脑震荡后综合征护理查房记录

脑震荡后综合征护理查房记录一、疾病介绍脑震荡后综合征是指脑震荡患者在受伤后，经过一段时间（通常为数周或数月），仍然持续存在一系列自主神经功能紊乱或精神症状的综合征。其主要表现包括头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中、失眠、焦虑、易怒等，这些症状会不同程度地影响患者的日常生活和工作。该综合征的发生机制目前尚未完全明确，可能与脑损伤后的神经生理功能紊乱、心理因素以及社会因素等综合作用有关。多数患者经过合理的治疗和护理，症状可在数周至数月内逐渐缓解，但也有部分患者症状持续时间较长，需要长期的干预和康复。二、病史简介患者张某，男性，35岁，于2025年3月10日因车祸撞击头部受伤，当时出现短暂意识丧失，约5分钟后清醒，醒后对受伤经过不能回忆，伴有头痛、头晕症状。受伤后立即送往我院急诊科就诊，行头颅CT检查未见明显颅内出血及颅骨骨折。予以对症治疗后，患者头痛、头晕症状有所缓解，于3月15日出院。出院后，患者仍反复出现头痛，呈持续性胀痛，程度中等，VAS评分（视觉模拟评分法）为5-6分，在活动或情绪紧张时症状加重，休息后可稍缓解；同时伴有头晕，尤其在改变体位时明显，偶有恶心感，但未呕吐；记忆力较受伤前明显减退，经常忘记近期发生的事情，如忘记钥匙放置位置、忘记预约的时间等；夜间入睡困难，平均入睡时间需1-2小时，且易醒，每晚睡眠时间仅4-5小时；情绪也变得较为焦虑、易怒，对日常工作和生活产生了较大影响。为进一步诊治，患者于2025年4月20日再次入院。三、护理评估一般情况：患者神志清楚，精神状态欠佳，营养状况良好，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。症状评估：头痛：持续性胀痛，VAS评分5分，疼痛主要位于额部及双侧颞部。头晕：改变体位时明显，如从卧位变为坐位或站立位时，会出现短暂的头晕感，持续约10-20秒，无视物旋转。睡眠：入睡困难，入睡时间约1.5小时，夜间易醒2-3次，总睡眠时间约4.5小时，睡眠质量差。认知功能：记忆力减退，进行简易精神状态检查表（MMSE）评分，得分25分（满分30分），主要在记忆力、注意力项目上失分；注意力不集中，在进行阅读或计算时，容易分心。情绪状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分（标准分），提示有中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分55分（标准分），提示有轻度抑郁。身体功能评估：患者肢体活动自如，无肢体麻木、无力等症状；语言表达清晰，无言语障碍。心理社会评估：患者因症状持续存在，担心病情恢复，对工作和生活感到担忧，家庭支持系统良好，家属能够给予患者关心和照顾，但患者自身心理压力较大。辅助检查：复查头颅CT未见明显异常；脑电图检查显示轻度异常，表现为弥漫性慢波增多。四、护理问题急性疼痛：与脑震荡后神经功能紊乱有关，主要表现为头痛。有受伤的风险：与头晕、体位改变时平衡功能失调有关。睡眠形态紊乱：与脑震荡后大脑皮层功能紊乱、焦虑情绪有关，表现为入睡困难、易醒、睡眠时间短。记忆与注意力障碍：与脑震荡后脑功能受损有关。焦虑：与对病情恢复的担忧、症状持续存在影响生活有关。五、护理措施疼痛护理：密切观察患者头痛的部位、性质、程度、发作时间及诱发因素，每4小时评估一次VAS评分，并记录在护理记录单上。指导患者采取舒适的体位，避免长时间低头或仰头，减少头部活动。创造安静、舒适的病房环境，保持室内光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，减少噪音刺激。遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊），并观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，每天2次，每次15-20分钟，帮助缓解头痛。安全护理：告知患者在改变体位时，动作要缓慢，如从卧位变为坐位时，先在床上坐1-2分钟，再缓慢站立，避免突然起身导致头晕加重而摔倒。病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，在床边设置护栏，防止患者坠床。指导患者在活动时有人陪伴，尤其是在如厕、行走等情况下，必要时使用助行器。定期检查病房内的设施，如呼叫铃的位置是否方便患者使用，确保患者在需要时能及时得到帮助。睡眠护理：帮助患者建立规律的作息时间，每天固定上床和起床时间，即使在周末也不例外。指导患者在睡前避免进行剧烈运动、观看刺激性的电视节目或使用电子产品，可进行一些放松的活动，如听轻柔的音乐、阅读轻松的书籍等。保持病房安静、黑暗，必要时可使用眼罩、耳塞辅助睡眠。遵医嘱给予助眠药物（如艾司唑仑），并观察药物效果及患者的睡眠情况，记录睡眠时间和质量。对患者进行心理疏导，减轻其焦虑情绪，帮助其树立良好的睡眠信心。认知功能护理：协助患者制定记忆训练计划，如每天让患者回忆当天发生的事情、背诵简单的单词或数字等，逐渐提高其记忆力。指导患者在进行某项活动时，集中注意力，如阅读时逐字逐句阅读，避免分心，可先从短时间的阅读开始，逐渐延长时间。为患者提供记忆辅助工具，如备忘录、日历、手机提醒等，帮助其记住重要的事情和预约时间。鼓励患者多参与一些益智活动，如拼图、下棋等，锻炼其思维能力和注意力。心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予其情感支持和理解，建立良好的护患关系。向患者讲解脑震荡后综合征的相关知识，包括疾病的发生机制、治疗方法和预后等，让患者了解病情，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予其更多的关心和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。必要时请心理医生进行会诊，给予专业的心理治疗，如认知行为疗法等。六、总结与医嘱总结患者张某因车祸导致脑震荡后出现持续性头痛、头晕、记忆力减退、睡眠障碍及焦虑等症状，经入院后的各项检查和评估，确诊为脑震荡后综合征。通过实施疼痛护理、安全护理、睡眠护理、认知功能护理及心理护理等一系列护理措施，患者目前头痛症状有所缓解，VAS评分降至3分；头晕症状在改变体位时减轻；睡眠质量有所改善，入睡时间缩短至约1小时，每晚睡眠时间延长至6小时左右；记忆力和注意力较入院时略有提高；焦虑情绪也得到一定程度的缓解，SAS评分降至55分。但患者仍需继续治疗和护理，以促进病情进一步恢复。医嘱药物治疗：继续遵医嘱服用布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）缓解头痛；艾司唑仑片（1mg，每晚睡前服用）改善睡眠；必要时可服用抗焦虑药物（如舍曲林），具体用药剂量和时间遵医嘱。检查复查：出院后1个月复查头颅CT和脑电图，评估脑功能恢复情况。生活指导：注意休息，避免过度劳累和剧烈运动，可适当进行轻度的体育锻炼，如散步、太极拳等，每次锻炼时间不宜过长，以不引起不适为宜。保持良好的心态，避免情绪激动和精神紧张，学会自我调节情绪。合理安排饮食，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺