开腹阑尾切除术护理查房记录

开腹阑尾切除术护理查房记录一、疾病介绍急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，主要由阑尾管腔阻塞、细菌入侵等因素引起。阑尾管腔阻塞后，管腔内压力升高，细菌繁殖并分泌毒素，导致阑尾黏膜受损、感染，进而引发阑尾炎症。开腹阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的常用手术方式，通过手术切除病变的阑尾，以达到治愈疾病的目的。该手术需在腹部做一切口，进入腹腔找到阑尾并将其切除，术后需做好护理以促进患者康复，预防并发症的发生。二、病史简介患者张某，男性，35岁，因“转移性右下腹痛2天”入院。患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，未呕吐，自行口服“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，疼痛程度较前加重，无畏寒、发热，无腹泻、便秘。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。右下腹部麦氏点压痛、反跳痛明显，腹肌紧张。实验室检查：血常规示白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白25mg/L。腹部B超示阑尾肿大，直径约1.2cm，管壁增厚，周围可见少量液性暗区。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院当天在硬膜外麻醉下行开腹阑尾切除术，手术过程顺利，切除阑尾送病理检查，病理回报为急性化脓性阑尾炎。术后患者安返病房，给予补液、抗感染、止痛等对症治疗。三、护理评估（一）一般情况术后第1天，患者张某神志清楚，精神状态稍差，主诉伤口疼痛，疼痛评分4分（数字评分法）。体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg。（二）伤口情况腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。（三）胃肠道功能术后尚未排气、排便，患者有轻微腹胀感，无恶心、呕吐。（四）管道情况留置导尿管通畅，尿液颜色淡黄，尿量约800ml/24h。未留置腹腔引流管。（五）活动与自理能力患者因伤口疼痛，床上活动较少，自理能力部分受限，如进食、洗漱等需协助。（六）心理状态患者对术后恢复情况存在一定担忧，担心伤口愈合不良及出现并发症，情绪略显焦虑。四、护理问题疼痛：与手术切口有关。腹胀：与术后胃肠道功能尚未恢复、肠蠕动减弱有关。焦虑：与担心术后恢复及并发症有关。潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等。自理能力缺陷：与伤口疼痛、术后活动受限有关。五、护理措施（一）疼痛护理评估患者疼痛程度，密切观察疼痛的性质、部位、持续时间。协助患者取舒适体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、听音乐等放松疗法，转移注意力，减轻疼痛感受。遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药后观察药物疗效及不良反应。（二）腹胀护理禁食、禁饮，待患者排气后逐渐恢复饮食，开始给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、普食。鼓励患者在床上适当活动，如翻身、四肢伸缩等，促进肠蠕动恢复。遵医嘱给予腹部热敷或肛管排气，必要时给予胃肠减压。观察患者腹胀情况，记录排气、排便时间。（三）心理护理主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者讲解术后恢复的过程、注意事项及成功案例，减轻其焦虑情绪，增强康复信心。鼓励家属陪伴患者，给予亲情支持。（四）并发症的预防与护理切口感染：保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗液。遵医嘱合理使用抗生素，监测体温及血常规变化。腹腔脓肿：观察患者体温变化，若出现持续高热、腹痛加重等症状，及时报告医生。鼓励患者早期下床活动，促进腹腔内渗出液吸收。肠粘连：指导患者早期适当活动，避免长时间卧床。饮食上避免暴饮暴食，保持大便通畅。（五）自理能力缺陷护理协助患者完成进食、洗漱、翻身等日常生活活动，满足其基本需求。指导患者在疼痛缓解后逐渐增加活动量，如在床上坐起、床边站立、缓慢行走等，逐步提高自理能力。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因急性化脓性阑尾炎行开腹阑尾切除术，术后第1天，生命体征平稳，伤口敷料干燥，未排气、排便，存在疼痛、腹胀、焦虑等情况，目前给予相应护理措施后，患者疼痛有所缓解，情绪稍稳定。在后续护理中，需继续密切观察患者病情变化，加强护理，促进患者顺利康复。（二）医嘱饮食：继续禁食、禁饮，待排气后遵医嘱逐渐恢复饮食。活动：鼓励患者适当床上活动，待病