轻症急性胰腺炎护理查房记录

轻症急性胰腺炎护理查房记录一、疾病介绍轻症急性胰腺炎是一种常见的急腹症，主要是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。其常见病因包括胆道疾病（如胆囊结石、胆管结石）、酗酒、暴饮暴食、高脂血症等。病理生理过程主要为胰酶激活后对胰腺及周围组织造成损伤，导致胰腺炎症反应。临床表现多以急性上腹痛为主要症状，疼痛可向腰背部放射，常伴有恶心、呕吐、发热等症状。实验室检查可见血淀粉酶、尿淀粉酶升高，影像学检查（如腹部B超、CT）可显示胰腺肿大、胰周渗出等改变。轻症急性胰腺炎经过及时有效的治疗和护理，通常预后良好，多数患者可在数天至一周左右康复，不会留下严重的后遗症。二、病史简介患者张某，男性，42岁，于2025年7月8日因“上腹部疼痛12小时”入院。患者12小时前在聚餐暴饮暴食后出现上腹部持续性疼痛，呈胀痛，疼痛程度较为剧烈，难以忍受，向腰背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，总量约500ml，呕吐后腹痛症状未缓解。无发热、寒战，无黄疸。既往史：患者有胆囊结石病史3年，未进行特殊治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，有吸烟史10年，每日吸烟10支，偶尔饮酒。入院时查体：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。辅助检查：血常规示白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；血淀粉酶为680U/L（正常参考值35-135U/L）；尿淀粉酶为1850U/L（正常参考值0-500U/L）；血清脂肪酶为720U/L（正常参考值0-60U/L）。腹部B超检查提示胰腺体积轻度增大，胰周可见少量渗出液，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，最大直径约0.8cm。腹部CT检查示胰腺实质密度均匀，胰周脂肪间隙模糊，可见少量渗出，未见胰腺坏死征象。三、护理评估（一）生理评估疼痛：患者主诉上腹部疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，疼痛评分为7分，疼痛持续存在，活动后疼痛加重，卧床休息时稍有缓解，目前未使用止痛药物。消化系统：患者仍有轻微恶心感，无呕吐，已禁食水。肠鸣音减弱，2次/分。营养状况：患者身高175cm，体重75kg，BMI为24.5kg/m²，营养状况尚可。但由于发病后禁食，目前存在营养摄入不足的情况。体液平衡：患者入院后已遵医嘱给予静脉补液治疗，目前生命体征平稳，皮肤弹性尚可，尿量约500ml/8h，无明显脱水征象。体温：入院后体温波动在37.5-38.0℃之间，未使用降温药物，通过物理降温（温水擦浴）体温可控制在38℃以下。（二）心理评估患者因突发剧烈腹痛，对疾病预后存在担忧，表现出焦虑情绪，担心治疗效果及住院时间，偶尔出现失眠情况。对疾病相关知识了解较少，渴望得到医护人员的解释和指导。（三）社会评估患者家庭关系和睦，妻子能够前来陪护，给予其情感支持。患者从事个体经营工作，担心住院会影响生意，经济压力中等。四、护理问题急性疼痛：与胰腺炎症刺激及胰周渗出有关，表现为上腹部持续性胀痛，NRS评分7分。营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收功能障碍有关。焦虑：与疾病突发、担心预后及影响工作有关。知识缺乏：缺乏轻症急性胰腺炎的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。潜在并发症：如胰腺脓肿、假性囊肿等，与病情进展有关。五、护理措施疼痛护理：协助患者取舒适体位，如弯腰屈膝位，以减轻疼痛。密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分并记录。遵医嘱给予生长抑素抑制胰液分泌，减轻胰腺炎症，从而缓解疼痛。保持病室安静、整洁，减少不良刺激，指导患者进行深呼吸、听音乐等放松疗法，分散注意力，减轻疼痛感受。若疼痛评分持续≥6分，及时报告医生，遵医嘱使用止痛药物（如哌替啶），并观察药物疗效及不良反应。营养支持护理：严格执行禁食水医嘱，向患者解释禁食的目的是减少胰液分泌，促进胰腺修复，待腹痛、恶心呕吐症状缓解，血淀粉酶降至正常后，逐渐恢复饮食。遵医嘱给予静脉补液，补充葡萄糖、氨基酸、维生素等营养物质，维持水、电解质及酸碱平衡，密切监测血清电解质变化。恢复饮食时，指导患者从少量流质饮食（如米汤、藕粉）开始，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、面条），再到低脂软食，避免进食高脂、高蛋白、辛辣刺激性食物及饮酒。心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍轻症急性胰腺炎的治疗方法、预后情况及成功案例，减轻其对疾病的担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助其树立战胜疾病的信心。为患者创造安静、舒适的休息环境，保证其充足的睡眠，必要时遵医嘱使用镇静催眠药物。健康教育：向患者及家属讲解轻症急性胰腺炎的常见病因，如胆道疾病、暴饮暴食、酗酒等，使其了解疾病的诱发因素。告知患者治疗期间的注意事项，如严格遵守禁食水医嘱、配合各项检查和治疗等。指导患者出院后的饮食管理，强调规律进食、少量多餐、低脂饮食的重要性，避免暴饮暴食和饮酒。讲解胆囊结石的相关知识，建议患者病情稳定后及时就医处理胆囊结石，预防胰腺炎复发。告知患者若出现上腹部疼痛、恶心呕吐等不适症状，应及时就医。并发症的预防及护理：密切观察患者的生命体征、腹痛情况、腹部体征及实验室检查结果，如发现体温持续升高、腹痛加剧、白细胞计数升高、血淀粉酶再次升高等情况，及时报告医生，警惕并发症的发生。保持患者呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。做好口腔护理，每日协助患者漱口2-3次，保持口腔清洁，预防口腔感染。协助患者定期翻身，按摩受压部位，预防压疮发生。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因暴饮暴食诱发轻症急性胰腺炎入院，入院时存在明显的上腹部疼痛、恶心呕吐等症状，血淀粉酶、尿淀粉酶及血清脂肪酶均升高，腹部B超及CT检查提示胰腺炎症改变。经过几天的治疗和护理，患者目前腹痛症状有所缓解，NRS评分降至3分，恶心感消失，体温恢复正常，血淀粉酶逐渐下降，生命体征平稳，焦虑情绪有所减轻，对疾病相关知识有了一定的了解。但仍需继续观察病情变化，做好饮食指导和健康教育，预防并发症的发生及疾病复发。（二）医嘱治疗方面：继续遵医嘱给予静脉补液、抑制胰液分泌（生长抑素）、抗感染等药物治疗，根据病情变化调整用药。护理方面：继续做好疼痛护理、营养支持护理、心理护理及并发症的预防护理，密切观察病情变化，及时记录。饮食方面：目前仍需禁食水，待腹痛完全缓解，血淀