脑电治疗合同

脑电治疗合同一、合同双方基本信息甲方（医疗机构）名称：医院（以下简称“甲方”）法定代表人：地址：____________________联系方式：____________________诊疗科目：神经外科、康复医学科、医学影像科等（需包含脑电治疗相关资质）乙方（患者或其家属）姓名：____________________身份证号：____________________住址：____________________联系方式：____________________与患者关系：□本人□监护人□其他（请注明）_________二、服务内容与治疗方案2.1服务项目甲方为乙方提供非侵入式脑电治疗服务，具体包括：脑电信号采集与分析（每次治疗前30分钟）；经颅磁刺激（TMS）或经颅直流电刺激（tDCS）治疗（每次30-60分钟）；治疗后神经功能评估（每次治疗后20分钟）；阶段性疗效总结报告（每10次治疗后出具）。2.2治疗方案治疗周期：自______年______月______日至______年______月______日，共计______次，每周______次；设备型号：采用______品牌脑电刺激仪（型号：），符合国家医疗器械注册标准（注册号：）；治疗参数：刺激频率______Hz，强度______mA，具体参数根据患者实时脑电数据动态调整；附加服务：提供治疗期间的营养指导与心理干预（每月2次，由甲方康复科医师负责）。2.3医保政策说明根据浙江省医保局相关规定，本合同涉及的“非侵入式脑机接口适配费”纳入医保乙类项目管理，个人先行自付比例为10%，其余费用按医保政策报销。乙方需提供有效医保凭证，并配合甲方办理医保结算手续。三、服务费用及支付方式3.1费用明细（单位：人民币）项目名称单价（元/次）次数小计（元）备注脑电信号采集与分析300__________含电极片、导电膏等耗材经颅磁刺激治疗800__________含设备使用费、医师操作费神经功能评估200__________含量表测评、报告撰写阶段性疗效总结报告500__________每10次治疗后出具合计（不含医保报销）______3.2支付方式自费部分：乙方需在首次治疗前支付总费用的30%作为预付款（即______元），剩余费用按月结算；医保报销部分：甲方协助乙方向医保部门申报，报销金额直接划入甲方账户，乙方无需额外支付；支付账户：户名____________________，开户行____________________，账号____________________。3.3费用调整如遇医疗服务价格政策调整或耗材成本变动，甲方有权提前7个工作日书面通知乙方调整费用，调整幅度不超过原总价的5%。四、双方权利与义务4.1甲方权利与义务权利：要求乙方如实提供病史、过敏史及当前用药情况；对乙方不配合治疗导致的疗效不佳不承担责任；按合同约定收取费用。义务：确保治疗设备定期校验合格（提供最近一次校验报告复印件）；治疗前向乙方书面告知潜在风险（如头痛、局部皮肤刺激等）；保护乙方隐私，未经允许不得泄露其病历资料。4.2乙方权利与义务权利：要求甲方详细解释治疗方案及费用构成；对治疗过程中的疑问提出异议；查阅本人治疗记录（需提前3个工作日申请）。义务：治疗期间避免服用影响脑电信号的药物（如抗癫痫药需提前告知医师）；如出现头晕、恶心等不适症状立即告知甲方；按约定支付自费部分费用，逾期支付按日承担0.05%的滞纳金。五、服务质量与安全保障5.1质量标准甲方承诺治疗过程符合《脑电生理诊疗技术操作规范（2025版）》，治疗有效率（以神经功能评分改善≥20%为标准）不低于80%。若6次治疗后无明显疗效，甲方应免费为乙方调整方案或退还剩余费用的50%。5.2安全措施治疗前对乙方进行脑CT/MRI检查，排除颅内金属异物、脑出血等禁忌症；配备急救设备（如除颤仪、氧气罐）及应急预案，治疗期间安排具备急救资质的护士在场；如发生严重不良反应（如癫痫发作、晕厥），甲方承担全部医疗救治费用，并根据《医疗纠纷预防和处理条例》进行赔偿。六、违约责任6.1甲方违约情形：擅自减少治疗次数、使用未校验设备、泄露乙方隐私；责任：退还已收取的对应费用，并按该部分费用的2倍支付违约金；造成人身损害的，按《民法典》侵权责任编赔偿医疗费、误工费等损失。6.2乙方违约情形：无故缺席治疗（单次缺席需提前24小时通知，否则扣除该次费用的50%）、提供虚假病史导致治疗事故；责任：承担甲方因此产生的设备空置损失（按单次治疗费的30%计算），并赔偿甲方名誉损失（最高不超过5000元）。七、保密与争议解决7.1保密条款甲方对乙方的脑电数据、病历资料等信息保密期限为治疗结束后10年，未经乙方书面同意不得用于科研或教学（匿名化数据除外）。7.2争议解决双方因本合同发生争议，应优先协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定本合同未尽事宜，双方可签订补充协议（与本合同具有同等法律效力）；合同一式三份，甲方执两份（医疗档案、财务各一份），乙方执一份，自双方签字盖章之日起生效。甲方（盖章）：____________________法定代表人/授权代表（签字）：____________________日期：______年_