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文档简介
急性创伤性休克护理查房记录一、疾病介绍急性创伤性休克是机体遭受严重创伤后,由于大量失血、失液、疼痛以及组织损伤等因素,导致有效循环血量急剧减少,组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的一种急性循环衰竭综合征。其发病急、进展快,若不及时抢救和护理,可迅速危及患者生命。创伤性休克的病理生理过程主要包括微循环障碍、代谢紊乱和炎症反应失控等。微循环障碍会经历缺血缺氧期、淤血缺氧期和弥散性血管内凝血期三个阶段,随着病情进展,各器官功能会受到不同程度的影响,如心、脑、肾等重要脏器功能衰竭。二、病史简介患者张某,男性,45岁,于2025年7月15日14时因“车祸致全身多处疼痛、出血2小时”入院。患者2小时前骑摩托车与货车相撞,当即意识模糊,全身多处出血,被路人紧急送往我院。入院时查体:体温36.0℃,脉搏128次/分,呼吸26次/分,血压80/50mmHg。神志模糊,呼之能应,回答问题不切题。头面部可见多处皮肤擦伤,左额部有一长约5cm裂伤,出血活跃。左侧胸部压痛明显,可闻及骨擦音,左侧呼吸音减弱。腹部膨隆,压痛、反跳痛阳性,移动性浊音阳性。左下肢畸形,有反常活动,左小腿可见一长约8cm创口,肌肉外露,出血较多。辅助检查:血常规示血红蛋白85g/L,红细胞计数2.8×10¹²/L,白细胞计数12.5×10⁹/L,血小板计数150×10⁹/L。凝血功能检查:凝血酶原时间16.5秒,活化部分凝血活酶时间45秒。血生化检查:血肌酐135μmol/L,尿素氮8.5mmol/L,血钾3.3mmol/L,血钠130mmol/L。胸部X线片示左侧第5-7肋骨骨折,左侧血气胸。腹部B超示腹腔内有积液,深度约5cm。左下肢X线片示左胫骨中段粉碎性骨折。入院诊断:急性创伤性休克;左侧第5-7肋骨骨折;左侧血气胸;腹腔脏器损伤(待查);左胫骨中段粉碎性骨折;头面部皮肤裂伤。三、护理评估(一)意识状态患者入院时神志模糊,经过积极抗休克治疗后,目前神志嗜睡,呼之能睁眼,但反应迟钝,GCS评分8分(睁眼2分,语言3分,运动3分)。(二)生命体征体温36.2℃,脉搏110次/分,呼吸24次/分,血压95/60mmHg,血氧饱和度92%(鼻导管吸氧3L/min)。(三)皮肤黏膜头面部擦伤处已消毒包扎,左额部裂伤已清创缝合,敷料干燥,无渗血。左小腿创口已清创包扎,敷料有少量血性渗出。全身皮肤黏膜苍白、湿冷,弹性差,甲床发绀,毛细血管充盈时间约3秒。(四)呼吸功能左侧胸部仍有压痛,左侧呼吸音较前略有增强,但仍弱于右侧。患者自主呼吸尚平稳,偶有咳嗽,咳出少量淡红色泡沫痰。(五)循环功能心率110次/分,律齐,心音尚有力。外周静脉充盈差,输液部位有轻微肿胀。中心静脉压监测为5cmH₂O。(六)腹部情况腹部仍膨隆,压痛、反跳痛较入院时略有减轻,移动性浊音仍阳性。胃肠减压引出少量暗红色液体,约50ml。(七)肾功能尿量约25ml/h,尿色深黄。(八)疼痛评估患者诉全身多处疼痛,采用数字评分法(NRS)评估疼痛程度为7分。(九)心理状态患者处于嗜睡状态,暂无法准确评估其心理状态,但家属表现出明显的焦虑和担忧。四、护理问题体液不足:与创伤后大量失血、失液有关。气体交换受损:与左侧血气胸、肋骨骨折有关。疼痛:与创伤导致的组织损伤、骨折有关。组织灌注不足:与有效循环血量减少有关。有感染的风险:与皮肤黏膜破损、开放性创口有关。焦虑(家属):与患者病情危急、预后未知有关。潜在并发症:多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血、伤口裂开等。五、护理措施(一)补充血容量,纠正体液不足迅速建立两条以上静脉通路,采用大孔径静脉导管,其中一条为中心静脉通路,便于监测中心静脉压和快速输液。遵医嘱快速输入平衡盐溶液、右旋糖酐等晶体和胶体溶液,必要时输入全血或红细胞悬液,根据中心静脉压和血压调整输液速度和量,维持中心静脉压在8-12cmH₂O,血压在90/60mmHg以上。严密监测尿量,准确记录24小时出入量,维持尿量在30ml/h以上。若尿量减少,及时报告医生,调整输液方案。(二)改善气体交换给予鼻导管吸氧,根据血氧饱和度调整氧流量,维持血氧饱和度在95%以上。若血氧饱和度持续偏低,遵医嘱改为面罩吸氧或无创呼吸机辅助呼吸。协助患者取半坐卧位,以利于呼吸和引流。定时协助患者翻身、拍背,鼓励其有效咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。密切观察呼吸频率、节律、深度及呼吸音变化,定期复查胸部X线片,了解血气胸吸收情况。若患者出现呼吸困难加重、发绀等情况,及时报告医生,必要时配合进行胸腔闭式引流术。(三)缓解疼痛评估患者疼痛程度,遵医嘱给予镇痛药物,如吗啡、哌替啶等,用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应,如呼吸抑制、恶心呕吐等。妥善固定骨折部位,避免骨折断端移动加重疼痛。左下肢采用石膏托固定,观察固定部位的血液循环和皮肤情况。为患者创造安静、舒适的环境,减少外界刺激,通过播放轻柔音乐等方式转移患者注意力,减轻疼痛感受。(四)改善组织灌注严密监测生命体征,每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压,观察意识状态、皮肤黏膜颜色、温度、毛细血管充盈时间等,及时发现组织灌注不足的征象。注意保暖,避免患者受凉,但禁用热水袋或电热毯直接加温,以防烫伤和加重组织缺氧。遵医嘱应用血管活性药物,如多巴胺、去甲肾上腺素等,维持血压稳定,改善组织灌注。使用血管活性药物时,严格控制输液速度,观察药物疗效和不良反应,防止药液外渗导致组织坏死。(五)预防感染严格执行无菌操作技术,对创口进行定期换药,保持敷料清洁干燥。换药时观察创口有无红肿、渗液、异味等感染征象,如有异常及时报告医生处理。遵医嘱合理使用抗生素,观察药物疗效和不良反应,按时按量给药。加强口腔护理、皮肤护理,协助患者翻身,预防压疮和口腔感染。保持病室环境清洁,定期通风消毒,减少探视人员。(六)心理护理(针对家属)主动与家属沟通,向其介绍患者的病情、治疗方案和护理措施,让家属了解患者的病情进展和预后情况,减轻其焦虑情绪。耐心倾听家属的诉说,给予其情感支持和安慰,鼓励家属表达内心的感受和担忧。为家属提供必要的生活帮助和信息支持,如告知家属探视时间、注意事项等,让家属能够更好地配合治疗和护理工作。(七)预防并发症密切监测各器官功能指标,如血肌酐、尿素氮、肝功能、凝血功能等,及时发现多器官功能衰竭的早期征象,报告医生及时处理。观察有无出血倾向,如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、胃肠减压引出咖啡色液体等,监测凝血功能,预防弥散性血管内凝血的发生。观察创口愈合情况,避免患者剧烈活动,防止伤口裂开。指导患者进行适当的功能锻炼,促进肢体功能恢复,防止肌肉萎缩和关节僵硬。六、总结与医嘱(一)总结患者张某因车祸导致急性创伤性休克,伴有多处骨折、血气胸、腹腔脏器损伤等严重创伤。入院后经过积极的抗休克治疗、手术治疗和精心的护理,目前患者生命体征较前平稳,血压维持在95/60mmHg左右,尿量25ml/h,神志嗜睡,疼痛程度有所减轻,但仍存在组织灌注不足、气体交换受损等问题,需继续加强护理和治疗。(二)医嘱继续给予补液、输血治疗,维持有效循环血量,根据中心静脉压和血压调整输液速度和量。持续低流量吸氧,维持血氧饱和度在95%以上,必要时调整吸氧方式。遵医嘱继续使用抗生素预防感染,使用镇痛药物缓解疼痛。密切监测生命体
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