免疫性胃肠疾病护理查房记录

免疫性胃肠疾病护理查房记录一、疾病介绍免疫性胃肠疾病是一组由机体免疫系统异常激活，攻击胃肠道组织而引发的慢性疾病。这类疾病的发病机制复杂，主要与遗传易感性、环境因素以及免疫调节紊乱密切相关。常见的免疫性胃肠疾病包括克罗恩病、溃疡性结肠炎等，其主要特征为胃肠道黏膜的慢性炎症、损伤和功能障碍，临床表现多样，常伴有腹痛、腹泻、黏液脓血便、体重下降等症状，且病情易反复发作，对患者的生活质量造成较大影响。二、病史简介患者张某，男性，38岁，因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性隐痛，排便后可稍缓解，同时伴有腹泻，每日排便3-5次，为糊状便，混有黏液及脓血，无里急后重感。曾在外院就诊，行肠镜检查提示溃疡性结肠炎（左半结肠型，中度活动期），予以美沙拉嗪肠溶片口服治疗后，症状有所缓解，但病情仍反复发作。1周前，患者上述症状加重，腹痛频率增加，程度较前明显，每日排便次数增至6-8次，为稀水样便，黏液脓血增多，伴有乏力、食欲减退，体重较前1个月下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎（复发，中度活动期）”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无手术、外伤史。三、护理评估（一）一般情况患者神志清楚，精神状态稍差，营养中等。体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m²。（二）症状评估腹痛：左下腹阵发性隐痛，疼痛评分（VAS）为4分，排便后疼痛可缓解至2分。腹泻：每日排便6-8次，为稀水样便，混有较多黏液及脓血，总量约800-1000ml。全身症状：存在乏力、食欲减退，近1周进食量较平时减少约1/3。（三）体格检查左下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。其他部位体格检查未见明显异常。（四）辅助检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白105g/L，血小板计数350×10⁹/L。粪便常规：红细胞（+++），白细胞（++），潜血试验（++++）。血沉：35mm/h，C反应蛋白：28mg/L。肠镜检查（入院前1周外院）：进镜至回肠末端，回肠末端黏膜未见异常。直肠、乙状结肠及降结肠黏膜弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，可见多发糜烂及浅溃疡，表面覆有脓性分泌物，病变呈连续性分布。四、护理问题疼痛：与肠道黏膜炎症、溃疡刺激有关。腹泻：与肠道炎症导致黏膜吸收功能障碍、肠蠕动加快有关。营养失调：低于机体需要量，与腹泻、食欲减退、肠道吸收不良有关。有皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。知识缺乏：缺乏关于疾病治疗、护理及预防复发的相关知识。五、护理措施（一）疼痛护理密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，记录疼痛评分，及时报告医生。指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片，观察药物疗效及不良反应。采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。（二）腹泻护理准确记录患者排便的次数、量、颜色、性状及伴随症状，观察有无脱水征象。指导患者进食清淡、易消化、少渣的流质或半流质饮食，避免食用辛辣、生冷、油腻及易产气的食物。遵医嘱给予止泻药物及肠道黏膜保护剂，如蒙脱石散，同时给予静脉补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，并用软毛巾轻轻擦干，必要时涂抹氧化锌软膏保护皮肤。（三）营养支持护理评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，保证足够的热量、蛋白质、维生素及矿物质摄入。鼓励患者少量多餐，逐渐增加饮食量，避免暴饮暴食。对于进食困难或营养状况较差的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。（四）皮肤护理每日观察患者肛周皮肤情况，有无红肿、破损、糜烂等。指导患者正确清洁肛周皮肤，避免使用刺激性肥皂或清洁剂。如肛周皮肤出现红肿，可给予红外线照射治疗，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻炎症反应。（五）心理护理主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，营造良好的家庭氛围。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理治疗。（六）健康指导向患者及家属讲解疾病的诱发因素，如感染、劳累、精神紧张、饮食不当等，指导患者避免这些因素。指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、用量及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。告知患者定期复查的重要性，如肠镜、血常规、血沉、C反应蛋白等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因溃疡性结肠炎复发入院，目前存在腹痛、腹泻、营养失调等问题。经过上述护理措施的实施，患者腹痛症状有所缓解，腹泻次数减少，营养状况逐渐改善，肛周皮肤保持完整，焦虑情绪得到一定程度的缓解，对疾病相关知识有了一定的了解。（二）医嘱饮食：继续进食清淡、易消化、少渣的流质或半流质饮食，逐渐过渡至软食，避免食用辛辣、生冷、油腻及易产气的食物。药物：遵医嘱继续服用美沙拉嗪肠溶片，每次1.0g，每日4次；蒙脱石散，每次3g，每日3次；必要时给予解痉止痛药物及静脉补液治疗。活动与休息：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行床