消化性溃疡出血护理查房记录

消化性溃疡出血护理查房记录一、疾病介绍消化性溃疡出血是消化性溃疡常见且严重的并发症之一，主要是由于胃、十二指肠的慢性溃疡侵蚀周围血管，导致血管破裂而引起的出血。其发病原因较为复杂，常见的有幽门螺杆菌感染，这种细菌会破坏胃黏膜的保护屏障，使胃黏膜容易受到胃酸和胃蛋白酶的侵蚀；长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等），这类药物会抑制前列腺素的合成，削弱胃黏膜的防御功能；此外，不良的饮食习惯（如暴饮暴食、长期饮酒、食用辛辣刺激性食物等）、精神压力过大、遗传因素等也可能诱发该病。消化性溃疡出血的临床表现多样，主要取决于出血量和出血速度。少量出血时，患者可能仅出现黑便，粪便呈柏油样，黏稠而发亮；当出血量较多、速度较快时，患者会出现呕血，呕吐物可为鲜红色或暗红色，有时还会伴有血块。同时，患者可能会出现头晕、乏力、心慌、出汗、面色苍白等贫血和血容量不足的表现，严重者可发生休克，出现血压下降、心率加快、意识模糊等症状，若不及时治疗，会危及生命。二、病史简介患者张某，男性，52岁，因“呕血伴黑便1天”于2025年7月10日入院。患者1天前无明显诱因出现呕血，为暗红色液体，混有少量食物残渣，共呕血3次，总量约800ml。同时伴有黑便，呈柏油样，共排便2次，总量约600g。发病以来，患者感头晕、乏力明显，活动后加重，伴有上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，无发热、寒战。既往史：患者有胃溃疡病史8年，平时偶有上腹部不适，未规律服药治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染，无出血点及瘀斑。睑结膜苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟6-8次。辅助检查：血常规示血红蛋白70g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，白细胞计数12.0×10⁹/L，血小板计数200×10⁹/L。粪常规+潜血试验：黑褐色，软便，潜血试验（++++）。胃镜检查：胃窦部可见一大小约1.5cm×2.0cm的溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性出血。三、护理评估（一）生理评估生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。经过治疗后，目前体温36.7℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。意识状态：患者神志清楚，但精神仍较萎靡，对答切题。皮肤黏膜：面色及睑结膜仍较苍白，皮肤弹性稍差，未见新发出血点及瘀斑。消化系统：上腹部仍有轻微隐痛，无呕血，今日解黑便1次，量约100g，肠鸣音每分钟4-5次。实验室检查：复查血常规示血红蛋白75g/L，红细胞计数3.0×10¹²/L，白细胞计数10.5×10⁹/L。（二）心理评估患者因突发呕血、黑便，担心病情严重，加之对治疗效果不确定，存在明显的焦虑和恐惧情绪，表现为情绪低落、失眠，频繁向医护人员询问病情及预后。（三）社会评估患者家庭经济状况一般，妻子陪伴在旁，对患者照顾较为周到，有一定的家庭支持。患者对疾病的相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。四、护理问题体液不足：与呕血、黑便导致大量失血有关。患者入院时血压偏低，血红蛋白及红细胞计数下降，皮肤弹性稍差，均提示存在体液不足。活动无耐力：与贫血、血容量不足有关。患者感头晕、乏力，活动后症状加重，无法进行日常活动。焦虑：与突发疾病、担心治疗效果及预后有关。患者情绪低落、失眠，频繁询问病情。疼痛（上腹部隐痛）：与胃黏膜溃疡有关。患者上腹部持续隐痛，影响休息和舒适度。知识缺乏：与对消化性溃疡出血的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。潜在并发症：再出血、休克、感染等。患者溃疡仍有出血风险，且目前身体状况较差，易发生各种并发症。五、护理措施（一）补充体液，纠正血容量不足迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速输入平衡液、右旋糖酐等，必要时输注浓缩红细胞和血浆，以补充血容量，维持有效循环。密切观察输液速度，避免过快导致肺水肿。严密监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，观察意识状态、皮肤黏膜色泽及温度变化，记录尿量，准确判断血容量补充情况。若血压持续下降、脉搏加快、尿量减少，提示出血未止或血容量仍不足，及时报告医生处理。（二）提高活动耐力，促进康复指导患者绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，防止呕血时发生窒息。病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立到室内缓慢行走，避免突然改变体位引起头晕。给予高蛋白、高维生素、易消化的温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，少量多餐，避免过饱。待病情好转后，逐渐过渡到半流质、软食，避免食用辛辣、刺激性、过冷、过热及坚硬的食物，以减少对胃黏膜的刺激。（三）缓解焦虑情绪主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，给予心理安慰和支持。向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的恐惧和担忧。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证充足的睡眠。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。（四）减轻疼痛观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予抑酸药（如奥美拉唑）、胃黏膜保护剂（如硫糖铝）等药物，以减轻胃黏膜刺激，缓解疼痛。指导患者放松腹部，避免紧张和焦虑，可采用局部热敷（温度适宜）的方法缓解疼痛，但需注意观察腹部情况，避免烫伤。（五）健康教育向患者及家属讲解消化性溃疡出血的病因、诱发因素、临床表现及预防复发的知识，如避免服用非甾体抗炎药，戒烟戒酒，规律饮食，保持心情舒畅等。指导患者正确服用药物，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可擅自停药或增减药量。告知患者出现呕血、黑便、头晕、乏力等症状时，应及时就医，以免延误病情。（六）预防并发症密切观察患者的病情变化，注意有无呕血、黑便次数及量的增加，有无头晕、心慌、出冷汗等再出血的迹象，一旦发现，立即报告医生，并做好抢救准备。加强基础护理，保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次，预防口腔感染。定时协助患者翻身，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。严格执行无菌操作，避免交叉感染。观察患者体温变化，若出现发热，及时查找原因，遵医嘱给予抗感染治疗。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因消化性溃疡出血入院，入院时病情较重，存在明显的体液不足、贫血及焦虑情绪。经过积极的止血、补液、抑酸等治疗和精心的护理后，目前患者生命体征趋于平稳，未再出现呕血，黑便次数及量减少，血红蛋白较入院时有所上升，焦虑情绪得到一定缓解，疼痛减轻。但患者仍需继续治疗和护理，以促进溃疡愈合，预防并发症及复发。（二）医嘱继续给予抑酸、保护胃黏膜等药物治疗，具体用药为奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次；硫糖铝混悬液10ml口服，每日3次。饮食仍以温