继发性腹膜炎护理查房记录

继发性腹膜炎护理查房记录一、疾病介绍继发性腹膜炎是由腹腔内器官炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染等引起的腹膜急性炎症。其病理基础是腹膜受到细菌感染或化学物质刺激，导致腹膜充血、水肿，大量渗出液产生，进而引发全身炎症反应。若治疗不及时，可出现感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症，危及患者生命。二、病史简介患者张某，男性，45岁，因“腹痛3天，加重伴发热1天”入院。患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，可忍受，未予重视。1天前腹痛明显加重，转为全腹持续性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物。同时出现发热，体温最高达39.2℃，遂来我院就诊。既往史：患者有胃溃疡病史5年，平时偶有上腹部不适，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以右下腹为著，肠鸣音减弱，1次/分。辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.2%；C反应蛋白120mg/L；腹部CT示腹腔内游离气体，阑尾肿胀，周围脂肪间隙模糊，考虑阑尾炎穿孔引发继发性腹膜炎。三、护理评估（一）生理评估疼痛：患者主诉全腹剧烈疼痛，疼痛评分8分（数字评分法），疼痛呈持续性，改变体位时疼痛无明显缓解。体温：入院时体温38.8℃，给予物理降温后，目前体温38.2℃。胃肠道功能：患者有恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，入院后暂禁食水，胃肠减压引流出少量黄绿色液体，量约50ml。循环功能：脉搏110次/分，血压120/80mmHg，皮肤温暖，无发绀，末梢循环尚可。呼吸功能：呼吸22次/分，呼吸略促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。实验室检查：复查血常规，白细胞计数14.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.5%；C反应蛋白105mg/L，较入院时略有下降。（二）心理社会评估患者因突发剧烈腹痛及病情较重，出现焦虑、紧张情绪，担心疾病预后。家属对疾病相关知识了解较少，表现出担忧和无助。患者家庭经济状况一般，能承担目前治疗费用。四、护理问题急性疼痛：与腹膜炎症刺激有关。体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。体液不足的风险：与呕吐、胃肠减压、腹膜渗出液过多有关。焦虑：与疾病疼痛、担心预后有关。潜在并发症：感染性休克、多器官功能衰竭、肠粘连等。知识缺乏：患者及家属对继发性腹膜炎的治疗、护理及康复知识了解不足。五、护理措施（一）疼痛护理协助患者采取舒适体位，如半卧位，可减轻腹壁张力，缓解疼痛。密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药后观察止痛效果及不良反应。保持病室安静、整洁，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。（二）体温护理每4小时测量体温一次，密切监测体温变化。体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，并记录降温效果。鼓励患者多饮水，以补充水分，促进散热。遵医嘱应用抗生素，如头孢曲松钠2g静脉滴注，每日一次，观察药物疗效及不良反应。（三）体液管理准确记录出入量，包括呕吐量、胃肠减压引流量、尿量等。遵医嘱静脉补液，补充晶体液和胶体液，维持水、电解质及酸碱平衡。观察患者的皮肤弹性、黏膜湿度、尿量等，评估体液不足的改善情况。（四）心理护理主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉说，了解他们的心理需求。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻他们的焦虑和担忧。鼓励家属给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。（五）并发症的预防与护理密切监测生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，若出现血压下降、脉搏细速、呼吸急促等感染性休克的表现，及时报告医生并配合抢救。观察患者的意识状态、尿量等，评估各器官功能情况，预防多器官功能衰竭。待患者病情稳定后，鼓励其早期下床活动，以促进肠蠕动，预防肠粘连。（六）健康教育向患者及家属讲解继发性腹膜炎的病因、诱因、治疗及护理要点。指导患者术后饮食，先从流质饮食开始，逐渐过渡到半流质饮食、普食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。告知患者注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。指导患者遵医嘱按时服药，定期复查，如有腹痛、发热等不适症状，及时就诊。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因胃溃疡病史引发阑尾炎穿孔，导致继发性腹膜炎，入院时病情较重，存在剧烈腹痛、发热、恶心、呕吐等症状。经过积极的治疗和护理，目前患者体温有所下降，疼痛评分降至4分，病情趋于稳定。在护理过程中，重点关注了患者的疼痛管理、体温控制、体液平衡、心理状态及并发症的预防，同时对患者及家属进行了健康教育。（二）医嘱继续禁食水，持续胃肠减压，待肛门排气后可逐渐恢复饮食。遵医嘱继续静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。继续应用抗生素抗感染治疗，根据病情变化及细菌培养结果调整抗生素种类和剂量。密切观察患者生命体征、腹痛、腹部体征及实验室检查结果的变化，及