护理科研方法学护理查房记录

护理科研方法学护理查房记录一、疾病介绍糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，主要是由于糖尿病导致的肾脏结构和功能损害。其发病机制复杂，与高血糖引起的代谢紊乱、氧化应激、炎症反应以及遗传因素等密切相关。随着病情进展，患者可出现蛋白尿、水肿、高血压等症状，严重时会发展为终末期肾衰竭，对患者的生活质量和生命健康造成极大威胁。早期诊断和干预对于延缓疾病进展、改善患者预后至关重要。二、病史简介患者张某，男性，58岁，因“发现血糖升高15年，双下肢水肿1月余”入院。15年前，患者体检时发现空腹血糖为8.6mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，被诊断为2型糖尿病。起初通过饮食控制和口服二甲双胍（0.5g，每日3次）治疗，血糖控制尚可，空腹血糖维持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖在8.5-10.0mmol/L。5年前，患者血糖出现波动，加用胰岛素治疗（甘舒霖30R，早18U、晚16U皮下注射），但血糖控制仍不理想，空腹血糖常为7.8-9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.0-13.5mmol/L。1月前，患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈对称性，从脚踝逐渐蔓延至小腿，按压有凹陷，休息后稍有缓解，但活动后加重。同时伴有乏力、食欲减退等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压达165/105mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。三、护理评估（一）一般状况患者神志清楚，精神状态欠佳，体型偏胖，身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）为26.4kg/m²。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/92mmHg。（二）症状与体征双下肢中度水肿，脚踝部皮肤紧张发亮，小腿按压凹陷恢复时间约5秒。无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。（三）实验室检查血糖：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/（min・1.73m²）。尿常规：尿蛋白（++），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）350mg/g。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。（四）心理社会评估患者因病情迁延且出现并发症，担心疾病预后，存在焦虑情绪。家庭经济状况一般，子女均在外地工作，主要由配偶照顾，对疾病的相关知识了解较少，依从性有待提高。四、护理问题血糖控制不佳：与胰岛素治疗方案不合理、饮食控制不佳、缺乏运动等有关。体液过多（双下肢水肿）：与糖尿病肾病导致的蛋白尿、肾功能损害有关。焦虑：与担心疾病预后、对治疗缺乏信心有关。知识缺乏：缺乏糖尿病肾病的防治知识、饮食及用药相关知识。潜在并发症：高血压急症、肾功能进一步恶化、感染等。五、护理措施（一）血糖控制护理遵医嘱调整胰岛素治疗方案，改为甘舒霖50R，早20U、晚18U皮下注射，密切监测血糖变化，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果及时与医生沟通，调整胰岛素剂量。指导患者合理饮食，控制总热量摄入，遵循低糖、低脂、高纤维的饮食原则，计算每日所需热量，合理分配三餐，避免进食含糖量高的食物。鼓励患者适当运动，根据其身体状况制定个性化的运动计划，如每天散步30分钟，每周运动5次，运动强度以不感到疲劳为宜，避免剧烈运动。（二）水肿护理指导患者卧床休息时抬高双下肢，促进血液回流，减轻水肿。限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用腌制品、咸菜等高钠食物。观察水肿的消长情况，每日测量体重、腹围，记录24小时出入量，尤其是尿量的变化。遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mg，每日1次），观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱等。（三）心理护理与患者进行沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，帮助其缓解焦虑情绪。向患者介绍糖尿病肾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强其对治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，营造良好的氛围。（四）健康教育向患者及家属讲解糖尿病肾病的病因、临床表现、并发症及防治措施，提高其对疾病的认识。指导患者正确使用胰岛素，包括注射部位、剂量、时间及注意事项，避免低血糖的发生。讲解饮食治疗的重要性，指导患者如何计算食物热量、选择合适的食物。告知患者定期复查的重要性，如定期检测血糖、肾功能、尿常规等，以便及时发现病情变化。（五）并发症预防护理密切监测血压变化，遵医嘱调整降压药物，将血压控制在130/80mmHg以下，预防高血压急症的发生。注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，预防感染。指导患者避免使用肾毒性药物，用药前咨询医生。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因长期糖尿病控制不佳引发糖尿病肾病，目前存在血糖控制不佳、双下肢水肿、焦虑、知识缺乏及潜在并发症等问题。通过实施上述护理措施，患者的血糖逐渐趋于稳定，双下肢水肿有所减轻，焦虑情绪得到缓解，对疾病的相关知识有了一定的了解，依从性有所提高。但仍需继续加强护理，密切观察病情变化，预防并发症的发生。（二）医嘱继续当前胰岛素治疗方案（甘舒霖50R，早20U、晚18U皮下注射），监测血糖，根据血糖结果调整剂量。口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，定期监测血压