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文档简介
气胸胸腔镜术后护理查房记录一、疾病介绍气胸是指气体进入胸膜腔,造成积气状态。通常由肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔引起。根据病因可分为自发性气胸、创伤性气胸和医源性气胸。自发性气胸多见于青壮年,常因剧烈运动、咳嗽、提重物等诱因引发,主要表现为突发胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽等症状。胸腔镜手术是治疗气胸的常用有效方法,具有创伤小、恢复快等优点,术后护理对患者的康复至关重要。二、病史简介患者张某,男性,28岁,因“突发左侧胸痛伴呼吸困难2小时”入院。患者2小时前在打篮球时突然出现左侧胸痛,呈针刺样,随呼吸、咳嗽加重,同时伴有呼吸困难,无发热、咯血等症状。既往体健,无肺部疾病史,无手术、外伤史,无药物过敏史。入院查体:体温36.5℃,脉搏92次/分,呼吸24次/分,血压120/80mmHg。神志清楚,急性病容,左侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,语颤减弱,叩诊呈鼓音,听诊左侧呼吸音消失。辅助检查:胸部X线片示左侧气胸,肺压缩约60%。血常规、凝血功能等检查均未见明显异常。患者入院后,完善相关检查,排除手术禁忌证,于入院当天在全身麻醉下行胸腔镜左侧肺大疱切除术+胸膜固定术,手术过程顺利,术后安返病房,给予心电监护、吸氧、胸腔闭式引流等治疗。三、护理评估生命体征:术后第1天,体温37.2℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压118/78mmHg,血氧饱和度98%(鼻导管吸氧,流量2L/min)。神志与精神状态:患者神志清楚,精神状态尚可,略有疲惫感,能正确回答问题,配合护理操作。伤口情况:左侧胸壁可见3个手术切口,分别长约1cm、0.5cm、0.5cm,切口敷料清洁干燥,无渗血、渗液,周围皮肤无红肿、压痛。胸腔闭式引流情况:左侧胸腔闭式引流管在位通畅,引流瓶内可见少量淡黄色液体,无气泡逸出,引流管固定妥善,穿刺点周围无皮下气肿。截至目前,24小时引流量约50ml。疼痛情况:患者诉左侧胸壁伤口处有轻微疼痛,疼痛评分2分(数字评分法,0-10分),可耐受,不影响睡眠及呼吸。呼吸功能:呼吸平稳,胸廓起伏对称,听诊双肺呼吸音清晰,左侧较右侧稍弱。饮食与营养:术后6小时已进食少量流质饮食,无恶心、呕吐等不适,现为术后第1天,可进食半流质饮食,食欲尚可。活动与自理能力:患者卧床休息,可在床上进行轻微的肢体活动,如翻身、屈伸四肢等,自理能力部分受限,需要协助完成洗漱、进食等。心理状态:患者对疾病及术后恢复情况有一定了解,略感担忧,担心术后复发及恢复时间,通过沟通后情绪较稳定。四、护理问题气体交换受损:与肺组织受压、手术创伤有关。疼痛:与手术切口有关。潜在并发症:如胸腔内出血、感染、皮下气肿、肺不张等。自理能力缺陷:与术后卧床、伤口疼痛有关。焦虑:与担心疾病预后有关。知识缺乏:缺乏术后康复及自我护理相关知识。五、护理措施维持有效的气体交换持续给予鼻导管吸氧,流量2-3L/min,密切监测血氧饱和度变化,维持在95%以上。协助患者取半坐卧位,以利于呼吸和引流,定时协助患者翻身、拍背,鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰,促进肺复张。观察呼吸频率、节律、深度的变化,若出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降等情况,及时报告医生处理。疼痛护理评估患者疼痛程度,根据疼痛评分采取相应的护理措施。对于疼痛评分≤3分的患者,可通过分散注意力(如听音乐、聊天等)缓解疼痛;若疼痛评分≥4分,及时遵医嘱给予止痛药物,并观察药物疗效及不良反应。保持病室安静、舒适,减少不良刺激,协助患者采取舒适的体位,避免剧烈活动加重疼痛。预防并发症密切观察胸腔闭式引流情况,保持引流管通畅,妥善固定,避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质、量,若出现引流液颜色鲜红、量突然增多(每小时超过100ml),提示可能有胸腔内出血,及时报告医生。保持伤口敷料清洁干燥,定期更换敷料,严格执行无菌操作,观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象,遵医嘱合理使用抗生素预防感染。观察患者有无皮下气肿,若出现皮下气肿,注意其范围、程度的变化,轻者可自行吸收,严重者及时报告医生处理。鼓励患者早期进行适当的活动,如在床上坐起、活动四肢等,预防肺不张及深静脉血栓形成。协助患者提高自理能力协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活护理,满足患者的基本需求。指导患者在卧床期间进行适当的肢体活动,逐渐增加活动量,提高自理能力。心理护理与患者进行积极的沟通,倾听其内心的担忧和顾虑,给予心理支持和安慰,向患者介绍疾病的恢复过程及成功案例,增强其战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者,给予家庭支持,营造良好的氛围。健康指导向患者及家属讲解术后康复的相关知识,包括饮食、活动、伤口护理、胸腔闭式引流管的自我观察等。指导患者合理饮食,进食高蛋白、高维生素、易消化的食物,避免辛辣刺激性食物,保持大便通畅,防止用力排便导致气胸复发。告知患者术后避免剧烈运动、重体力劳动,避免用力咳嗽、打喷嚏等,防止气胸复发。指导患者定期复查,若出现胸痛、呼吸困难等不适症状,及时就医。六、总结与医嘱总结患者张某因左侧自发性气胸行胸腔镜左侧肺大疱切除术+胸膜固定术,术后第1天,生命体征平稳,胸腔闭式引流管通畅,引流量正常,伤口无渗血、渗液,疼痛较轻,呼吸功能良好,饮食、精神状态尚可。目前存在气体交换受损、疼痛、潜在并发症等护理问题,已采取相应的护理措施,患者及家属能配合护理工作。医嘱继续给予鼻导管吸氧,流量2L/min,监测血氧饱和度。明日复查胸部X线片,了解肺复张情况及胸腔内积气、积液情况,根据检查结果决定是否拔除胸腔闭式引流管。遵医嘱继续使用抗生素预防感染,观察药物疗效
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