棉签轻触皮肤，评估触觉敏感度。

(5)脑膜刺激征：

-凯尔尼格征（Kernig'ssign）：被动抬高患者伸直的下肢时，若出现膝关节疼痛而屈曲以缓解，为阳性。

-布鲁津斯基征（Brudzinski'ssign）：被动屈曲患者颈部时，若出现同侧髋关节和膝关节屈曲，为阳性。

2.一般检查：

(1)生命体征监测：

-血压：每15-30分钟监测一次，注意有无高血压或低血压。

-心率：监测心率是否过快或过缓。

-呼吸：观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难或异常呼吸音。

-体温：监测体温，注意有无高热或低热。

(2)脱水或休克迹象筛查：

-皮肤黏膜：检查有无干燥、苍白、花纹。

-尿量：记录每小时尿量，评估肾功能及血容量状况。

-中心静脉压（如条件允许）：评估容量状态。

(3)颅骨及面部外观检查：

-肿胀与瘀斑：记录头皮肿胀范围、程度及瘀斑位置。

-畸形：检查颅骨有无明显畸形、凹陷性骨折。

-耳鼻出血：评估出血量及性质。

（三）辅助检查

1.初步影像学检查：

(1)颅脑CT扫描（ComputedTomography）：

-检查目的：快速评估有无颅内血肿（硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、小脑幕下）、颅骨骨折、脑挫裂伤、水肿等。

-扫描范围：通常从颅顶至颅底连续扫描。

-重点观察：基底节、小脑、脑干等关键部位。

-注意事项：对于意识清醒、伤后时间短（<4小时）、无神经系统阳性体征的患者，若高度怀疑TBI，需结合临床综合判断是否需要立即CT检查。

(2)颅脑MRI扫描（MagneticResonanceImaging）：

-检查目的：提供更精细的脑组织图像，尤其适用于评估脑挫裂伤、白质剪切伤、弥漫性轴索损伤（DAI）、后颅窝损伤等CT不易显示的病变。

-扫描序列：通常包括T1加权、T2加权、FLAIR序列及弥散张量成像（DTI）。

-适用情况：CT阴性但症状持续或加重、怀疑弥漫性损伤、需要评估预后时。

-时间考量：MRI检查时间较长，对于危重患者需权衡利弊。

2.实验室检查：

(1)血常规：

-红细胞计数、血红蛋白：评估有无失血。

-白细胞计数：判断有无感染。

-血小板计数：评估凝血功能。

(2)电解质及肝肾功能：

-电解质：评估有无电解质紊乱（对维持神经功能重要）。

-肝肾功能：为后续药物治疗提供参考，评估器官功能基础。

(3)凝血功能：

-PT、APTT：评估凝血功能是否正常，尤其对于有手术指征者。

3.其他检查：

(1)脑电图（Electroencephalography,EEG）：

-检查目的：检测脑部自发性电活动，用于诊断癫痫（特别是隐匿性癫痫）。

-适用情况：怀疑癫痫发作或癫痫持续状态时。

(2)脑脊液（CerebrospinalFluid,CSF）检查：

-检查目的：评估有无蛛网膜下腔出血、感染（脑膜炎、脑室炎）、颅内压增高等。

-穿刺指征：严格掌握适应症，如CT提示蛛网膜下腔出血、怀疑颅内感染、进行性意识障碍且CT无明确病因等。

-注意事项：需在病情稳定、有监护条件且排除显著颅内压增高的前提下进行，以防诱发脑疝。

（四）诊断标准

1.确诊依据：

(1)病史：明确的头部外伤史。

(2)神经系统阳性体征：包括意识障碍、局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语等）、脑膜刺激征等。

(3)影像学证实：CT或MRI显示脑损伤证据（如血肿、挫伤、水肿等）。

(4)排除其他疾病：需排除脑肿瘤、血管畸形、感染等其他可能导致相似症状的颅内疾病。

2.分级标准（基于GCS评分和伤后时间）：

(1)轻度脑外伤（MTBI）：

-GCS评分13-15分。

-伤后无意识丧失，或意识丧失时间≤30分钟。

-通常无明确的神经系统阳性体征，或仅有轻微的、一过性的神经功能缺损（如头痛、恶心）。

-影像学检查常无显著异常，或仅有轻微的脑震荡表现。

(2)中度脑外伤（MTBI）：

-GCS评分9-12分。

-伤后有意识丧失，时间在30分钟至24小时之间。

-可伴有明确的神经系统阳性体征（如轻度偏瘫、失语等）。

-影像学检查可见明确的脑挫伤、少量血肿等。

(3)重度脑外伤（S-TBI）：

-GCS评分3-8分。

-伤后有长时间意识丧失（>24小时），或持续昏迷。

-伴有明显的神经系统阳性体征（如重度偏瘫、昏迷、脑膜刺激征等）。

-影像学检查可见显著脑挫伤、大范围血肿、脑疝等严重病变。

三、初步处理原则

（一）现场急救

1.保持呼吸道通畅：

(1)评估气道：检查患者口腔、咽喉部有无异物、血块、呕吐物阻塞。

(2)清除障碍物：使用吸痰器或徒手清除气道异物。

(3)头部位置：将患者头部置于中位或轻度仰伸位，以保持气道通畅。

(4)气管插管指征：对于意识丧失、呼吸抑制、舌后坠明显、或怀疑颈椎损伤的患者，应尽早行气管插管，并连接呼吸机辅助通气。

2.颈椎保护：

(1)怀疑颈椎损伤：所有有头部外伤史，特别是摔倒、撞击伤的患者，应立即怀疑颈椎损伤。

(2)固定方法：使用颈托（硬式或软式）对颈椎进行制动，直至颈椎损伤排除或专科会诊。

(3)搬运原则：采用平托法或滚动法搬运患者，避免扭转、屈伸颈部。

3.稳定生命体征：

(1)补充液体：对于有活动性出血、呕吐或体液丢失的患者，根据失血量、心率、血压情况快速补液（晶体液或胶体液）。

(2)控制癫痫：对于有癫痫发作或高度怀疑癫痫发作风险的患者（如GCS评分低、脑挫伤明显），立即静脉注射地西泮（首选，成人10-20mg，缓慢推注，必要时重复）。

(3)预防并发症：

-应激性溃疡：对于意识障碍时间较长、使用激素或吗啡类镇痛药的患者，预防性使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。

-深静脉血栓：对于卧床时间较长的患者，鼓励肢体活动，必要时使用弹力袜或低分子肝素预防。

（二）院内处理

1.重症患者监护（ICU）：

(1)适应症：GCS评分≤8分、伴有颅内血肿、脑疝风险、严重多发伤、或持续昏迷进展的患者。

(2)监测项目：

-神经系统监测：GCS评分每6小时评估一次，瞳孔变化每30分钟监测一次。

-生命体征：血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度持续监测。

-颅内压监测（ICP）：对于严重颅压增高、脑疝风险高的患者，行脑室外引流或植入颅内压监测装置。

-血糖监测：每4-6小时监测一次，维持血糖在正常范围（如4-10mmol/L）。

(3)治疗措施：

-亚低温治疗：对于重度TBI患者，在伤后早期（如6-12小时内）行目标温度34-36℃，持续3-5天，可能改善预后。

-脱水治疗：使用高渗性脱水药物（如甘露醇）或呋塞米静脉注射，降低颅内压。

-脑保护治疗：如控制性通气（降低PaCO2至35-40mmHg）、美金刚（NMDA受体拮抗剂）等。

2.药物管理：

(1)疼痛控制：根据疼痛程度选用非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿片类镇痛药，注意监测呼吸抑制风险。

(2)镇静与肌松：对于需要机械通气的患者，根据情况使用镇静剂（如咪达唑仑）和肌松剂。

(3)营养支持：早期肠内营养（鼻饲）优于肠外营养，如不能耐受则考虑肠外营养。

3.手术指征：

(1)急性硬膜外血肿：

-量较大（通常>30ml），或虽不大但引起明显脑移位、GCS评分低（≤8分）。

-伴有进行性意识恶化或局灶性神经功能缺损。

(2)急性硬膜下血肿：

-量较大，